一般信息，手術適應症和術前考慮，請參閱本章硬腦膜動靜脈瘺手術原則．

某些硬腦膜動靜脈瘺(davf)不提供合理的經動脈或經靜脈通路，適合顯微手術。這些手術性瘺管的例子是篩骨的，或前窩，和優越的堅硬的竇或小腦幕瘺管。這些瘺管幾乎總是有皮質靜脈引流，因為它們與主靜脈竇無關。

顱內出血仍然是這些瘺管最常見的症狀。出血性表現包括腦內出血、蛛網膜下腔出血或硬腦膜下出血。非出血性表現包括搏動性耳鳴/聽診雜音，進行性癡呆，與靜脈高壓相關的缺血性症狀，以及受損的硬腦膜靜脈引流引起的腦積水。

篩管位於眶前窩底，由篩前動脈、眼動脈硬腦膜分支和起源於眼動脈的鐮狀前動脈供血。它們起著瘺管連接的作用，包含有腦膜靜脈(額靜脈或嗅覺靜脈)，在額葉下方的硬腦膜前窩底部或正中進入鐮。

從其自然病史可以看出，未經治療的腦皮質靜脈引流的腦水腫具有很高的發病率和死亡率。靜脈瘺必須用瘺管的靜脈側閉塞治療;動脈閉塞本身不會導致有效和持久的治療。

動靜脈畸形在腦實質內有一個病灶，在所有動脈供血器斷開之前，靜脈阻塞會導致出血和破裂，與此不同的是，動靜脈畸形的病灶(或瘺管)位於硬腦膜所含的增厚葉片內。因此，靜脈阻塞是安全的和治療。

大多數適合手術治療的上心房瘺管是篩狀和局灶性矢狀旁型心靜脈瘺。

篩狀呼吸器動脈化靜脈上的靜脈曲張有明顯的出血風險。由於這些靜脈的軟膜性質，沒有實際的經靜脈途徑到達他們。經動脈栓塞是通過眼動脈，因此有致盲的風險。然而，手術治療技術簡單，風險低，療效好。

篩狀dAVF手術的目的是在瘺管所在的硬腦膜水平結紮和斷開動脈化引流靜脈。單方麵眼眶上的顱骨切開術通常是足夠的。

雙額開顱術很少需要，隻有當瘺管雙側且位於加利脊兩側時才需要。然而，這種方法通常是不必要的，即使是有雙側供血動脈的davf，因為引流靜脈是單側的，是斷開的主要對象。

患者取仰臥位，頭部輕輕伸直，使額葉在重力作用下向後傾斜，但不要使眶緣阻礙手術視線。我用腰椎引流術來促進額葉活動。眉部或顴部皮膚切開，向靜脈引流的一側偏心。因為開顱手術很可能會侵犯額竇，所以應該切除顱骨。

基於眶頂底部，我以“U”字形或十字形切開硬腦膜，仔細檢查並保護附著在硬腦膜上的動脈化靜脈。

這類davf的暴露很簡單，隻需要單側矢狀旁開顱術，同時去頂相應的上矢狀竇段。當硬腦膜在上矢狀竇的底部周圍切開時，應仔細凝固硬腦膜供血血管並切開。

一旦硬腦膜被最大限度地活動，額葉被輕輕抬高，在其硬腦膜連接處沿著前篩狀板可見動脈化引流靜脈，在那裏由篩動脈輸送，或沿鐮內側由鐮前動脈輸送。瘺管部位經常有靜脈曲張。靜脈曲張是出血性病例的出血部位。

靜脈或靜脈曲張與周圍的大腦分離，在靠近硬腦膜的起源處動脈化靜脈上放置一個臨時夾子，確保動脈化靜脈變為深藍色。一旦確認，一個小的直永久性夾放置在靜脈和靜脈凝固和切斷。熒光視頻血管造影可以證實理想的結果。

上矢狀竇型頸椎病是一種罕見的疾病，占所有頸椎病的5%。創傷、竇旁腫瘤和竇血栓形成都與這種類型的瘺管的發病機製有關。

這些davf通常發生在上矢狀竇的中部，由來自腦膜中動脈、枕動脈、顳淺動脈、椎動脈和鐮狀前動脈的雙側動脈輸入供血。在大多數情況下，通過血管內方法可以有效地實現瘺管的有效閉塞。

如果血管內方法由於通路不好而不可行，或者在這種治療後瘺管複發，手術幹預是必要的。顯微手術包括切斷瘺管。有些病人需要鼻竇病理段的骨骼化。另外，手術暴露的鼻竇允許進入直接鼻竇穿刺和栓塞。顯微外科和血管內幹預相結合也可能是必要的。

如果受損傷的竇段被保證完全閉塞，則保留未閉竇的後三分之二以盡量減少靜脈梗死的風險。

血管內經靜脈和/或經動脈栓塞是治療橫行/乙狀結腸型腱鞘瘤的一線。然而，也有一些罕見的病例不能堵塞竇道，例如位於曲頸的dAVF或容易複發或沒有足夠的血管內通路的惡性瘺管。在這些情況下，靜脈竇可能會與它們的供血動脈斷開，並骨骼化。

橫竇/乙狀竇的神經傳導瘤是最常見的顱內神經傳導瘤。它們的主要動脈供應來自枕動脈的乳突支、耳後動脈、腦膜中動脈，可能還有咽升動脈。靜脈引流經同側橫竇/乙狀竇，如果同側竇閉塞，則經對側靜脈引流。

術前經動脈栓塞是降低術中出血風險的關鍵。

我喜歡公園長椅式的姿勢，頭部朝向地麵，病灶位於頭部最高點。在基於CT血管造影的術中圖像引導下，使用馬蹄形或“S”形切口慷慨地暴露瘺管區域。

肥大的枕動脈和耳後動脈凝固或被夾斷。頭皮和枕下肌為瘺管提供大量的喂食器，循序漸進的完美止血是最重要的。

開顱術暴露了橫竇及其上方和下方的硬腦膜。我通常更傾向於進行開顱手術，而不是開顱手術，以防止在骨瓣抬高過程中，經骨肌喂食器到硬腦膜的突然大出血。任何硬腦膜撕裂是避免通過額外的單孔。硬腦膜過多的出血可通過使用大塊明膠泡沫或外科手術填塞來控製。硬腦膜喂食器通過雙極電灼或止血夾進行管理。

手術的硬膜內部分是根據下dAVF的具體解剖進行的。如果主要目的是切斷已動脈化的皮質靜脈，則在這些靜脈的相應位置以橫竇為基礎切開硬腦膜。應找到所有動靜脈並斷開。術中熒光和導管血管造影術可以幫助確認是否排除了靶細胞。

如果手術的目標是切除閉塞的鼻竇瘺管段，單側部分乳突切除術是使用安裝在高速鑽頭上的金剛石毛刺完成的。此操作應使硬腦膜暴露於乙狀竇的外側和前方。硬腦膜切開於橫竇/乙狀竇的上下，並平行於其長軸。供血動脈逐步凝固或剪斷。在對無功能的橫竇/乙狀竇段進行骨骼化處理後，我在天幕處進行了兩道縫合以結紮竇的目標段。

在腰椎腦脊液逐漸引流後，我輕輕地抬高枕葉，然後收回小腦。這個動作使我可以進一步暴露幕並切斷所有通向結紮竇部分的供給血管並將幕平行於這個部分切開。這項技術釋放了孤立的病理段硬腦膜竇。

所有動脈化的軟腦膜靜脈也可發現並分離。Labbe非動脈化靜脈進入橫竇或乙狀竇的引流部位應加以保護。如拉貝靜脈已動脈化，應進行凝血、切斷。

欲知更多詳情，請參閱本章硬腦膜動靜脈瘺手術原則．

• davf是一種複雜的病理類型。徹底了解正常和異常的動脈和靜脈解剖這些病變是必須的。
• 多學科的方法來管理davf是必要的，因為大多數病變是安全的治療手段血管內幹預。

撰稿人:Thomas Wilson, BS, Stacey Quitero-Wolfe, MD

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch03.2