圖1:所示為整體式改良OZ的基本截骨位置。第一個截骨(左圖)穿過眶緣。第二次截骨(中圖)切斷顴骨前部突，最後一次截骨(右圖)通過擴大的鎖眼穿過眶頂。暴露眼眶和額部硬腦膜的鎖眼的“關鍵”位置對於計劃後續的截骨是很重要的。這些骨切割導致眶緣、顴骨和眶頂的關節分離。

圖2:大的蝶翼內側腦膜瘤(上圖)通過改良的OZ(中圖)切除。腫瘤明顯的上伸需要一個陡峭的下至上硬膜內手術軌跡，通過眼眶修剪截骨提供。同樣，第三腦室顱咽管瘤(底部圖像)通過同樣的途徑通過終板切除。

圖3:應避免在直視下沿眶頂或蝶側翼將未完全斷開的眶顴或翼骨瓣積極抬高。若發生蝶翼腦膜瘤，若盲目折斷骨增生的蝶翼側側骨瓣邊緣處的骨瓣，可導致骨折不小心延伸至視神經管(左)或篩竇(右)，從而造成視神經損傷或術後未發現的腦脊液漏。

圖4:在脂肪墊淺筋膜內的麵神經額支的解剖。筋膜下技術用於反映這些分支在一個單獨的層，而不是顳肌(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

圖5:改良後的OZ包括去除眶緣、眶前頂和部分顴骨前突。這種截骨術可以延伸到眶下裂的水平，但很少有必要。額顴縫線(藍色箭頭)接近眶頂水平(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

圖6:前外側顱底骨解剖(左上圖)，因為它與OZ相關。注意鎖眼相對於眶內額顴縫線的位置(右上左下)。翼點“鎖眼”隻暴露額硬腦膜的位置比OZ使用的真正的McCarty鎖眼更優越，該鎖眼同時暴露眶和額硬腦膜(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

圖7:鎖眼周圍的骨學(左上圖)。我發現A1(右上圖)的位置是鎖眼最可能暴露眶和被眶頂隔開的額硬腦膜的位置。注意軌道頂部的方向與垂直散列線的關係(左下圖)。軌道頂板的厚度和方向是可變的。在擴大鎖眼時應記住其典型的斜向，以便暴露額硬腦膜和眶周(右下圖)(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

圖8:精確、準確地放置初始鎖孔以暴露眼眶和額部硬腦膜是適當和有效執行眶顴和眶上/額眶開顱術的最重要步驟。鎖眼中心通常在額顴縫線上方7mm和後方5mm處(黑色箭頭)。

圖9:顯示了一體式修改的OZ的執行步驟。與步驟3、4、5、6和7相對應的截骨是使用B1鑽頭進行的，沒有踏板。步驟8使用薄骨塊完成(圖片經Balasingam, V和同事許可複製)。改良骨整形眶顴開顱術。J Neurosurg102:940-44, 2005)。

圖10:眶顴骨開顱術後硬膜內暴露。注意前顱底和中顱底的擴大手術視野(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

圖11:切口基本上遵循發際線，保持垂直於顳上線，沒有明顯的後延伸。為了避免傷到麵神經分支，我不會將切口延伸到顴弓以下1厘米以上。如果未來可能需要對側手術，或者患者已經有對側瘢痕，可以修改切口，使其收斂為一個整體的雙冠型切口。當刀切開皮膚時，一個扁平的解剖器將盔狀骨和骨膜分開。

圖12:皮膚切口迅速向下延伸至周包膜和顳肌筋膜的水平。盡可能保留顳淺動脈的後支。這條動脈的額支凝固並分裂。

圖13:在閉合時需要帶血管蒂的顱周皮瓣時，盔瓣和周包膜之間的平麵形成。頭皮皮瓣在前方被反射出來，並與顳肌筋膜分離。10號手術刀的刀腹可用於將骨脊與盔膜分離。脂肪墊暴露在外。

圖14:盔狀肌和周包膜之間的平麵逐漸形成，直到盔狀肌下脂肪墊包含麵神經額顳(額肌)分支可見。這些分支位於脂肪墊的淺筋膜，而不是脂肪墊內部。因此，有兩種技術可以在不損傷這些分支的情況下反射脂肪墊:

1. Interfascial技術:顳淺筋膜與脂肪墊一起通過脂肪墊下方的夾層向前反射，但位於顳深筋膜表麵。

2. Subfascial技術:顳淺筋膜與脂肪墊、顳深筋膜同為一層，向前方反射(這是我最喜歡的方法，因為它能最大限度地保護麵神經分支)．

圖15:筋膜下技術:將包圍脂肪墊的兩層顳筋膜切至肌纖維水平，平行於顴前弓。包含脂肪墊和神經分支的皮瓣(圖中所示)被抬高並與頭皮皮瓣一起向前反射。顳骨上線上內側的包膜垂直於顳骨上線上切開。換句話說，沿顳上線上的切口應該與用來抬高脂肪墊的切口平行並連續，而不是垂直於脂肪墊。該術式反映了筋膜下皮瓣和顳淺線內側的顱周皮瓣的一層。

圖16:顴骨骨膜下顯露。顳深筋膜沿其前緣與顴前突的骨膜融合。在前方繼續筋膜下剝離，並在顴骨額部進行骨膜下剝離，以充分暴露眶上緣和顴骨額部突。額骨上的骨膜也向前方的眼眶邊緣反射，並繼續進行骨膜下剝離，直到發現眶上神經和切跡。

圖17:眶緣周圍和眶前頂下方的骨膜上或顱下夾層。在邊緣之外，顴骨和額骨的骨膜與眶周融合在一起。鈍性剝離術用於將眶周從眶緣向眶上切跡外側遊離出來。眶周常粘附於額顴縫合處。首先解剖這個附著物，然後用鈍性解剖器從眶下裂向眶上切跡掃過眶周，直到骨膜下平麵清晰可見。

圖18:眶上神經常嵌於其切跡內，但可通過溫和鈍性剝離術將其移出溝槽。然而，神經很少有自己的孔。如果存在這樣的孔，使用小口徑、直、側切鑽頭在眶上神經周圍切出眶緣的光暈，以允許神經通過其孔向前活動而不損傷神經(附圖)。

圖19:接下來，沿著顳上線的插入點切開顳肌，並向後平行於頭皮切口線。在顳上線上留下肌筋膜袖套，以使閉合後的肌肉得以修複。然後使用骨膜提升器在骨膜下抬高肌肉，從顴骨弓開始，一直延伸到顳上線。

圖20:需要兩個鑽孔來創建眶顴骨瓣。如有必要，可添加額外的毛刺孔，以保持硬腦膜的完整性。第一個刺孔緊靠顳上線尾部，靠近骨顯露的後緣。注意使用魚鉤最大限度地調動軟組織;顳肌是在下方而不是前麵活動的。

圖21:必須將鎖孔放置在適當的位置，並以正確的角度鑽孔，通過擴大的鑽孔暴露眶周和額部硬腦膜。準確完成鎖孔有利於執行一體式眶顴骨開顱術，並防止鎖孔區域的過度骨質流失和由此產生的美容畸形。

鎖眼位於顳窩內，在額顴縫線上方約7mm，後方約5mm(黃色箭頭)。從顳骨平麵起，以45度角固定鑽柄。這個鑽孔的後上半部露出前窩的硬腦膜，而前下半部露出眶周(內嵌)。軌道的頂部將鎖眼內的這兩個隔間分開。

圖22:帶踏板附件的開顱器現在用於開顱術。第一次骨切始於眶上切跡，之前在這裏進行了小截骨術以釋放神經(上)。另一種更常見的方法是，用時態鑽孔作為起點。此切口位於並遵循顳上線的輪廓。如果眶上切跡不需要鑽孔來釋放神經，則使用側切鑽頭(底部)在切跡外側進行眶緣截骨術。

圖23:踏板附件也用於創建開顱術的下部。從顳骨刺孔開始，開顱刀先向下，再向前，直到蝶翼阻止足板的前進。此時，鑽頭“自行轉向”(步驟1和步驟2)，以擴大骨切口的最後幾毫米，創造足夠的空間，以便從硬膜外空間取出踏板(步驟3)。

圖24:接下來，我用一個直的側麵切割B1鑽頭替換踏板，進行第一次眼眶截骨。該切口通過沿眶側壁和蝶翼的截骨術將鎖眼的眶部連接到開顱刀的前一個出口點。

圖25:接下來，使用相同的直側切割鑽頭切割顴突，距離額顴縫合線約2厘米。用刮刀保護眶內內容物。最後兩個截骨術切斷了顴骨前突。

圖26:眶周進一步剝離，脫離眶外側壁和眶頂，為下一次截骨做準備。

圖27:從用於釋放眶上神經的截骨處開始，使用一個薄的小骨塊沿著眶頂從內側到外側方向進行最後的截骨。眼眶頂骨可以很薄，使用木槌時要避免用力過猛。

圖28:完成眶頂截骨術的另一種方法是使用一個小而薄的截骨器通過鎖眼穿過眶頂。兩個棉塊可用於保護後麵的額硬腦膜和下麵的眼窩周圍免受骨痂的傷害。

圖29:一旦完成了開顱術以及顴骨和眶骨切除術，整體式改良的OZ骨瓣是自由的，可以小心地抬高。如果進入額竇，應徹底刮除其粘膜，並在竇內填滿肌肉和骨蠟。帶血管蒂的顱周皮瓣可用於閉合階段的覆蓋。

圖30:一旦顱眶骨瓣被抬高，眶頂前外側的額外骨被移除，蝶小翼進一步縮小。用於此目的的是直邊切割B1鑽頭。軌道內容是受保護的。這一小塊軌道屋頂可能不需要在關閉期間更換。

圖31:可以根據病變的位置定製沿額下走廊的額外骨切除。對於沿顱底近端頸內動脈周圍的病變，可能需要行硬膜外斜位切除術。在鄰近的壓迫性腫瘤被處理之前，斜位切除提供了視神經孔處的早期減壓。

圖32:硬腦膜進一步從前窩和中窩的底部剝離，露出蝶小翼。可使用牽開器保護額葉，便於進一步暴露。小蝶翼用刺鉗或切割毛刺切除。經腰椎引流的腦脊液引流可顯著促進硬腦膜在這一階段及以後的活動。

圖33:蝶小翼進一步複位後，可見眶上裂，硬腦膜進一步向內側分離。在這一點上，遇到了腦膜-軌道帶。額顳部硬腦膜褶皺表示中窩硬腦膜和眶周之間通過眶上裂的連接。該帶可防止硬腦膜在內側進一步剝離，可被切斷約5mm，以通過額顳硬腦膜的收縮暴露前臥突。

圖34:在釋放腦膜-眶帶後，可沿著眶上裂進一步進行硬腦膜剝離，以擴大前床突的顯露。在顳側，可以在顳硬腦膜和海綿竇硬腦膜之間形成一個平麵。顳硬腦膜從海綿竇的前部和眶尖剝離。該術式促進硬腦膜沿前床突內側進一步抬高。並非所有情況下都需要這種方法。

圖35:切除位於眶上裂上緣的蝶小翼的剩餘部分。形成眶上裂下外側壁的蝶大翼部分也被部分切除。可使用金剛石毛刺來實現此目的。必須使用持續冷卻衝洗，以防止骨骼過熱和熱損傷周圍結構。這一步的完成為眶上裂的內容物提供了進一步的流動性。

圖36:在進一步操作椎突之前，移除位於椎突內側和視神經孔上方的骨，鬆開視神經。神經上麵的骨頭很薄，通常很容易從前顱窩的後側麵和內側的骨頭中識別出來。這個動作將神經從其孔中釋放出來，並在操縱和移動床突時最大限度地減少對神經的損傷。要充分衝洗，避免熱傷神經。然後使用金剛石毛刺將前凸突從視神經支柱上剝離出來。

圖37:從周圍硬腦膜皺襞(包括瘤狀突韌帶)周向切開中心帶殼的瘤狀突，可使用垂體刺鉗切除。海綿竇靜脈出血用凝血酶浸泡明膠海綿填料很容易控製。

圖38:前凸突切除後，必要時視神經管可進一步擴張。眼眶後部的骨頭也可以切除。

圖39:硬腦膜被切開成半圓形，其基部朝向眶尖。這個切口的目的是暴露顳上回，Sylvian裂和額下回。重要的是將額部切口延伸到開顱術的角落，以方便額下入路。

圖40:放置幾個硬腦膜保留縫合線以增加暴露。這些縫線被放置在硬腦膜瓣的底部而不是邊緣，這樣硬腦膜內額下軌跡受眶內容物和包括顳肌在內的其他軟組織的影響最小。

圖41:硬腦膜按標準方式閉合。如果已經進入額竇，應盡一切努力完成水密硬腦膜閉合。額竇的粘膜被完全切除竇內充滿了顳肌。建議常規使用帶血管蒂的顱周移植物覆蓋已切除的額竇。詳情請參閱Bifrontal顱骨切開術章節了解更多細節。

圖42:骨瓣被替換並使用微型鋼板固定。用一個小的微型鋼板將骨瓣固定在顴骨前突。顱骨成形術的材料可以用來填補骨缺損。

圖43:用暴露時形成的肌腱和肌肉袖套固定肌肉。脂肪墊可以被反射回原來的位置。

圖44:通過蓋帽閉合頭皮皮瓣，使用可吸收縫合線閉合皮膚。

圖45:OZ提供了一個向前椎間裂和M1延伸的軌跡(左上圖像)。頸動脈分支和A1近端(右上方圖像)的通道繼續擴大。然而，由於眶內容物和內側眶頂的體積較大，手術軌跡的擴大對於交叉前方的病變效果明顯較差(下圖)。