後路岩石切除術是後路岩石入路的關鍵部分。顱底截骨術是由1)顳部開顱術、2)後側岩石切開術和3)枕下開顱術組合而成。

後路岩石切除術包括部分切除岩石金字塔，以允許進入岩石斜坡區、小腦前部和腦幹的腦神經(CNs) V-X水平。換句話說，這條路線便於進入上方硬腦窩和下方頸靜脈球所包圍的岩斜坡區域。

高於此水平的岩石斜坡病變更適合於前petrosectomy．頸靜脈結節水平以下的病變可以通過擴張鏡輕易到達retromastoid暴露．

本質上，後路岩石切除術以岩石脊為中心，類似於翼點入路，以蝶脊為基礎。

後路岩石切開術在顳骨切除量上有不同的變化。逐步移除顳骨擴大了腹側手術軌跡，但也增加了中樞神經損傷的風險，特別是中樞神經VII和VIII。

基於逐漸增加的骨移除，可以定義幾種可擴展的後路岩石切除術，以便沿著橋小腦角更廣泛、更直接地入路到前腦幹:後迷路、經顱、經迷宮、經耳蝸。經腔和經耳蝸入路損害聽力，並與麵神經損傷的風險相關(表1)。

轉載已獲得Horgan MA, Delashaw JB, Schwartz MS, Kellogg JX, Spektor S, McMenomey SO的許可。經顱入路到岩石斜坡區，保留聽力。技術說明和說明性案例。J Neurosurg．2001; 94:660 - 666

當與顳下入路結合時，後路岩石切開術擴大了暴露範圍，如表2所示。

經Horgan MA, Anderson GJ, Kellogg JX, Schwartz MS, Spektor S, McMenomey SO等人授權轉載。岩石斜坡區岩石方法的分類與定量。J Neurosurg．2000; 93:108 - 112。

大多數術中軸外病變移位腦幹，減壓後提供額外的工作空間;因此，經迷宮後和經迷宮入路通常足以進入穿過中線的前部病變。

在本章中，我試圖描述一個有限的後路岩石切開術，包括後迷路入路聯合顳下和枕下開顱。這種改良的後路岩石切開術是最保守的截骨術，聽力損失和麵神經損傷的風險最低。

這種方法的主要限製是在大多數患者中，它不能提供直接進入斜坡的區域，即所謂的中央斜坡窪地．斜坡中央凹陷是斜坡最靠近上方肉間麵與下方頸靜脈結節之間的中線的區域。對於具有更尖銳岩斜角的個體，通過迷宮後入路進入這一區域的機會減少。

根據我的經驗，在大多數情況下，囊內腫瘤減壓術提供了足夠的空間到達前腦幹，而不需要像其他後路岩石切除術所描述的那樣進行更廣泛的骨移除。對於有非常明顯的中央斜坡凹陷的患者，乙狀竇後或經髁入路實際上可以提供一個更理想的手術工作角度。

本卷的下一章更側重於延長後路岩石切除術通過額外的岩石鑽孔，使聽力器官骨骼化，從而為腦幹提供一個更靠前外側的軌跡。通過根治性金字塔岩切除術對顱底入路進行更大範圍的改變很少是必要的，並且可能導致可避免的發病率。

部分切除岩錐體有助於暴露岩斜區域的下三分之二及其相關的軸外病變，如腦膜瘤。

血管病變，如基底動脈中間三分之一的動脈瘤和腦橋腹外側海綿狀畸形，也可以訪問。然而，沿斜坡下三分之一和枕骨大孔的病變通過乙狀竇後和/或經髁間走廊更有效地暴露。

經下至上工作軌跡可進入幕上腹外側腦幹或中腦前部。Retrochiasmatic適應證之前都是通過這條路線到達的。然而，內窺鏡經鼻走廊已經避免了為此目的使用岩石切除術。

表皮樣腫瘤可以相對容易地通過擴展乙狀結腸後入路切除，即使它們穿過中線並沿腹側腦幹居中。這些腫瘤的柔軟一致性和相對缺乏對周圍神經血管結構的粘附使得更有限的方法能夠充分發揮作用。

我使用後路岩石切開術及其擴展型治療斜坡中部至下部三分之二的大腦膜瘤。幾乎所有其他病變都可以通過乙狀竇後延長開顱術或保守性經髁截骨術來處理。

腦幹實質水腫的存在是一個不祥的征兆——如果操作者試圖進行全切除，則意味著腦膜損傷的高風險。腫瘤延伸至中線或對側增加了手術的技術複雜性。基底動脈的包膜並不少見，與動脈周圍蛛網膜的缺失並不一定相關。

計算機斷層掃描可以確定腫瘤鈣化的程度。高度鈣化的腦膜瘤是一項艱巨的挑戰，其包圍周圍的重要血管應警告外科醫生不要根治性切除。這些腫瘤的手術應限於保守性去體積術和腦幹減壓術。

我不使用術前栓塞治療腦膜瘤，但我這樣做頸靜脈球瘤而且血管外皮細胞瘤在後窩裏。在手術早期，手術人員通常不能對深埋後窩腫瘤進行斷流手術。由於周圍的腦神經和有限的工作空間來調動腫瘤和暴露其基底而沒有最初的大量去核，它們可能無法觸及。這一特征可能促使術前栓塞腫瘤。

腦幹聽覺誘發反應(BAERs)和體感誘發電位(SSEPs)監測在岩石切除術過程中使用。部分患者可能需要麵神經肌電圖和下顱神經監測(包括帶肌電傳感器的氣管插管)。

CT或導管血管造影有助於定位移位的血管解剖結構和Labbé前移位靜脈的位置，這可能影響顳下運動軌跡。此外，橫貫幕幕的大靜脈的存在不鼓勵後路入路，在此期間幕幕將需要被切開。或者，建議采用聯合方法，以避免對腦幕切片的需要。

顳骨的詳細解剖與此相關。外科醫生需要在實驗室中獲得豐富的顳骨鑽孔經驗，以有效地實施經顳入路。建議我們的耳科醫生同事在手術過程中參與，特別是在岩石切開術階段。

經後路經岩入路的手術走廊狹窄，在到達橋小腦角池引流腦脊液(CSF)之前，需要在骨工作時硬膜外收縮顳葉和小腦。因此，術中應強烈考慮在皮膚切口前置入腰椎引流管。

我沒有經曆過任何與使用腰椎引流相關的並發症，如疝綜合征，不管腫瘤的大小和相關的腫塊效應。在鑽孔放置和骨瓣抬高過程中使用逐漸的腦脊液引流。顱內張力的降低有助於硬腦膜及其相關靜脈竇的活動，使其遠離顱骨內表麵，並在骨骼工作時保護它們。

在完成皮膚切口後，我引流20cc腦脊液，然後根據需要再引流40 cc(每10 cc一份)，以便在進行骨工作和沿中、後窩操作硬腦膜時實現足夠的硬腦膜鬆弛。這種操作避免了固定牽開器和利尿劑的需要，包括甘露醇。

患者仰臥在手術台上。胸腔稍抬高，促進靜脈引流。在患者對側肩下放置一個肩卷，旋轉患者頭部，直到矢狀縫線幾乎與地麵平行。

如果患者有柔軟的頸部，可應用高達70度的旋轉。如果患者頸部活動受限，可增加肩卷的大小以補償頸部旋轉受限。

我和我的耳科同事合作做了乳頭狀突切除術。

在這種形式的非擴展後迷路入路中，聽力保護是一個重要的目標，並且沒有嚐試對骨迷路進行積極的骨骼化。如果骨迷路發生意外破壞，但膜迷路完好無損，可使用一塊筋膜覆蓋缺損，以保留前庭功能。

然而，如果迷路的骨性和膜性成分都被橫切，就必須在缺損處插入一小片蠟。在這種情況下，術後可能會出現眩暈和/或聽力損失。對於一個擴展的後迷宮方法，包括迷宮的骨架化，參考章節延長後路岩石切除術．

硬腦膜切開涉及到幕的橫切麵。

在對手邊的病理進行手術治療後，開始閉合。硬腦膜初步接近，但水密封閉是不可行的，並采取額外的措施，以防止腦脊液滲漏。所有暴露的空氣細胞都被小心地上蠟，脂肪組織或闊筋膜條被放置在硬腦膜開口處以封閉硬腦膜缺損。

此外，暴露期間收獲的帶血管的骨膜瓣用於覆蓋硬腦膜缺損。骨瓣被替換並使用迷你鋼板固定，其餘的閉合以標準方式進行。

術後48小時持續腰椎引流8cc/小時的腦脊液。患者被盡快動員起來。

• 即使在繁忙的顱底手術實踐中，也很少需要後路岩石切除術。乳突後開顱術，通過乙狀竇和幕前路徑的去頂擴張，通常可以充分暴露一些岩斜坡腫瘤。盡管如此，岩石切除術為外科醫生提供了多個靈活的手術工作角度來處理纖維性和血管性腦膜瘤。該通道可在手術早期導致腫瘤斷流，同時最大限度地減少腦後縮。
• 腰椎腦脊液引流有助於顱內減壓，因此在開顱術和骨手術中加速了硬腦膜靜脈竇的剝離。
• 在乳突切除手術中，與耳科同事的合作是至關重要的，同時還要保護迷宮。
• 乙狀竇與橫竇不同，它嵌在顱骨中;為了保存它，需要耐心和細致的骨鑽。如有必要，應在乙狀竇上留下一層薄薄的骨殼，以最大限度地保護乙狀竇。
• 沿幕的切口應盡可能靠近岩脊完成，以避免形成一個相當大的幕瓣，從而幹擾手術走廊。

有關經岩窩-中窩聯合入路的其他說明，請點擊下圖參閱Jackler Atlas:

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v5.ch04.4