橫膈膜鞍區|神經外科寰圖集188bet手机app - 188bet亚洲体育20%,188金宝搏足球官网注册账号

摘要

摘要目的:評價鞍膈肌的解剖學特征及其在指導垂體腺瘤生長中的潛在作用。

方法:解剖20具屍體頭顱，測量鞍膈水平。

結果:鞍膈由兩層硬腦膜組成。橫膈膜開口的形態有顯著的變化。開口的平均前後距離為7.26 mm(範圍3.4-10.7 mm)，平均橫向到橫向距離為7.33 mm(範圍2.8-14.1 mm)。

結論:鞍膈開口直徑的變化可以解釋垂體瘤向海綿竇或鞍上區生長的原因。

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介紹

垂體位於頭部中心附近，由蝶鞍支撐，位於蝶骨體的腦表麵。鞍膈形成蝶鞍的頂部(27)。硬腦膜和骨的聯合壁保護垂體的前、下和後表麵，而側和上部分僅由硬腦膜保護。硬腦膜麵向腺體的外側部分是單一的，但覆蓋所有其他表麵的是雙層硬腦膜。橫膈膜是硬腦膜鞘，部分覆蓋腺的上表麵，有一個內側開口傳送垂體柄。有一些解剖學研究集中在海綿竇和鞍的硬腦膜壁(3,8,9,11,24 - 28,31,33 - 35)，但很少有關於鞍膈肌的報道(10,12,18)。此外，許多文章都是關於識別垂體腫瘤侵襲性的標記物(13,14,32)，還有許多文章是關於垂體腫瘤侵襲性的磁共振成像診斷(6,7,16,17,21)，但對於為什麼有些腫瘤向海綿竇的外側生長，而有些則向交叉池的上方生長，還沒有任何解釋。本研究的目的是分析鞍膈的解剖學方麵可能在指導鞍區腫瘤的生長中具有潛在的作用。

材料和方法

本研究分析了20例福爾馬林固定、矽注射的成年屍體頭部。大腦和顱骨覆蓋物被移除，露出顱底。膈肌的界限是:1)前麵，鞍結節處的硬腦膜插入處;2)在後鞍背處的硬腦膜插入;3)外側，海綿竇內側壁與上側壁的交點(圖1)。測量使用卡尺(精度0.02 mm;Draper，東京，日本)(圖2)。

圖1。上位視圖顯示顱底。A，展示了顱底的骨關係。膈肌位於結節和鞍背之間的中窩。B，顯示顱底的硬腦膜關係。鞍膈位於顱底中央;它向前延伸到覆蓋蝶骨平麵和前顱窩的硬腦膜，向後延伸到覆蓋鞍背和斜坡的硬腦膜，向外側延伸到海綿竇頂的淺層和側壁。一個,動脈;螞蟻。前; Car., carotid; Cav., cavernous; Clin., clinoid; CN, cranial nerve; Diaph., diaphragm; Post., posterior; Tuberc., tuberculum; yellow dotted line, limits of the diaphragma sellae. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

圖2。上視圖顯示鞍膈。用卡尺測量。A-B，橫膈膜開口前後距離;C-D，膈膜開口的側向距離;A-E，膈膜開口前的硬腦膜部分的距離(開口和鞍結節插入點之間);B-F，膈肌開口後的硬腦膜部分的距離(開口與鞍背插入點之間);C-G，膈膜硬腦膜部分在其開口右側的距離;D-H，橫膈膜硬腦膜部分在其開口左側的距離。黃色虛線，鞍膈的界限(見表1)。(圖片由AL Rhoton, Jr.提供)

結果

鞍膈由兩層組成。在前麵，這些層形成覆蓋蝶平麵和顱前窩的硬腦膜。在後麵，它們與覆蓋鞍背和斜坡的硬腦膜連續。淺層或腦膜層與海綿竇頂淺層和外側壁、硬腦膜上環和視神經鞘在外側連續。深層或骨膜層與海綿竇外側壁內層、下硬腦膜環和眶周(圖3,模擬)．鞍膈肌從前麵的鞍結節延伸到後麵的鞍背。橫向上，海綿竇的內壁和上壁相對應的區域。橫膈膜中央有一個開口，漏鬥通過它流過，連接腦垂體和第三腦室的底部。這個開口的形態因人而異(圖2；表1)．橫膈膜開口的前後距離平均為7.26±1.99 mm，範圍為3.4 ~ 10.7 mm。膈膜開口外側距離為7.33±2.79 mm，範圍為2.8 ~ 14.1 mm。膈膜硬腦膜部距膈膜開口前(開口與鞍結節插入點之間)的距離為1.89±1.49 mm，範圍為0 ~ 5.1 mm。膈膜的硬腦膜部分在其開口後(開口與鞍背插入點之間)的距離為1.35±1.03 mm，範圍為0 ~ 2.8 mm。膈膜硬膜部分在其開口右側的距離為4.55±2.08 mm，範圍1.3 ~ 8.8 mm。膈膜硬膜部分在其開口左側的距離為4.65±2.42 mm，範圍為0 ~ 8.2 mm。值得注意的是橫膈膜開口越大，與交叉池蛛網膜直接接觸的垂體組織越多。

圖3。橫膈膜的上側麵視圖。A和B，右頸動脈在遠端硬腦膜環處被切斷。鞍膈肌在前與鞍結節硬腦膜和顱前窩連續，在後與鞍背硬腦膜和斜坡連續，外側與海綿竇頂硬腦膜和側壁連續。同時，它在外側與上硬腦膜環和視神經鞘相連。C和D，右側頸動脈的床側段被切除。一個,動脈;的車。頸動脈;Diaph。, diaphragm; Ophth., ophthalmic; Tuberc., tuberculum. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

分類

根據結果，作者根據鞍膈開口的直徑提出了鞍膈的分類:

•A組:當開口直徑小於4毫米時(20%的頭部被研究)(圖3,模擬）;

•B組:當開口直徑在4 - 8mm之間時(40%的頭部被研究)(無花果。1 b而且2）;而且

•C組:當開口直徑大於8毫米時(40%的頭部被研究)(圖4)．

圖4。標本顯示隔膜大開口和空蝶鞍。垂體向下和側向移位(綠色箭頭)。後查看。B,優越的觀點。注意開口從鞍結節的水平開始，到鞍背的水平結束。一個,動脈;的車。頸動脈;中國。, clinoid; CN, cranial nerve; Pit., pituitary; Post., posterior; Tuberc., tuberculum. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

討論

腦垂體位於鞍區，被硬腦膜累及。它的前、下、後表麵被雙層硬腦膜和鞍骨包圍，這對鞍區腫瘤的擴張構成了強大的屏障。相比之下，腺的側壁和上壁隻被硬腦膜覆蓋，而且側壁和上壁都有特殊的特征，可以使它們成為垂體腫瘤生長的抵抗力較低的路徑。與鞍區所有其他硬腦膜不同的是，覆蓋外側壁的硬腦膜由一層硬腦膜構成，外側壁包括海綿竇的鞍區部分(圖5)(35)。

圖5。圖示海綿竇內側壁。首先，左側海綿竇內容物被切除以從側麵暴露其內側壁。解剖體位於垂體腺和內側壁之間。海綿竇的內側壁由鞍部和蝶部兩部分組成。鞍區也是腦垂體的側壁，隻有一層硬腦膜形成。B，內側壁的鞍部已經打開，露出垂體。一個,動脈;的車。頸動脈; Clin., clinoid; CN, cranial nerve; Diaph., diaphragm; Ophth., ophthalmic; Pit., pituitary; Post., posterior; Sphen., sphenoidal; Tuberc., tuberculum. (Images courtesy of AL Rhoton, Jr.)

為什麼有些垂體腺瘤呈現侵襲性過程，特別是為什麼有些垂體腺瘤可能向海綿竇生長，這一問題產生了許多不同的假設。然而，與生長和侵襲性有關的因素還沒有被很好地理解(2)。關於細胞增殖標記物在鑒別易侵襲性腺瘤亞群方麵的價值已經有很多文章，包括Ki-67、MIB-1、基質金屬蛋白酶-9和組織蛋白酶B，但結果相互矛盾(13,14,20,32,36 - 38)。有些人認為海綿竇浸潤在特定腺瘤組中更為頻繁，如生長激素分泌瘤，但結果尚無定論(13,19)。Yokoyama等人(36)認為內側壁缺陷是海綿竇擴張最可能的原因。然而，根據他們的工作，這些作者認為海綿竇內壁和垂體囊是相同的結構。根據我們小組之前的研究，垂體囊是一種定義明確的結構，涉及垂體腺，與內側壁不同(35)。其他作者同意這一觀點(5)。Oldfield(23)提出，內側壁由連接垂體腺和海綿竇的靜脈穿透，這表明這些靜脈是沿這些壁的易感點。一些報道支持內側壁完全不存在的觀點(9,15)。在一項對包括44個海綿竇在內的內側壁的專門解剖研究中，觀察到該側壁在100%的病例中存在並連續存在(圖5)(35)。

橫膈膜鞍區開口大小的變化以前已經被觀察到。Schaeffer(30)是第一個研究隔膜開口變化的作者之一。Busch(4)研究了788個鞍區的解剖學方麵，提出了鞍膈的綜合分類。在解剖研究中，Renn和Rhoton(25)和Bergland等人(3)分別報道了56%和39%的病例膈口直徑大於5mm。一項基於磁共振成像的研究顯示，42.3%的病例能夠詳細描述膈肌開口(22)。該研究顯示，20%的病例膈膜開度小於4mm, 40%的膈膜開度在4 - 8mm之間，40%的膈膜開度大於8mm。

隔膜開口在引導沿此區域的能量矢量方麵的作用已在前麵討論過(10,12,29)。有人提出了類似的理論基礎來解釋空鞍綜合征(1,4,10,27)。在這些病例中，膈肌的存在是防止腦脊液對鞍內容物的搏動作用的屏障。在圖4，可以觀察到一個標本的橫膈膜開口大，鞍區空，腺體向兩個海綿竇的外側延伸。

盡管有許多研究描述鞍區周圍的解剖學，但沒有一項研究涉及到硬腦膜層對垂體腺瘤生長方向的影響。本文從解剖學角度證明，在圍繞垂體腺的六個鞍壁中，唯一隨結構變化一致的是上壁，而這種變化直接取決於鞍膈肌的大小。因此，盡管鞍膈肌由兩層硬腦膜組成，理論上比腺體外側表麵的單層硬腦膜更有抵抗力，但它在中心處有漏鬥開口，有時——取決於它的尺寸——確實是無能的。因此，這個扇形的阻力取決於特定患者膈口的解剖變化。有小橫膈膜開口的個體，它阻斷了腫瘤的放大，其生長將沿著阻力最小的路徑，即鞍區邊界與海綿竇。而另一些，膈肌開口大而無能力，則會有更好的腫瘤定向生長(圖6)．

圖6。提出鞍膈肌在垂體腫瘤生長中的作用。A，磁共振成像掃描顯示垂體腺瘤向鞍上區生長(綠色箭頭)。鞍膈，很可能有一個大開口，顯示為黃色。B，磁共振成像掃描顯示垂體腺瘤向左側海綿竇生長(綠色箭頭)。鞍膈，很可能有一個小開口，顯示為黃色。(圖片由AL Rhoton, Jr.提供)

結論

橫膈膜開口的解剖學變異性，加上海綿竇內側壁的特殊硬腦膜組成，可以解釋垂體腫瘤的生長模式。

貢獻者:Alvaro Campero，醫學博士，Carolina Martins，醫學博士，Alexandre Yasuda，醫學博士，和Albert L. Rhoton, Jr醫學博士

內容來自Campero A, Martins C, Yasuda A, Rhoton AL, Jr.鞍膈肌的顯微外科解剖及其在指導垂體腺瘤生長模式中的作用。神經外科2008; 62:717 - 723。doi.org/10.1227/01.neu.0000317321.79106.37．經牛津大學出版社代表神經外科醫師協會批準。©神經外科醫生協會。

神經外科188bet手机app圖譜很榮幸能夠繼承Albert L. Rhoton, Jr . MD的遺產。

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