癲癇的手術治療包括2種不同類型的程序，切除癲癇灶和姑息技術，如斷開和神經刺激。對於那些沒有癲癇源性發作灶的患者，半球間斷連與胼胝體切開術是緩解頑固性癲癇的一種姑息性嚐試。因此，實施胼胝體切開術的目的不是治愈患者的癲癇發作障礙，而是減少癲癇發作的頻率和由此導致的發病率。施行胼胝體切開術功能分離非致癇性腦半球，希望防止繼發泛化。

胼胝體是大腦內提供半球間通信的主要連合，由前到後分為4部分——冠狀肌、膝、體和脾。胼胝體前半部攜帶著來自前運動區、輔助運動區、運動區、前島葉區和前扣帶回皮層區的投射纖維。胼胝體的後半部攜帶連接頂葉、顳葉和枕葉的纖維。胼胝體切開術自1940年開始實施，根據癲癇發作的地形起源和符號學，可以采用各種切除策略。

在過程中完成的斷開程度從部分到全部。部分和全部胼胝體切開術的定義的演變是為了盡量減少發病率和最大限度地提高手術的療效。它可以通過標準的開顱手術，甚至內窺鏡方法在有經驗的中心進行。

由多學科團隊對患者進行評估，包括癲癇學家、神經外科醫生、神經放射學家、神經心理學家和神經發育人員。綜合評估包括詳細的臨床病史、全麵的神經係統檢查、影像學評估、視頻腦電圖(EEG)監測和神經心理評估。

1例患者正考慮手術治療其頑固性癲癇的影像學評估包括T1和t2加權磁共振(MR)成像序列與流體衰減反轉恢複(FLAIR)。彌散張量MR成像(dtMRI)可用於獲取胼胝體的束攝影圖像。薄切變質梯度(SPGR)或磁化製備的快速梯度回波(MPRAGE)成像可以提供優良的灰白色物質分化。

葡萄糖代謝正電子發射斷層掃描(PET)可以用來評估大腦皮層的功能完整性，以確定癲癇的符征學和定位癲癇樣異常。在這種徹底的評估之後，神經放射科醫生應該檢查圖像，以尋找可切除的致癇灶的證據。這一病灶的存在或缺失將決定是否需要進行神經外科手術。

采用多種選擇標準對胼胝體切開術的推薦進行優化。考慮進行胼胝體切開術的患者必須有醫學上難治性癲癇，持續時間約18個月，最大無癲癇發作間隔小於2個月。這些患者必須缺乏明確的致癇灶，這樣才能更容易治愈切除。經胼胝體切開術治療的癲癇最初應具有局灶性發病、進展至雙腦繼發性全麵性的特征。

胼胝體切開術能最有效地緩解弛緩性癲癇發作(治愈率~35%)。該技術在治療全身性強直陣攣、強直陣攣和肌陣攣發作時效果較差。這種改善模式可在自發性癲癇發作或全身癲癇綜合征(如Lennox-Gastaut綜合征)患者中觀察到。良好的術後發作控製與雙側同步發作有關，而不是腦電圖顯示的獨立多灶發作。長期的社會心理改善在嚴重殘疾患者中觀察得最好。

心前多普勒和放置中心靜脈導管是預防措施，可用於為空氣栓塞做準備。空氣栓塞在半球間入路的設置中更容易遇到。

病人的抗癲癇藥物應持續整個手術期間，並可能增加，以避免圍手術期事件。

胼胝體是大腦內半球間通信的最大部位，在正中矢狀區分為以下5個解剖節:喙、膝、體、峽、脾。dtMRI的使用使胼胝體內的5個區域在地形上得以表征。I區包括大約六分之一的胼胝體前部，由投射到前額皮質的纖維組成。

II區包括胼胝體剩餘的前半部分，由到輔助運動皮質和前運動皮質的半球間突起組成。第三區包括後中體，由半球間體感投射組成。第四區包括胼胝體後三分之一(不包括最後四分之一)，由半球間體感投射組成。V區位於胼胝體最後四分之一，由腦間頂葉、枕部和顳部突起組成。

與手術入路和胼胝體切開術相關的動脈解剖包括以下3個主要動脈分支:前交通動脈、胼胝體後周動脈和胼胝體周動脈。這些血管的存在和分支形式各不相同。

胼胝體區域的靜脈引流包括胼胝體靜脈和胼胝體扣帶靜脈，後者引流較深，並像間隔靜脈和心房靜脈一樣指向室管膜表麵。這些靜脈流向大腦中央深靜脈。

患者仰臥位，頭部固定在20度^o梅菲爾德顱骨鉗屈曲，正中矢狀麵垂直於手術室地板。作為一種替代方案，可以旋轉患者的頭部，使鐮與地麵平行，這樣就可以通過重力使額葉回縮。然而，這個方向會扭曲外科醫生的解剖角度。

該手術入路可以使用0^o高清內窺鏡或通過顯微鏡輔助開顱術。

開顱手術采用雙冠狀切口，以確保切口位於顳上線以上，冠狀線前方。切口平麵垂直於正中矢狀線。立體定向導航可用於計劃開顱手術和避免潛在的矢狀旁靜脈。有關詳情，請參閱兩半球間的顱骨切開術一章。

開顱手術包括一段冠狀縫，其中三分之二的骨瓣位於冠狀縫前(約4厘米)，三分之一(2厘米)位於冠狀縫後。開顱側緣距右中線3cm，左中線2cm。如果在胼胝體斷裂期兩側矢狀旁靜脈阻塞，則雙側顯露半球間裂，可靈活觸及雙側胼胝體。

為了能夠去除所述骨瓣，可以放置6個單孔，4個角各1個，2個靠近上矢狀竇邊緣。開顱手術總是遠離矢狀竇，以避免無意中損傷竇。然後，右額硬腦膜呈c形切開，基底朝向上矢狀竇。

在我回顧術中操作的細節之前，讓我們討論一些程序的一般原則。半球間法需要多種操作角度，如下所示。

手術顯微鏡被引入手術領域，用於優化裂的顯微外科解剖。從近中額葉釋放半球間蛛網膜粘連，平行於鐮進行剝離。

扣帶回可以很好地粘附，必須注意將它們從前到後分開，分別保護胼胝體邊緣動脈和胼胝體周圍動脈。一些作業人員發現此時使用牽開器可以擴大半球間通道，然而，我在油田深處使用了兩個棉球來保持裂縫打開。半球間裂充分打開後，胼胝體在胼胝體周圍動脈間的手術視野深處可見白色的閃光表麵。

然後用雙極燒灼法橫切胼胝體，然後用低振幅超聲吸引器切除胼胝體。胼胝體切開術的目標部位取決於術前對癲癇的評估。最常見的目標節段是胼胝體的前1 / 2到2 / 3。如果需要全胼胝體切開術，該手術可分為兩階段進行。對於有選擇性地擴散到後頂葉、枕葉和顳葉的癲癇發作，可以考慮隻切除胼胝體後三分之一。應用立體定向導航術指導正確的節段性胼胝體切開術。

施行胼胝體切開術和控製周圍的腦血管可危及這些脆弱的結構。在胼胝體切開術中，棉狀體被用來保護和分離胼胝體周圍動脈。

在前胼胝體切開術中，連接繼續向前和向下彎曲，包括膝、前庭和前聯合。橫斷在門羅孔處幾毫米處停止。

在完全胼胝體切開術中，除了需要前側胼胝體切開術的步驟外，還需要橫切脾後部。隨著胼胝體變薄，藍色調突出靠近室管膜，進入室管膜以確保完全斷開。

胼胝體的脾向下翻。該區域的橫切需要小心的動態回縮，以避免無意的皮質損傷。

內鏡入路首先在冠狀縫前進行2- 3cm的頭皮切口，然後進行2- 3cm的冠狀縫前開顱手術。一個0^o高清內窺鏡被套在套管中，並固定在平行抽吸上。

內窺鏡從鏡尖輕微縮回。一方麵使用範圍和抽吸，另一方麵可以自由使用超聲吸引器和雙極燒灼。同樣的手術步驟描述的顯微鏡輔助半球間入路和胼胝體切開術可以在內鏡指導下進行。

在硬腦膜閉合前進行止血。使用4-0 Neurolon進行標準的硬腦膜閉合，用鈦板係統進行複位和固定。盔瓣近似值，隨後皮膚閉合。

在接受胼胝體切開術的患者中可以看到標準的術後並發症，包括腦膜炎、腦積水、腦水腫、腦脊液漏。術後通常會出現短暫的緘默症，尤其是雙側半球語言表征的患者。

半球隔離後的連接斷開綜合征包括裂腦綜合征、急性連接斷開綜合征、後端連接斷開綜合征和缺損恢複。腦裂綜合征的特征是語言產生的缺陷，由無序處理導致的記憶混亂，以及兩個半球之間的競爭。這種障礙在術後過程中得到改善。

急性斷鏈綜合征的特征為:沉默、對側無力和尿失禁。後脫節綜合征的特征是視覺或觸覺障礙。當胼胝體超過前三分之二被橫切時，斷開綜合征明顯更常見。摘要缺損修複是一種少見的經胼胝體胼胝體間代償性交流後導致混合半球優勢的綜合征。

除非臨床惡化明顯，否則術後不常規進行計算機斷層掃描。術後一天的磁共振成像可以表征胼胝體切開術的程度，並評估術後缺血或血腫。術後3、6、12個月進行腦電圖檢查。這些患者應在癲癇臨床進行長期隨訪，以進行抗癲癇藥物管理。

• 胼胝體切開術對無張力癲癇患者最有效。
• 幹預年齡越早，預後越好，手術風險越低。
• 如果術前影像學顯示矢狀旁搭橋靜脈阻礙進入胼胝體，外科醫生可以延長開顱手術並向對側進入胼胝體。

供稿人:Abilash Haridas, MD, Sandeep Sood, MD, Eishi Asano, MD, PhD和James T. Rutka, MD, PhD

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v7.ch05.02