本文分析了21例經手術治療的小腦後下動脈(PICA)囊狀動脈瘤的臨床和解剖特點。17個病變起源於異食尼卡椎體交界處，4個病變起源於異食尼卡椎體遠端分支部位。12個病變發生於左側異食癖，9個病變發生於右側，且均較小(小於12.5 mm)。大多數動脈瘤發生在女性(21例中有16例)，表現為典型的蛛網膜下腔出血。在大多數情況下，特異性病灶缺損的缺乏妨礙了對動脈瘤位置的精確預血管造影判斷。臨床顯著的血管痙攣和動脈瘤多發與其他部位發生的頻率大致相同。

這些病變的血管造影和手術特征是由椎動脈和異食癖的路徑決定的;也就是說，它們發生在母血管的分支部位和彎曲處，並指向如果動脈瘤起源處的曲線不存在，血流會繼續的方向。PICA-椎體交界處的動脈瘤通常發生在枕骨大孔上方至少1cm處，發生在PICA起源遠端兩血管夾角處，最好在患者側臥位時通過中位切口接近。孤立的動脈瘤頸切除在這種情況下是必要的，因為夾閉可能危及腦幹重要的穿通動脈。更多的遠端(髓後)異食癖動脈瘤有時與其他血管異常相關(本係列中有兩例)，最好通過雙側枕下顱骨切除術進行處理。剪斷頸部是首選的治療方法，但如果有必要，誘捕通常是安全的。

椎基底動脈瘤約占所有顱內動脈瘤的15%，大多數起源於基底動脈尖。²¹五分之一的後窩病變起源於小腦後下動脈(PICA)，因此占所有顱內動脈瘤的3%。異食癖的解剖結構非常多變，¹⁶來自這條動脈的動脈瘤通常被緊密地限製在延髓，顱骨前外側基底和下顱神經之間。我們對21例經手術治療的異食癖動脈瘤的臨床和解剖相關經驗形成了本報告的基礎。

從1972年到1982年，佛羅裏達大學共對21例囊狀異頸動脈瘤和椎體異頸動脈瘤和遠端異頸動脈瘤進行了手術(表1)。這些患者的平均年齡為52歲，27歲到73歲不等，其中女性患者居多(16例)。所有21例患者最初在其他醫院進行評估，隨後轉到我們的機構。從發作到轉診的平均時間為8.2天，數小時到22天不等，不包括2例患者。其中一例是在其他地方最初手術不成功，並在ictus 62天後入院，另一例是在蛛網膜下腔出血(SAH) 1年後入院。這種轉診延遲使我們的研究偏向於在初次出血後恢複相對良好的患者，並阻止了關於與此類病變相關的自然史和術前死亡率的任何結論。

所有患者均表現為典型的SAH症狀:突然嚴重頭痛(通常是枕部)，隨後意識水平改變(19例)，包括嗜睡或昏迷。伴隨發作，4名患者癲癇發作，2名患者心肺驟停。12例患者在初步評估中未表現出局灶性異常。其餘患者表現出一些局域神經功能障礙，包括下肢感覺障礙2例，下肢麻痹1例，動眼器功能障礙3例(霍納氏綜合征1例，外展性麻痹1例，內翻性低分型1例)，雙側Babinski征1例，構音障礙3例。一名呼吸困難的患者也有偏癱，但在入院前就消失了。8例患者有高血壓病史。所有病例腰椎穿刺均見血性或黃色腦脊液。

8例患者在發作後24小時內進行了計算機斷層掃描(CT)，其中6例蛛網膜下腔或腦室有出血跡象(表1)。2例患者僅在顱底池發現出血。然而，其他四個病例顯示心室係統內有血，一個病例僅影響第四心室，一個病例局限於第三和第四心室(伴基底蛛網膜下腔塊)，還有兩個病例貫穿所有心室。有孤立第四腦室血腫的病人也有急性腦積水。在我們的係列中，有3例患者因症狀性持續性腦積水最終需要腦室-腹膜分流術。

所有患者進行至少三支血管腦血管造影(表1)。如果造影劑沒有充分回流填充對側椎動脈至PICA起端，則也注射第四支血管。PICA的正常解剖如圖1所示，我們的一係列動脈瘤沿其過程的分布如圖2所示。17例患者動脈瘤位於異食癖椎體交界處，動脈瘤在異食癖椎體起源處與兩根血管之間的夾角處生長。4個動脈瘤位於頸外夾層較遠的位置，1個來自外側髓段，1個來自後髓段(尾側環)，2個來自端速扁桃體段(顱環)。動脈瘤的大小在2到12毫米之間，平均大小為7毫米(其中兩個大小未知)。12個來自左側，9個來自右側異食癖循環。側側性和高血壓之間沒有顯著的統計學相關性(8例高血壓患者中有4例有左側動脈瘤)。

6例患者出現相關血管異常(表1)。1例患者患對側垂體上動脈動脈瘤;3例大腦中動脈(MCA)動脈瘤，2例對側動脈瘤，另1例異動動脈瘤同側動脈瘤。在這四個病例中，PICA動脈瘤均位於PICA-椎體交界處。其餘2例患者有同側動靜脈畸形(AVM)，主要由含有動脈瘤的PICA供血。在這些病例中，動脈瘤都位於PICA路徑的較遠端。其中一位患有動靜脈畸形的患者在基底動脈尖處也有一個16mm的動脈瘤。

血管造影發現血管痙攣7例。2例患者僅發生局部痙攣(在同側椎動脈)，且均輕度定向障礙。兩人有椎動脈局部痙攣和遠端痙攣，其中一人嚴重到足以推遲手術。3例患者僅發生遠端痙攣，其中2例術後發生。他們都留下了輕微的神經缺損，可能是繼發於缺血。

1例患者(病例13)在入院前2個月曾在另一家醫院嚐試動脈瘤包膜。重複血管造影顯示囊狀pica -椎動脈交界處動脈瘤的尺寸增加，並有可疑的椎動脈夾層。

在我們的兩個病例中強調了在血管造影術7、24時顯示所有四根血管的必要性。據報道，一名患者(病例3)在SAH後的血管造影顯示正常，但最初的研究沒有包括pica -椎體連接處的顯示，她的動脈瘤就是從這個連接處產生的。另一位患者(病例10)在雙側頸動脈造影後被診斷為MCA動脈瘤破裂，但隨後的四支血管造影和手術顯示，破裂的動脈瘤起源於她的左側異尼卡。

所有患者在到達我們的機構時開始服用Amicar(氨基乙酸，36 - 48 gm/day)，除1例患者在其發作1年後入院。其他標準程序包括在安靜的房間臥床休息，必要時控製血壓，偶爾使用苯巴比妥鎮靜。在最近的病例中，如果患者在出血後1周內接受卡那黴素和利血平治療，也會加入卡那黴素和利血平。

入院後無複發性出血，有2例在轉院前複發。其中一名患者入院前曾出血7年，在第二次出血後被發現患有異食癖動脈瘤。另一名患者在初次出血7天後發生第二次事件，據推測為複發性出血。然而，直到2天後才再次進行腰椎穿刺，隻發現腦脊液黃色。

從最近的SAH到手術的平均時間為11天，不包括一個90天(病例13)和另一個1年(病例21)。顱腦切除術20例，顳下顱腦切除術1例。8例手術是在患者坐著的情況下進行的，11例為側臥“公園長凳”位，1例為俯臥位，1例為直側臥位。脊髓引流、甘露醇和過度通氣用於降低每個病例的後縮壓。20例使用手術顯微鏡，1例使用手術放大鏡。所有動脈瘤都被夾在他們的頸部，除了一個可能有解剖成分的動脈瘤，椎動脈被夾在PICA的近端。

結果分為四類:1)良好，能夠完全恢複以前的活動;2)輕度神經功能缺損，輕微改變生活方式(如明顯的功能構音障礙，齶移位減少);3)不良的、致殘的神經功能缺陷;和4)死亡。13例患者預後良好，其中10例在隨訪檢查中神經功能正常，3例有不顯著的發聲障礙或構音障礙。4例療效尚可;其中三個病例的缺陷是由於腦神經麻痹引起的顯著的功能構音障礙。盡管血管痙攣和小異食癖梗死的影響無法消除，但這些缺陷被推測是由於手術操作時的神經損傷所致。另一個比較好的結果是在一個病人身上，當她的動脈瘤在試圖切除的過程中從頸部撕裂時，暫時切除了椎動脈和異食癖。術後，患者出現部分瓦倫堡綜合征(嘔吐反射減弱、聲音嘶啞、上肢運動障礙和交替性疼痛感減弱)，繼發於異食性腦缺血。 These deficits are continuing to improve at this time.

兩名患者結果不佳。其中1例患者可以走動，但表現為多發性異食癖梗死所致的腦神經功能障礙。她的齶功能障礙導致反複吸入性肺炎，需要氣管和胃造口術。另一名患者出現持續性輕度偏癱和多發腦神經功能障礙，同樣是由於異食癖腦區缺血性損傷所致。在這兩例病例中，這些缺陷都是在手術後不久出現的，其原因尚不清楚。

這一係列事件中有兩人死亡。其中1例(病例7)有基底動脈瘤和小腦動靜脈畸形以及異食性動脈瘤。首先，通過顳下開顱術接近基底動脈動脈瘤。然而，幾周後，她死於術後血腫，在PICA動脈瘤和AVM切除的枕下顱骨切除術後。另一位死亡的患者(病例8)同時患有異食癖動脈瘤和垂體上動脈動脈瘤。她順利切除了異食癖動脈瘤，但2年後死於幕上動脈瘤破裂繼發的SAH。她死前的血管造影顯示異食癖動脈瘤被完美地切除。

盡管Cruveilhier在1829年描述了起源於pica -椎體交界處的球形動脈瘤，⁴直到1947年裏佐利和海耶斯²³對已知起源於此血管的動脈瘤進行了第一次手術。在他們的病例中，術前沒有做血管造影術，病變的後窩位置是從腦室造影術中看到的第四腦室移位推斷出來的。動脈瘤被銀夾子夾住了。

理查森的研究²²蛛網膜下腔出血後動脈瘤的自然史顯示，起源於椎基底係統的動脈瘤死亡率最高。Uihlein和休斯²⁶報告14例後顱窩動脈瘤未經手術治療的病例;其中8名患者死於動脈瘤破裂。SAH患者在正常頸動脈血管造影後常規應用椎動脈造影可增強對這些動脈瘤的識別。1958年，DeSaussure等人，⁵報告2例經術前血管造影確診的異食癖動脈瘤被成功捕獲。進一步的改進，包括經股動脈置管、減影和放大，增強了術前血管造影對動脈瘤大小、位置和位置的評估。

1967年，蘭德和珍妮塔¹⁹認識到手術顯微鏡對椎基底動脈係統動脈瘤的好處，無論是動脈瘤頸部的精細剝離，還是在夾閉時防止小穿通動脈的無意阻塞。Drake享受了出色的結果⁷其他人也證實了這些好處。

這一係列的pica -椎體和遠端動脈瘤代表了4位神經外科醫生在10年期間治療這些病變的經驗。在這組21例患者中，大約有3:1的女性優勢。其他幾種異食癖動脈瘤表現出類似的女性傾向，^3、11、24而其中一個則顯示男女比例均等。⁶隻有哈蒙和肯佩的病例顯示男性占主導地位，這一傾向在沃爾特裏德綜合醫院(Walter Reed General Hospital)以軍人為主的人群中並不出人意料。

我們研究的平均年齡(52歲)與其他人發現的一致，^3、11、24與合作研究中發現的基本相同¹⁷所有動脈瘤性蛛網膜下腔出血Hammon和Kempe係列⁸不同之處在於PICA動脈瘤患者的平均年齡是33歲，這可能再次反映了他們的專科轉診基礎。

盡管萊恩¹⁵描述了椎體和異尼卡動脈瘤破裂的定位值綜合征，這在我們的係列中未得到證實。所有患者都有暈厥發作或癲癇，但沒有一例出現典型的“跌落發作”。2例患者有感覺障礙，3例有構音障礙，1例有第六神經麻痹。在我們的係列和其他係列中最常見的演示，^{7日,24日,25歲}頭痛，意識水平下降，腦膜無病灶缺損。

所有患者的動脈瘤大小均小於1.2 cm。這與德雷克的觀察是一致的⁷這些動脈瘤大多小於1.25厘米或大於2.5厘米。然而，我們並沒有看到Drake報告的巨大動脈瘤的大百分比⁷(50個動脈瘤中的6個)和肯普¹⁴48(15)。即使這些動脈瘤達到巨大的比例，其臨床特征也相當多變，據報道這些病變表現為後窩腫瘤，12例枕骨大孔綜合征，13例梗阻性腦積水，1例和橋小腦角綜合征。²

血管痙攣(結合血管造影和臨床)在本研究中發現了7例患者。33%的發病率與所有動脈瘤的發病率基本相同。¹⁸

21例患者中有5例(24%)發現多發動脈瘤，與文獻中發現的動脈瘤數量整體一致。²¹在兩例患者中也發現異食癖動脈瘤與主要由異食癖供血的動靜脈畸形的罕見關聯。正如Higashi等人報道的案例一樣，⁹在我們的病例中，動脈瘤位於PICA的遠端，而不是在PICA-椎體交界處。

異食癖動脈是所有小腦動脈中最易變的，它的路徑(Lister等人最近評論了)。¹⁶)是決定動脈瘤位置和動脈瘤指向方向的主要決定因素。這些病變遵循了Rhoton所說的動脈瘤的習性，它們發生在分支點和曲線處，並且指向了如果曲線不存在時血液流動的方向。

我們的21個動脈瘤中有17個位於PICA-椎體交界處(圖2)。來自其他幾個大型係列的PICA動脈瘤的數據彙編表明，大約三分之二的此類病變發生在PICA-椎體交界處，而三分之一發生在更遠的地方。

pica -椎動脈交界動脈瘤通常發生在椎動脈向內側轉向與對側椎動脈相連的彎曲處。因此，它們往往出現在異食癖起源的上方，位於椎動脈和異食癖之間的角度，通常指向上方，通常部分嵌入前外側髓質(圖3)。¹⁶這個點通常位於枕骨大孔上方10毫米處，位於延髓、顱底和下顱神經之間的前外側蛛網膜下腔。

動脈瘤發生的位置決定了動脈瘤切除的手術入路和替代方案。在異食尼卡椎體交界處的動脈瘤和異食尼卡椎體最初的兩個節段最好通過中位切口接近，以提供頸部的最佳可視性。這種動脈瘤不應采用夾閉術，因為血液流向重要的髓質穿通器可能會受到影響。

這一係列患者的早期手術是由幾位神經外科醫生完成的，患者通常是坐著的。在我們最近的手術中(也就是最近的11例)，患者被置於側臥“公園長凳”的位置。這種方法在pica -椎體交界處動脈瘤中表現出優勢，原因如下:1)由於頭部低於心髒，可以減少空氣栓塞和低血壓的發生率;2)減少小腦(如果有必要，也要減少髓質)的收縮，因為重力會導致它們脫落;3)頸靜脈結節和枕骨大孔的潛在阻塞作用可以通過這種較好的、更側向的暴露角度來最小化。

pica椎動脈瘤發病的一個主要原因是第九至第十二腦神經的細根被無意破壞。異食性耳蝸神經在這些小根中有不同的路徑，經常向上方循環，從而接觸到麵神經和/或前庭耳蝸神經的前表麵或下表麵。¹⁶當患者處於“公園長凳”位時，外科醫生的吻側位置可以更好地觀察該區域的近端動脈瘤，並最大限度地減少為更好地觀察和放置夾子所必需的收縮和剝離量。

椎體和異食癖動脈的極度彎曲有時也會影響手術入路的側度。德雷克⁷描述了一個起源於PICA遠端右側椎動脈的動脈瘤，由於椎動脈的彎曲導致其越過中線，通過左側枕下顱骨切除術將其切除。

我們四個動脈瘤出現異食癖的遠端部分,其中包括側髓段,一個來自tonsillomedullary段,和兩個從telovelotonsillar段(圖2)。與其他動脈瘤一樣,這些病變出現在分支網站在父容器的曲線,和點的方向,船會指出如果曲線沒有出現(圖4)。其中兩個例同側AVM的美聯儲主要由包含動脈瘤的異食癖,高發病率有力地支持了沿腦血管遠端產生的“血流相關”動脈瘤的起源。

來自PICA前兩個節段的動脈瘤最好通過側位顯露來接近，但來自腦幹後側遠端三個節段的動脈瘤最好通過雙側枕下顱骨切除術來處理。雖然穿過動脈瘤頸的夾閉是可取的，但對於發生於端速扁桃體段或遠端的病變，可以采用夾閉術，因為在此點以外沒有進一步的腦幹穿孔出現。

本文最初發表於這裏:Hudgins RJ, Day AL, Quisling RG, Rhoton AL Jr.， Sypert GW, Garcia-Bengochea F.小腦後下動脈動脈瘤:臨床和解剖學分析。J Neurosurg58:381 1983; 387年,doi.org/10.3171/jns.1983.58.3.0381，並通過與神經外科雜誌》及其母公司美國神經外科醫生協會(AANS)。AANS保留全部版權。本材料的出現並不意味著由任何其他方開放獲取或免費使用。

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