本章回顧了經顱切除鞍結節腦膜瘤的技術。關於內窺鏡經鼻切除這些腫瘤的詳細信息，請參閱內鏡下鞍旁腦膜瘤切除術．

顱膜瘤約占所有顱內腦膜瘤的5% - 10%，起源於鞍結節硬腦膜。該區域包括交叉溝、蝶緣和鞍膈。這些腫瘤最常見的起源點是視神經管與交叉溝的連接處。

這些腫瘤在解剖學上與嗅溝腦膜瘤的起源密切相關;然而，tms與嗅溝腦膜瘤在臨床和影像學表現上有所不同，因此需要不同的手術考慮。特別是，由於tms起源於視交叉下區域，因此當它們擴大時，它們會抬高視神經交叉，並向側麵移位視神經，而嗅覺溝腦膜瘤通常會向後壓迫視神經。

此外，大多數tms表現出一個或兩個視神經管的累及，需要骨減壓和腫瘤切除術的腫瘤管內成分。較大的腫瘤可對垂體柄、下丘腦和第三腦室產生腫塊效應，引起激素失調和腦積水。

tms也可使頸動脈側向移位，偶爾密貼或包裹前交通動脈複合體及其相關穿支。下麵的骨質增生，其堅硬的橡膠質地並不少見。它們也可以在蝶鞍後方生長，或者侵蝕到蝶竇或篩竇下方。

顳頜竇通常位於蝶鞍上方、交叉下方和中線。這些病變的生長是相當隱蔽的，因此，在有明顯症狀的交叉受壓的患者中，往往在生長的晚期才被診斷出來。

在這些病變的患者中，常見的是視神經受壓和隨後的視覺功能障礙。視力喪失的模式可以是單側的，更常見的是雙側的，而且通常會隨著年齡的增長而發展。大多數患者視力下降，許多患者伴有視神經萎縮。

與垂體腺瘤相反，蝶鞍通常不擴張。這些病變的鑒別診斷包括嗅溝、clinoid突和內側蝶翼的腫瘤，如適應證，轉移視神經膠質瘤。異常放置的泌乳素瘤和其他垂體腺瘤可以模仿tms。

應進行全麵的病史和體格檢查，以及視野檢查。如上所述，視力缺陷可能是單側的，但更常見的是雙側的，表現為交叉綜合征(由於視神經交叉的上、後位移導致的雙顳偏盲)或擴大的盲點。

病人經常抱怨頭痛。較大腫瘤患者可能因腫瘤腫塊效應和水腫引起額葉和下丘腦功能障礙而出現精神狀態改變。這些精神狀態的變化可能包括以下任何組合:行為或性格的變化，失去動力，冷漠，短期記憶喪失，抑鬱，衝動和困惑。

由於下丘腦或垂體柄的腫塊效應，患者也可能出現惡心/嘔吐，提示梗阻性腦積水，或伴有垂體激素失調的體征和症狀。

如果有鞍內和垂體受累，應考慮進行內分泌檢查。催乳素瘤在放射學上很少表現為TSM，應在術前確診以防止不必要的手術幹預。請參閱這一章垂體腺瘤:診斷和手術注意事項關於診斷缺陷的進一步討論。

影像學研究包括增強磁共振(MR)序列，以清晰地描繪腫瘤邊緣、與視神經儀器的關係，以及周圍水腫和血管包被的程度。生長一般向視器的上、後方向生長，通常在一個或兩個視管的內側向下延伸，最容易通過脂肪抑製高分辨率冠狀增強序列識別。沿前額硬腦膜後緣的硬腦膜尾明顯。

MR血管造影更可靠地評估腫瘤與血管的關係，如累及大腦前血管的大腫瘤。然而，我經常發現T2序列足以揭示這種關係。

計算機斷層掃描(CT)可以確定骨質增生的程度，骨侵犯和肺前clinoid突。任何這些影像學發現的存在可能需要計劃的顱底重建切除術後。由於腫瘤的血供主要來自眼動脈的篩後支和眼膜血管，數字減影血管造影對tms的評估作用不大。因此，術前栓塞有損害視力的風險，一般不會嚐試。

tms的治療方案包括觀察、顯微手術切除和/或立體定向放射手術。對於有症狀的tms，顯微手術切除是典型的最佳治療選擇。這些病變的診斷通常發生在視力損害評估期間。在診斷時腫瘤與光學儀器的介入需要減輕相關的腫塊效應，並消除放療或觀察作為可行的治療選擇。

在保留視力的患者中，可以通過連續mri和視野測試觀察到小的偶然的tsm，而沒有明顯的腫塊影響視交叉。然而，立體定向放射手術(SRS)並不是一個好的選擇，即使是在小病變的患者，由於鄰近的光學儀器的輻射敏感性。如果症狀性病變的影像學顯示明顯的瘤周腦水腫，圍手術期可臨時使用類固醇。

在檢查術前影像學時，應特別注意病變下的骨質增生、篩竇或蝶竇侵蝕或前clinoid充氣的證據。在決定是否需要顱底重建以降低腦脊液漏出風險時，應考慮這些因素。

高分辨率序列的MR圖像與脂肪抑製技術確定腫瘤延伸到兩個視神經管的內側。雖然這些特殊的序列是有幫助的，但所有患者都應在術中仔細檢查視神經管，以明確排除壓縮性椎間孔內腫瘤碎片。

術前提示使用癲癇預防，術後持續7天。如果患者出現癲癇，抗驚厥藥物持續6個月至1年。在沒有癲癇發作的情況下，可以在術後第7天停用藥物。

安裝腰椎引流管以提供早期腦脊液減壓和促進硬膜外的clinoidectomy在硬腦膜的開放。

鞍結節的邊界包括外側的床突、垂體柄、Liliequist膜和漏鬥，以及上方的視交叉、終板和大腦前動脈。

這種類型的腫瘤通常向前延伸至蝶平麵，外側環繞視神經和視神經管，並在交叉上方。鞍膈由鞍結節延伸至後clinoid突上緣，平均長8mm，寬11mm。

隨著腫瘤的持續生長，這些腫瘤累及重要的鄰近結構，包括頸動脈、終板和足梗池。tms的血管供應主要來自篩後動脈、眼後動脈、上垂體和前交通動脈的穿支。

對於小到中型的tms(小於3cm)，我更喜歡內鏡經鼻路徑。然而，對於較大的多室間病變，我主張采用逐層解剖擴展方法．這種雙額方法是不必要的，也是可以避免的。

腫瘤向視神經外側延伸表明需要經顱有效切除腫瘤。頸動脈外側的顯著生長及其包被是考慮額下走廊的另一個原因。

單側額顳開顱術優於雙額顳開顱術的優點包括:手術早期識別視神經和頸動脈，避免額竇和雙側額葉回縮。此外，這個通道保存了矢狀竇，神經外科醫生對此很熟悉。

其他手術入路已被提倡切除tsm，包括眶顴、外側額下和眶上鎖眼通道。由於我通常使用經顱路徑對較大的病變，我使用翼點走廊。但是，對於我更傾向於通過內鏡經鼻途徑到達的中小型病變，經眉部切口眶上開顱手術是合理的。

我主要從受影響較大的視神經一側接近中線腫瘤。同側神經更容易受到手術操作。對側神經很容易通過切除腫瘤的管內部分來減壓，腫瘤主要沿著神經內側的潛在空間進入視神經孔。沒有功能的神經是不犧牲的，因為一些恢複視力，即使完全失明，已被報道。

大多數tms生長在視神經管的內側，因此鼻內窺鏡切除術比經顱路徑的外側手術更可取。斜向內窺鏡的使用改善了沿側位視交叉下間隙的角落的充分顯示，血管蒂鼻中隔皮瓣有助於重建較大的顱底缺損。偶爾腫瘤延伸至視神經外側，這是經鼻入路無法到達的區域．這個位置的腫瘤是翼點和眶上眼眉鎖眼入路的候選者。

交叉的位置與腫瘤的關係是另一個考慮因素，通過鼻內入路而非經顱入路，移位較好的前交叉使手術工作角度更靈活。最後，頸內動脈和大腦前動脈明顯的血管受累曆來是鼻內入路的禁忌。對於具有顯著上伸的巨大腫瘤，眶顴開顱術是有利的

我更喜歡內窺鏡底路線用於切除大部分顳葉腫瘤。根據外科醫生的經驗，大小(高達3cm)、輕度至中度血管包封和腦膜侵犯(腦內水腫)不被認為是使用內鏡入路的強烈禁忌。顯微外科技術很容易通過這一途徑解剖被吞沒的動脈。

由於病灶較小，經鼻暴露時病變骨被切除，Simpson 1級切除是可能的，而經顱路徑很難實現這種級別的切除。通過鼻內窺鏡入路，避免了視神經裝置和腦實質的收縮，並沿其內側對視神經管進行了寬厚的減壓。采用這種方法，腦脊液泄漏的風險約為10%。綜上所述，視交叉下腫瘤需要通過視交叉下的手術路徑來防止視儀器的牽回損傷。

然而，對於較大的病變(> - 3- 4cm)，我傾向於使用翼點開顱術。在過去的十年中，我沒有使用雙側額下入路治療任何原發性硬膜內腫瘤，而保留了這種廣泛開顱術治療累及前顱底並延伸至鼻腔的硬膜外腫瘤(如上皮母細胞瘤和軟骨肉瘤)。

當采用翼點入路時，我將蝶側翼截骨，並在解剖早期進行硬膜外前斜側切除術，以徹底減壓同側視神經，以便其在手術硬膜內部分活動。

經斜突切除術行同側視神經硬膜外減壓後，切開硬膜。

以下算法有利於腦膜瘤的手術切除(4Ds): 1)D2)包紮腫瘤D3)腫瘤基底血管擴張;DEbulk腫瘤，最後，4)D沿保留的蛛網膜平麵切開腫瘤。

視間池和視頸池作為手術通道，解剖和移動腫瘤包膜。在頸動脈間隙工作時，我使用手持抽吸器間歇地收縮頸動脈，而不是收縮光學儀器。垂體柄很容易從腫瘤後部切開。謹慎保存對預防術後垂體功能障礙有重要意義。腫瘤侵犯蝶鞍的部分可以輕輕拉入切除腔。

我通常避免穿過腫瘤的前極去尋找對側視神經的孔，因為這種方法在腫瘤出血時很危險，可能需要盲目解剖。

視神經會被腫瘤削弱和彎曲，這使得外科醫生認為兩者之間不可能有一個安全的分離平麵。將兩者分離所需的安全持續程度取決於外科醫生的經驗。

術後48小時內進行後續MRI檢查。術後約6周進行視野和垂體激素軸評估。

術後即刻視力惡化與視神經器械收縮和/或血管斷流有關。術後失明的患者不太可能長期得到改善。延遲的術後惡化可能與管內殘留腫瘤的腫脹或局部穿支血管痙攣有關。因此，如果術中注意到穿孔器的操作，我在閉合前用罌粟堿或維拉帕米溶液衝洗切除腔。

• 大多數tsm比對應的篩狀板腦膜瘤體積更小，可以通過鼻內窺鏡手術切除。
• 對於射孔作業的成功至關重要。無論如何都要避免對光學儀器的過分操作。
• 腫瘤的椎間孔內部分通常位於視神經內側，為了獲得最佳療效，應該切除。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v5.ch05.2

作者:Andrew R. Conger，醫學博士，碩士