顯微外科技術的發展促進了正常腦組織的保存，同時為外科醫生提供了合理的進入腦深部病變的途徑。這些技術在池內和蛛網膜下腔清掃術中的應用創造了安全的手術通道。具體地說，Sylvian裂的剝離可以暴露Willis前圓周圍的結構、島旁區、中基底顳葉和足梗間池，而對正常腦實質的侵犯或收縮極小。

一個安全有效的“Sylvian裂”需要熟悉裂周圍結構的外科解剖和顯微外科技術的基本原理。Sylvian裂縫的大開口在技術上具有挑戰性;這項任務往往得不到應有的尊重和重視。掌握有效的裂縫解剖是必要的，這樣操作者才不會在到達手術的關鍵部分時部分疲勞。

在本章中，我將回顧適用於探索Sylvian窩以獲得頸動脈-視神經池和腦島的外科技術。老年腦萎縮患者肯定存在一些“易裂”，年輕動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者則存在“難裂”。每一種情況都需要一套不同的顯微外科技術和操作來進行安全有效的裂隙解剖。

關於應該切開多少裂隙才能安全到達前顱底或威利斯前圈，有很多爭議。

廣泛裂隙剝離的支持者認為，額葉和顳葉的斷開將導致更多的手術空間，並減少沿前顱底和基底池的基底額葉回縮。一些術者通常會大量地解剖前裂，而另一些術者隻做微小的前裂。

我認為，所需的Sylvian裂剝離程度取決於潛在病理的位置和結構，以及大腦順應性(腦萎縮和無腦腫脹的程度)，以及術者有效使用動態後收術而避免固定後收術的技能。從本質上說，處理動脈瘤或切除纖維性血管腫瘤的技術難度程度和大腦對活動的抵抗之間的複雜相互作用決定了需要大的Sylvian裂。

在對Sylvian裂的需要上有兩個極端。對於較大的島狀腫瘤或巨大的大腦中動脈(MCA)動脈瘤，必須盡可能廣泛地切開裂隙，直到上、下島周溝水平。切除後的範圍取決於腫瘤後極的位置，以及在非常粘連的後指間裂之間(特別是在優勢半球)進行切除的安全性。

對於大多數患有前顱底腫瘤或前循環動脈瘤的患者，我隻解剖Sylvian裂的前肢，暴露M1前方的腦池。如果在處理病變過程中認為有必要進行額外的裂裂，我會將注意力轉移到更大範圍的裂裂上。

總的來說，一定程度的非創傷性裂隙剝離對於外側額下軌跡是必須的。

Sylvian池包含三個部分:裂、眼周溝和Sylvian窩。Sylvian窩位於腦島表麵的MCA。

裂分為前(莖)和後(胰島素-網膜)隔室。莖起於前穿孔物質下方，向外側延伸至顳極。莖橫向伸展，分為上升枝、水平枝和後枝;這些分支的彙合點被稱為“西爾維安點”。

在整個裂隙的動脈、靜脈和鄰近的腦蓋和島狀回的腦膜表麵周圍有密集的蛛網膜纖維網。

MCA分為四個段:M1段位於蝶脊後方並平行於蝶脊，M2段位於腦島皮層，M3段分布於額顳頂蓋，M4段由大腦凸麵的分支組成。

M1段(3-4厘米長)在Sylvian裂近端呈C型或s型。MCA分支有許多解剖變化，熟悉這些解剖變化對鄰近病變的手術很重要。請參閱有關的章節MCA動脈瘤夾結紮術來回顧一下這些變化。

充分探索MCA的起源點，從內頸動脈通過它的分支，將允許適當識別手術血管解剖和在手術中保存該區域的正常結構。清掃應沿著M1的下側和前側進行，以防止無意損傷莢狀紋狀動脈。

患者通常平臥在手術台上，頭部與手術側旋轉約30度。轉動頭部超過30度，將顳蓋旋轉到裂隙剝離的角度，可能會阻礙裂隙剝離。

硬腦膜打開後，可通過輕微抬高額葉和打開光頸動脈池上方的蛛網膜，立即實現進一步的大腦放鬆。可以在額葉下插入一個小棉球，以維持裂裂時腦脊液從這些貯池流出。

我用濕潤的Telfa片覆蓋大腦表麵，除了島周區域，以避免顯微鏡的強光對大腦皮層造成熱損傷。

Sylvian裂的整個長度被一層厚厚的蛛網膜覆蓋。淺表Sylvian靜脈勾勒出裂隙的輪廓。在沒有靜脈的情況下，鑒別裂隙可能很困難;在這種情況下，識別出從裂隙到皮質的M4分支可能是有幫助的。裂縫有10到14厘米長，比通常認為的要長。輕微或輕微的皮質畸形可將裂縫轉變為一係列溝，使操作者的工作非常困難。

通過在Sylvian上靜脈上方而不是在Sylvian上靜脈下方進行解剖，Sylvian裂更容易分裂，因為在超過80%的半腦內，靜脈在裂下方移動約4mm。裂隙的蛛網膜最好在靜脈的正側打開，以免額葉抬高時靜脈穿過裂隙。

如果有多於一條的Sylvian淺靜脈存在，我傾向於在兩條靜脈之間解剖，因為這些靜脈被蛛網膜束包裹，通常比pia更強壯。Sylvian淺靜脈之間通常沒有橋靜脈，因此在打開裂隙時，通往Sylvian淺靜脈的小額眶支靜脈不太可能被犧牲。裂隙切除時保留靜脈，可保護腦靜脈引流和腔靜脈梗死;如果這些靜脈因其大口徑而顯得占優勢，而矢狀旁靜脈在術前血管造影中不太突出，這一點尤其重要。

三角部尖部沿Sylvian點的自然上回縮通常為外科醫生提供了最寬的跨裂走廊，此處是蛛網膜淺表的分界線;我恢複了這個特定位置的西爾維安裂縫。

此外，探查這一點的裂隙將暴露島骨尖，這是外科定位的一個重要標誌。使用圓形刀片(海狸刀)，沿著Sylvian淺靜脈上方開一個小口(3毫米)。沿著裂隙的蛛網膜淺層可以以類似的方式在幾個點上切開。接下來，我用兩個短而細的雙極或寶石鉗夾住蛛網膜的邊緣，將蛛網膜從靜脈上剝離出來，劈開裂隙的表麵纖維，將開口延伸至蛛網膜。

如果遇到輕微的軟裂出血，用一小片明膠海綿覆蓋一小塊棉質棉來止血，如果可能的話，在整個裂隙剝離過程中避免雙極凝固。可以在滲水的岩壁附近再深入幾毫米進行勘探。然後，外科醫生可以在短時間內回到這個區域，欣賞使用該技術獲得的自發止血效果。

柔軟、濕潤的棉質質塊(1Ï1 mm)或小球在相鄰腦回的軟膜之間輕輕滑動。除了雙極鉗的伸展作用外，用細吸管逐步、輕柔地擠壓質點，使初始開口逐漸延伸至Sylvian窩。隨著裂隙開口的擴大和加深，在初始窗口中引入略大的質料以取代較小的質料。在不需要牽開器的情況下繼續在前麵進行剝離時，較大的創口可以保持這段裂隙的開放。

我把裂縫劈開到足以辨認出MCA分支和腦島在最初裂縫開口處的Sylvian窩。然後，切開以順行方式進行，同時從深部向表麵或“由內至外”打開裂隙。

通常，把橙子片和橙子外麵分開是比較困難的，但如果一個人從橙子的中心開始，從裏麵辨認出楔形的分割平麵，就可以更容易地把橙子片分開，而不用壓縮單獨的橙子片，釋放它們的汁。

由內至外的技術可以早期識別MCA分支，因此允許外科醫生沿著指間蓋調整夾層平麵，同時保持裂隙的深度作為定位的標誌。

指間蓋的輪廓很少沿著垂直直線，因為眶外側回壓入近端顳上回和顳極，導致冠狀麵近端裂呈C型或S型。早期的胸膜和蛛網膜的起伏麵識別極大地簡化了解剖。當裂隙向表麵打開時，可使用微剪刀切割較厚的表麵蛛網膜。

在Sylvian點發現MCA分支和腦島後，繼續進行由內向外的順行剝離。用注射器向顱側窩深處和沿顱側窩注射生理鹽水可擴大顱側窩，便於識別顱側窩間的蛛網膜。

如果需要的話，我喜歡用有細尖的珠寶鉗來抓取和分離較淺的粗蛛網膜帶。

我繼續用直(非刺刀)微剪和雙極鉗(5毫米尖端)進行更深層次的解剖。交替使用雙極鉗將較薄的蛛網膜層鋪開，用微剪刀將較厚的蛛網膜層橫切，擴大初始裂隙開口。用力鈍性剝離或分離粗蛛網膜帶或附著的軟膜壁，使用鉗的擴張作用將導致軟膜損傷和出血。使用雙極凝血術來止血可能會導致進一步的皮質損傷和進一步的出血。

顳側的極平麵或前裂的平坦麵可能與額葉非常貼合。患者的顯微外科切除是必要的。厚厚的蛛網膜層覆蓋在蝶翼後方裂隙的最前側;該部位的尖銳解剖可能需要切除一條上Sylvian靜脈。

隨著裂縫的近端部分被分裂，MCA分支和M1分支被識別出來，沿著這條動脈進行更內側的剝離，將允許小葉的擴張，並創建一個通向光頸動脈池的手術走廊。額葉後蓋常常傾向於向椎側走廊突出;它的劇烈收縮導致靜脈充血和自發性皮質出血，必須避免。

沿著Sylvian裂的內側，在到達前麵的光頸動脈池之前，有一條厚厚的蛛網膜帶將額葉和顳葉相互連接。這條帶及其偶爾包裹的小靜脈是橫斷的。在視頸動脈池上做一個T形蛛網膜切口，切口的前肢剛好在視神經外側，並在頸動脈上方。此切口進一步向內側延伸，斷開後回與交叉的連接。T型切口的後肢可與後交通動脈的大致路線平行，並沿內側椎間裂與蛛網膜開口相連。

以下步驟總結了Sylvian裂剝離的基本操作方法。

我避免了常用的“由外向內”技術，因為額顳葉蓋粘連，而且在指間葉蓋內缺乏任何路標來引導解剖，這種技術更難實施。

在沿著遠端M1段向內側延伸和完成Sylvian裂剝離後，顳蓋被移離腦島。顳葉蓋和腦島之間的MCA分支比額葉蓋更有利於顳葉蓋的活動。如有必要，可識別上、下島周溝。M1支可作為到達頸光池和頸內動脈分叉的標誌。

遠端裂的剝離通常是有限的，因為在這個水平的後骨蓋粘附;對這個區域的過度操作會使顳上回有受傷的風險;這可能是一個因素，尤其是在主導腦半球。隻有大的島狀瘤、M2/M3動脈瘤和巨大的MCA分叉動脈瘤才需要切除後裂。

可使用圓形蛛網膜刀在附著的髓壁內工作。

額顳蓋的溫和動態收縮和前後工作角通常能很好地暴露出sylvian後窩、島葉後皮層和島葉周圍溝，以及M2後分支。

• 我不會從近端到遠端解剖裂隙。這種手法需要明顯的額葉回縮，因為M1在早期被發現，並沿著其遠端通路。然而，遠端至近端夾層不能提供早期近端控製，並具有一定的風險，特別是在動脈瘤破裂的情況下。

• 應避免在動態回縮過程中，由吸力軸在鼻翼上反複劃動。吸力應該“停”在一個戰略點，以動員每個部分的蓋，隻有在必要時才移動。閉合的微剪刀的尖端被用作解剖工具，鉗口被用於橫切厚厚的蛛網膜帶。

• 裂隙不是垂直於腦島，而是斜向的，因為剝離從後向前進行。在裂縫中漫遊時，不應無意中侵犯了前壁壁。

• 通過由內到外的技術，使用動態回縮、鋒利的解剖和顯微鏡的口開關是有效劈裂的基本要素。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.5