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Transsylvian選擇性Amygdalohippocampectomy

最後更新:2021年6月22日

開放 內容表:經sylvian選擇性杏仁體海馬切除術

Transsylvian選擇性Amygdalohippocampectomy

許多不同的手術技術對治療耐藥內側顳葉癲癇是有效的。其中，經sylvian選擇性杏仁體海馬切除術(SA)最初是為了最大限度地保留顳葉而開發的，可以說是技術要求最高的手術。最近的研究模糊地表明，與標準的前內側顳葉切除術和杏仁體海馬切除術(ATL)相比，SA術後癲癇控製類似，可能會產生更好的神經心理結果，其中包括移除外側顳新皮層。的入顳葉切除術在專門的章節中進行了討論。

由於SA技術的複雜性、假定的風險以及要求外科醫生熟悉顯微外科技術，SA的使用與ATL相比受到了限製。經椎體通路狹窄的手術走廊要求外科醫生完全熟悉該區域的外科解剖和重要的鄰近腦血管結構的處理。

關於內側顳葉癲癇的診斷、評估和術前注意事項及其相應的手術指征，請參閱入顳葉切除術一章。

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圖1:我更傾向於使用SA來治療位於杏仁核、鉤椎和海馬體前部的腫瘤，特別是在優勢腦半球。對於內側顳葉硬化，我不認為SA比標準的前內側顳葉切除術和杏仁體海馬切除術有顯著優勢。

圖1:我更傾向於使用SA來治療位於杏仁核、鷹爪和海馬體前部的腫瘤，特別是在優勢腦半球。對於內側顳葉硬化，我不認為SA比標準的前內側顳葉切除術和杏仁體海馬切除術有顯著優勢。

手術解剖

內側顳葉手術解剖複雜，在進行該手術前必須全麵了解其結構，以避免損傷鄰近重要的腦血管結構;最危險的是大腦中動脈(MCA)分支、間腦/腦幹、脈絡膜前動脈和動眼神經。

腦室暴露的角度會使外科醫生迷失方向，因此術中神經導航是有幫助的。應牢記受威脅建築物的所有相關邊界。一條從MCA到脈絡膜下點的假想線(大致定義為脈絡膜叢的最前方，即脈絡膜前動脈進入心室的地方)是下杏仁核和上蒼白球之間可靠的邊界。在內側，杏仁核延伸到基底池的水平，與動眼神經相鄰。杏仁核的下部構成了顳角的前頂和壁。

海馬體的頭部和主體都可以在顳角的前部被識別出來。海馬體的尖形成了前顳角的內側邊界，而上邊界接觸杏仁核的後下邊界。海馬體構成了顳角底部的內側，並在外側與形成顳角外側底板的側隆起相鄰。

脈絡膜裂位於脈絡膜叢(附於丘腦)和絨毛膜之間，構成了顳角後三分之二的內側壁。打開脈絡膜裂提供了進入環境池的通道，在這個手術中避免了這種操作。脈絡膜裂是SA的一個重要標誌，因為位於脈絡膜裂內側的所有結構都屬於丘腦，而位於其外側的所有結構都可能被切除。暴露MCA分叉，最重要的是顳角，和脈絡膜叢使外科醫生能夠定位到相關的解剖部位。

圖2:右側SA的手術解剖。寬Sylvian裂顯露腦島門、腦島前部、島島下溝、顳極以及MCA的M1和M2節段(左上圖像)。Sylvian裂的外側部分已被移動，以暴露在limen後的下島溝。杏仁核深至Sylvian裂底的位置用綠色標記。兩個切口可以到達杏仁核和顳角。黃線直接通向杏仁核和顳角，與島下溝的黑線(右上圖)相比，光輻射中斷的風險更小。在島島下溝的切口暴露了海馬頭部、脈絡膜裂和脈絡膜前動脈(左中圖)。右邊中間的圖像顯示大腦皮層腦島在MCA分支活動時的情況。鉤肌束內側切口完成後，切除部分杏仁核。最後，海馬體的頭部可以暴露在顳角(圖片在下一排)(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

點擊這裏查看此圖像的交互模塊和相關內容。

圖2:右側SA的手術解剖。寬Sylvian裂顯露腦島門、腦島前部、島島下溝、顳極以及MCA的M1和M2節段(左上圖像)。Sylvian裂的外側部分已被移動，以暴露在limen後的下島溝。杏仁核深至Sylvian裂底的位置用綠色標記。兩個切口可以到達杏仁核和顳角。黃線直接通向杏仁核和顳角，與島下溝的黑線(右上圖)相比，光輻射中斷的風險更小。在島島下溝的切口暴露了海馬頭部、脈絡膜裂和脈絡膜前動脈(左中圖)。右邊中間的圖像顯示大腦皮層腦島在MCA分支活動時的情況。鉤肌束內側切口完成後，切除部分杏仁核。最後，海馬體的頭部可以暴露在顳角(圖片在下一排)(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

圖3:穿過右側顳葉的冠狀麵顯示SA的路徑(左上圖)。裂隙明顯裂開(右上圖)，下島島溝的前部已被識別(左中圖)。下極限溝切口可看到顳角、海馬、脈絡膜叢、側支隆起和顳角頂部(右中圖)。經腎上腺皮質入路穿過纖維贅並切除海馬體，暴露出基底池的內容物(照片在下一排)(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

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圖3:穿過右側顳葉的冠狀麵顯示SA的路徑(左上圖)。裂隙明顯裂開(右上圖)，下島島溝的前部已被識別(左中圖)。下極限溝切口可看到顳角、海馬、脈絡膜叢、側支隆起和顳角頂部(右中圖)。經腎上腺皮質入路穿過纖維贅並切除海馬體，暴露出基底池的內容物(照片在下一排)(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

TRANSSYLVIAN選擇性AMYGDALOHIPPOCAMPECTOMY

有三種常用的SA方法。顳下入路是為了避免對外側顳葉造成不必要的損傷。經顳中回經皮質入路技術上更簡單，缺點是損傷外側顳新皮層。最後，經脊柱入路是第三種手術選擇，也是我的首選入路。雖然技術上比較困難，但與顳下入路不同，該入路避免了經皮質入路時外側顳葉結構的中斷，需要最小的回縮。

雅爾吉爾所描述的transsylvian SA是通過一個標準來實現的逐層解剖．病人以仰臥位置於手術台上。患者頭部向對側旋轉約30度，延伸至顴骨到達麵部最高點。這種安排允許額葉的重力回縮，並防止顳葉皮層遮蔽經sylvian手術走廊。

將骨瓣抬高後，將眶頂壓平，將蝶翼的大翼和小翼都鑽到眶上裂的水平。後一種術式最大限度地減少額顳葉蓋的收縮，並通過椎間神經通路提供更靈活的前路手術工作角度。

Sylvian裂的解剖在Sylvian裂裂技術一章。在整個手術過程中應注意盡量減少對MCA分支的操作，從而降低術後血管痙攣的風險。如有必要，可將罌粟堿浸泡的明膠海綿棉絮置於這些血管上以緩解血管痙攣。

硬膜內的過程

以下步驟描述SA的硬膜內技術。

圖4:在整個手術過程中，額顳蓋的牽拉也應保持在最低限度，應避免使用剛性牽拉器，以盡量減少牽拉損傷和靜脈梗死的風險。必須使用手持抽吸裝置和寬蛛網膜剝離進行動態回縮。當下島溝和靜脈沿顳幹顯露時，神經鞘內剝離延伸至顳葉和皮層島。

圖4:在整個手術過程中，額顳蓋的牽拉也應保持在最低限度，應避免使用剛性牽拉器，以盡量減少牽拉損傷和靜脈梗死的風險。必須使用手持抽吸裝置和寬蛛網膜剝離進行動態回縮。當下島溝和靜脈沿顳幹顯露時，神經鞘內剝離延伸至顳葉和皮層島。

Amygdalohippocampectomy

圖5:在確定M1和M2近端分支和大量暴露腦島下葉和顳幹之後，我在腦島下葉溝(10-20毫米)處做了最初的皮質切口，開始於顳極動脈的後方或周圍，並在應該凝固的丘腦旁下靜脈外側。這個切口也是由導航引導的。下麵的顳角和海馬體的大致位置被注意到了(上圖)。

圖5:在確定M1和M2近端分支和大量暴露腦島下葉和顳幹之後，我在腦島下葉溝(10-20毫米)處做了最初的皮質切口，開始於顳極動脈的後方或周圍，並在應該凝固的丘腦旁下靜脈外側。這個切口也是由導航引導的。下麵的顳角和海馬體的大致位置被注意到了(上圖)。

圖6:切開顳幹可以進入顳角，最終形成一條可以看到杏仁核和海馬體的通道。由於在手術開始時腦脊液(CSF)的釋放導致腦室的這部分塌陷，顳角可能不能立即顯示出來。白質剝離是在一個斜麵上進行的，可能會使人迷失方向，我通常使用神經導航來引導這部分剝離，並切除杏仁核的外側，暴露顳前角。

圖6:切開顳幹可以進入顳角，最終形成一條可以看到杏仁核和海馬體的通道。由於在手術開始時腦脊液(CSF)的釋放導致腦室的這部分塌陷，顳角可能不能立即顯示出來。白質剝離是在一個斜麵上進行的，可能會使人迷失方向，我通常使用神經導航來引導這部分剝離，並切除杏仁核的外側，暴露顳前角。

在內側，杏仁核延伸到基底池(交叉、腳和周圍)，如鉤扣。鉤爪被分成幾個部分。半月回(或扣帶前上側)代表杏仁核的皮質突出，而邊緣內回(或扣帶後側)代表海馬體的皮質突出。內嗅溝和視道將半月回與前穿孔物質分隔開來，前穿孔物質的外側緣由limen insule形成。

圖7:使用超聲吸引器、雙極燒灼和抽吸小心地取出整個杏仁核。這個動作通過剩餘的蛛網膜將海馬體(中圖)、內幕(藍色箭頭)和動眼神經(黃色箭頭)帶入視野。一條連接MCA分叉和脈絡膜叢前緣的假想線定義了杏仁核的上邊界。

圖7:使用超聲吸引器、雙極燒灼和抽吸小心地取出整個杏仁核。這個動作通過剩餘的蛛網膜將海馬體(中圖)、內幕(藍色箭頭)和動眼神經(黃色箭頭)帶入視野。一條連接MCA分叉和脈絡膜叢前緣的假想線定義了杏仁核的上邊界。

圖8:海馬體前部(pes)現在被安全分離，並從後向前的方向移除。海馬體的主體和尾部在第二步中被移除。一個非常陡峭的前後手術軌跡是必要的，以達到後海馬體。

圖8:海馬體前部(pes)現在被安全分離，並從後向前的方向移除。海馬體的主體和尾部在第二步中被移除。一個非常陡峭的前後手術軌跡是必要的，以達到後海馬體。

圖9:去除海馬體的技術與上述去除杏仁核的技術相似。沿著脈絡膜叢外側的下平麵和沿著基底池的蛛網膜上方進行切除;這些膜被保護起來，同時海馬旁被切除。脈絡膜前動脈沒有暴露。大腦後動脈(PCA)(紅色箭頭)受到保護，其進入海馬後的穿支(黑色箭頭)被隔離在側支溝內，凝固並切斷。避免了撕脫傷。

圖9:去除海馬體的技術與上述去除杏仁核的技術相似。沿著脈絡膜叢外側的下平麵和沿著基底池的蛛網膜上方進行切除;這些膜被保護起來，同時海馬旁被切除。脈絡膜前動脈沒有暴露。大腦後動脈(PCA)(紅色箭頭)受到保護，其進入海馬後的穿支(黑色箭頭)被隔離在側支溝內，凝固並切斷。避免了撕脫傷。

圖10:為避免損傷腦幹和間腦結構，可在脈絡叢外側和基底池的蛛網膜層上留下一層薄薄的腦組織邊緣(上圖)。注意，在解剖結束時，對解剖學的侵犯很小。

圖10:為避免損傷腦幹和間腦結構，可在脈絡叢外側和基底池的蛛網膜層上留下一層薄薄的腦組織邊緣(上圖)。注意，在解剖結束時，對解剖學的侵犯很小。

SA手術工作距離窄而長，應避免在劇烈回縮或操作過程中損傷MCA分支。顯微外科器械的軸可以用作動態牽開器。在手術的早期階段，寬厚地打開Sylvian裂，避免了額顳蓋劇烈收縮的需要。帳篷的內側邊緣仍然是一個可靠的地標，以保護基底池中的結構。沿幕邊緣的蛛網膜層明顯的張力可能導致術後短暫的複視，這與滑車神經失用症有關。

潛在並發症

細致處理Sylvian淺靜脈可降低靜脈損傷和由此引起的梗死的風險。通常需要通過Sylvian裂進行廣泛的顯微解剖，並動員MCA的顳幹，為沿下島旁溝的皮層切口進入心室創造額外的手術空間。如果不認真遵守顯微外科手術的原則，這些操作可能是有風險的。額顳葉蓋的不適當收縮可能導致主半球的語言功能障礙。如果這些血管處於不適當的張力下，來自MCA顳幹的穿支可能會受傷。

腦血管痙攣:SA術後最常討論的並發症之一是手術野內蛛網膜下腔出血和對相應血管的積極操作所導致的腦血管痙攣。外科醫生在處理顳葉複雜解剖結構的同時盡量減少失血和血管操作/收縮的技能是至關重要的。

視野赤字:與ATL類似，SA術後視野缺陷也很常見。該缺陷表現為對側上半象限視，由彎曲在側腦室顳角頂部的邁耶氏環損傷引起。經睫狀體入路，切口位於下島溝位於基底島水平或後側5mm處，可最大限度地保護穿過該區域的視光輻射。

如果外科醫生不熟悉顳葉解剖和顯微外科技術，也不容易獲得神經導航，則前內側新皮質切除後切除內側結構是一個合理的替代選擇。

珍珠和陷阱

  • SA是一種在保留正常解剖結構的情況下切除顯性杏仁核和海馬前部病變的有效方法。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v7.ch02.2

本章以前曾以類似的格式作為下列出版物的一部分提出:

Kovanda TJ, Tubbs RS，Cohen-Gadol AA．經sylvian選擇性杏仁體海馬切除術治療內側顳葉癲癇:手術技術和手術細微差別以避免並發症。
雜誌神經Int．2014; 12; 5:133。PMID: 25298915

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