鞍結核腦膜瘤|神經外科寰椎188bet手机app - 188bet亚洲体育20%,188金宝搏足球官网注册账号

內鏡經鼻蝶鞍結核腦膜瘤顯微手術切除

結核和鞍膈腦膜瘤占顱內腦膜瘤的5 - 10%，它們與關鍵的鞍上結構密切相關:視神經和交叉、下丘腦-垂體軸和內頸動脈-大腦前動脈複合體。與從側突或蝶翼發生的鞍上病變不同，這些鞍上病變可通過擴大的鼻內入路切除。

在適當選擇的患者中與經顱入路相比，鼻內入路降低了視器官醫源性損傷的風險，並允許早期腫瘤斷流。關於經顱切除的方法，請參閱本章蝶鞍結節腦膜瘤在顱手術基礎體積。

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圖1:腦膜瘤根據其通常的位置進行分類。

診斷

鞍結核腦膜瘤患者由於與視交叉密切且早期累及，幾乎總是伴有視器官功能障礙的征象。雖然雙顳側偏視是典型的表現，但由於腫瘤生長不對稱，視覺缺損往往是不均勻的或單側的。

高達30%的患者伴有頭痛。然而，與該地區的其他腦膜瘤不同的是，早期視力受累意味著患者往往在腫塊效應的其他症狀出現之前就出現;惡心、精神狀態改變和癲癇不常見。因此，這些腫瘤在診斷時通常相對較小(<3 cm)。它們的小體積使其適合於鼻內切除。

評價

評估鞍上腦膜瘤有三種重要的診斷方法:放射學、眼科和內分泌學。磁共振成像(MRI)(通過視神經管的薄片)可以診斷鞍上、軸外、明顯增強的病變並有硬腦膜尾。T2序列評估遠端頸內動脈和近端大腦前動脈的包膜，這些動脈常向上或向外側移位。這些腫瘤不應該被誤認為是腫瘤垂體macroadenoma這需要不同的切除策略。

仔細評估侵犯一側或雙側視神經管、腫瘤側向生長的程度和視神經器移位的位置對手術計劃和術中積極的視神經管減壓的必要性至關重要。基底額葉T2/FLAIR信號增高可能提示浸潤性或更高級別腫瘤。多平麵薄切口的計算機斷層掃描(CT)可以評估周圍的骨解剖和空氣竇，以評估患者的鼻內手術走廊。

小的鼻竇和腫瘤的主要前伸可能需要不切實際的陡峭的工作角度來暴露腫瘤的前緣。CT掃描還可以確定腫瘤浸潤性骨質增生的程度。鈣化的腫瘤在技術上對鼻內減壓和解剖具有很大的挑戰性。

術前正式視野檢查和眼底擴張檢查記錄術前基線，並在監測未來複發時提供參考點，特別是視神經管內。更多位於後位的腫瘤容易引起下丘腦-垂體功能障礙，這應記錄在案，必要時，術前糾正。

其他類似的鞍上病變包括各種可能是外源性的病理(顱咽管瘤，生殖細胞瘤，轉移內源性(下丘腦或視神經膠質瘤，垂體macroadenoma)或骨性(巨細胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫)。血管檢查(CT或MR血管造影)可以排除非典型動脈瘤，並進一步確定周圍移位的正常血管。

手術適應症

小的，偶然的病變可以觀察到連續成像和眼科檢查。放射手術的作用是有限的，因為腫塊接近光學儀器。當眼科檢查結果證實視神經、交叉或束的腫塊效應時，建議手術，以防止進一步的視力惡化和潛在的恢複視覺功能。

即使存在長期(>12個月)症狀，大多數患者也會出現改善。單眼盲患者偶爾可恢複部分功能。

術前注意事項

隨著內窺鏡技術的廣泛采用，關於鼻內路徑優於經顱路徑的爭論也越來越多。

在90%以上的鞍結節腦膜瘤手術中，我放棄了經顱路徑，而選擇經鼻走廊。理想的方法是通過交叉下路徑接近交叉下病變。經顱路徑需要操縱光學儀器並將其縮回以環繞腫瘤。

最終，局部病理解剖和外科醫生的經驗決定哪些腫瘤適合采用鼻內入路。較小的病變(<3-4 cm)，但不向視神經外延伸是理想的候選者。

同樣地，盡管鼻內通道在某些冠狀麵可能較窄，但基於內窺鏡的魚眼視野和使用角度內窺鏡和角度器械，可以看到並切除這些界限外側的腫瘤。

盡管走廊的外側界限首先是由紙鞘板形成的，然後是海綿竇的頸動脈虹吸和鞍區周圍的頸動脈外側光隱窩，以及鞍上池的頸動脈分叉，但隻要進行充分的內部去腫術，稍微超出這些界限的腫瘤通常可以向中心旋轉。

我不認為血管包膜是內窺鏡手術的禁忌症，因為鼻內顯微外科技術允許無創傷性血管剝離。視神經管受損傷不是禁忌症，事實上，根據術前影像和術中檢查結果，需要打開和探查視神經管。

圖2:這些圖像顯示腫瘤可通過鼻內(上圖像)和經顱(下圖像)途徑。延伸到視神經外側的大腫瘤(下圖)更適合經顱入路。

經鼻內鏡顯微外科切除鞍旁腦膜瘤

顱底副鞍開顱術/截骨術的技術差別將在內鏡擴大經鼻入路一章。

圖3:鞍結節腦膜瘤沿後平麵、鞍結節、鞍膈和鞍前壁附著於硬腦膜上。注意前方腫瘤沿平麵肌向外延伸，侵及視神經管，並使視交叉上下移位(附圖)。所需的骨工作/顱骨切除術的數量用藍色表示。

需要考慮的主要解剖因素包括蝶竇和結核/鞍上缺口的大小，視交叉和垂體柄的相對位置，腫瘤的鞍旁延伸或神經血管結構的包膜，以及腫瘤鈣化的程度。

患者選擇是獲得良好療效的最重要因素之一，對選擇不佳的患者過度使用經鼻通道往往會導致令人失望的結果。

圖4:截骨術略微延伸至兩側頸動脈和視神經管。廣泛的骨暴露是必須的，以避免盲目解剖或拉扯腫瘤。骨切除的前範圍由導航確定，後範圍達到鞍底中段水平。為了簡化手術結束時的顱底重建，鞍部的整個底部不應被切除。腫瘤通常很容易從腦下垂體/鞍膈肌上剝離，避免了後側大量暴露的需要。

骨切除沿平麵延伸至腫瘤的前部及其硬腦膜尾部。這種截骨術在技術上是最具挑戰性的，因為工作角度陡峭而尖銳;鑽在這個節骨眼上使用30度角內窺鏡。用雙極電灼燒灼硬腦膜和海綿間竇。這個操作使腦膜瘤斷流。

硬腦膜以十字形切開，切除與腫瘤有關的部位。

硬膜內的過程

切除纖維狀、鈣化或附著鞍結核腦膜瘤是最苛刻的經鼻顯微外科手術之一，在切除這些腫瘤之前必須熟悉內鏡方法。

內窺鏡顯微外科技術的分級進展和陡峭的學習曲線包括首次精通垂體腺瘤和顱咽管瘤在鼻內切除腦膜瘤前嚐試手術。

圖5:硬腦膜寬開口時，腫瘤下緣和後緣清晰可見。暴露不足和骨移除會導致高風險的回縮和盲目性動作，伴隨風險。下極的活動使我能夠了解腫瘤的深度和進一步進行內部減壓的必要性，而不會無意中破壞後囊。對包膜過度牽拉可傳導至垂體柄或視神經，不安全。

圖6:暴露和腫瘤斷流後的第一步是內部減壓。根據腫瘤的粘稠度，可以使用多種器械進行摘除，包括抽吸器、垂體刺鉗和/或超聲抽吸器。

角度內窺鏡(30度)可以更好地顯示和切除前腫瘤體。鼻內入路的一個關鍵優點是，它允許外科醫生在早期解剖中暴露和縮小腫瘤，在操作神經和交叉之前及時實現視神經減壓。相反，經顱入路在操作壓縮的光學儀器後到達緊張的腫瘤。

圖7:一旦內部去腫，腫瘤前緣被識別。這一步確保有足夠數量的平麵已被清除。此外，為了了解腫瘤切除的安全限度，這是解剖腫瘤囊最安全的部分。然後，在沿著下緣和側緣進行更精細的剝離操作之前，術者可以沿著腫瘤前緣進行更積極的去腫術。

術前x線檢查可評估A2分支和穿孔相對於腫瘤的位置;這些重要的血管在這一點沿著囊的前上麵相遇。在瘤周蛛網膜麵內仔細的雙側尖銳解剖是必要的。不建議對腫瘤進行盲拉。

圖8:腫瘤下極常累及或基於膈膜硬腦膜本身。膈肌被迅速切除，避免損傷垂體柄(附圖)。下側腫瘤生長到鞍區，通常覆蓋在受壓的垂體上，垂體通常後移位。這邊緣被銳利地剖開，經常暴露出花梗間池。垂體上動脈會被腫瘤移位到後下方，不能損傷。

圖9:術後視力下降最常見的原因之一是視交叉穿支損傷，包括垂體上動脈的分支。小心保存通道內穿孔器將避免術後令人失望的視覺並發症。在這張術中照片中，腫瘤被吸入裝置抬高(圖像頂部)。應清楚區分通向腫瘤和通向視神經的穿孔血管。垂體柄包裹在蛛網膜層中，在交叉下可見。

圖10:在腫瘤前緣和下緣之後，進一步的中央腫瘤切除完成。如果進行了充分的中央減壓，殘餘的中央腫瘤可以輕輕地從視器上剝離，並將所有蛛網膜附件明顯分離。這種手法可使腫瘤在遠離視神經的內側塌陷，使腫塊的外側活動。

圖11:傾斜的器械和內窺鏡允許在直視下進一步移動側側腫瘤囊。中央可見基底動脈和腦後動脈。應將腫瘤輕輕移入中央切除腔內，而不是切除原位附著在視神經上。用30度鏡觀察殘餘腫瘤後方，檢查視神經、腦後動脈或第三顱神經的纖細脈管是否附著，避免對這些結構產生不必要的牽拉。

圖12:接下來，應該使用角度鏡檢查視神經管。如果術前影像學檢查發現視神經管受累，視神經管的內側壁已經被切除。如果發現術中意外侵入，可在此時用細咬牙鉗和/或高速鑽打開管底。

圖13:打開骨管後，用鐮刀切開視神經硬腦膜。硬腦膜開口在前方，以避免損傷眼內下動脈。如果不能清楚地看到血管的入口點，微多普勒探頭可以幫助定位血管。

圖14:角度鏡允許自由檢查打開的視神經管。在視神經硬腦膜被釋放之前，不應嚐試切除腫瘤;此操作可防止腦室內腫瘤轉移時壓迫硬腦膜邊緣的神經。然後蛛網膜麵展開，腫瘤在切除前從神經上滾下。

圖15:鞍結節腦膜瘤(第一排)經鼻內切除。骨去除的程度顯示;注意沿著平平麵的大量截骨，以確保腫瘤的前緣容易到達(第二排，左圖)。隻切除鞍底的前半部分。視神經管上的骨切除可以使神經早期釋放(第二排，右圖)。垂體柄在腫瘤縮小和動員時被發現(第三排，左側圖像-紫色箭頭)。切除腫瘤後，角度內窺鏡允許通過孔暴露和徹底檢查左右視神經。右眼動脈的起源也很明顯(第三排，右圖)。