頸內動脈後壁動脈瘤(ICA)即前脈絡膜動脈(AChA)和後交通動脈(PCoA)動脈瘤是顱內動脈瘤最常見的部位(占總動脈瘤的35%)。

AChA起源於椎間關節鞘上ICA，位於PCoA起源的遠側幾毫米處。它的口徑略小，可在起源後立即分支，並支配非常重要的區域，如內囊後肢、基底神經節、視神經器、腦梗、外側膝狀體和邊緣係統。

該血管的側支支撐最小，在夾紮頸動脈後壁動脈瘤時，其保存是至關重要的。葉片的遠端不應損害血管的完整性，這通常是蛇形和隱藏的，覆蓋在AChA動脈瘤穹窿上。

大多數AChA動脈瘤表現為鞍上和鞍池蛛網膜下腔出血。他們很少出現腦內/腦室內出血或動眼神經功能障礙。

在本章中，我將介紹夾紮AChA動脈瘤的手術技術。類似的程序後交通動脈瘤有專門的章節來描述。我在這裏將相關內容進行了簡短的描述，並鼓勵您在繼續進行下麵的討論之前，先參考PCoA動脈瘤這一章。

AChA動脈瘤的現代治療方案包括觀察、血管內治療或顯微手術夾結紮。對於未破裂的小動脈瘤或年齡較大(75歲)的患者，觀察是一個合理的選擇。有潛在醫療問題而影響生存的病人也可以采取保守治療。

與PCoA動脈瘤一樣，具有顯著預期壽命的患者應考慮采取比其他小型前循環動脈瘤更積極的幹預措施。選擇用於觀察的動脈瘤如果增大或引起動眼神經麻痹，應重新考慮介入治療。

AChA常出現在動脈瘤的頸部。這種頸部結構使血管內治療複雜化，並在線圈展開時使小口徑AChA處於危險之中。因此，顯微手術夾閉在需要相對較小的顯微解剖或腦內回縮的AChA動脈瘤的處理中繼續發揮著重要的作用。

在CTA上發現的鈣化動脈瘤，最好通過血管內方法進行治療，因為夾結紮術在夾展開後，由於母血管的厚壁塌陷，有可能危及AChA和ICA的起源。

對這些動脈瘤的初步影像學評估通常包括常規導管動脈造影或CT/MR血管造影。CT血管造影術(CTA)因其提供的精細血管細節而成為評價血管造影術的主流初步研究。此外，它顯示了周圍的顱底解剖，包括與動脈瘤頸相關的前、後床突的位置。

CT掃描的骨窗可以顯示中床突的存在，這與外科醫生準備近端控製有關。這些動脈瘤的一個罕見的亞群向外側投射到顳葉。在動脈瘤近端控製可靠建立之前，這種解剖變異提醒操作者在動脈瘤破裂的情況下不要發生早期顳葉回縮。

術中神經生理監測，包括體感誘發電位和運動誘發電位，可以監測患者對暫時閉塞的耐受性，並提醒外科醫生夾子結紮後穿孔血管可能出現隱形損傷。這種監測策略尤其有利於AChA動脈及其相關的貫穿血管供應運動係統。

與PCoA相比，AChA在ICA棘突上後壁更外側一點。在手術操作開始前，頸動脈後壁兩側血管的識別是重要的。

AChA可能包括多達三個分支。它穿過腳池到達它的入口點進入側腦室的顳角，一路上提供了幾個關鍵的穿支。因此，AChA被分為腦池段和叢段。

AChA通常出現在PCoA的遠端，但有時也可能出現在更遠的遠端，可能來自ICA分支或M1段。它甚至可以從PCoA本身產生。PCoA和AChA均位於ICA背側後方和內側。翼點入路的前後手術視圖顯示這些血管遠離外科醫生的視線。所有的外科醫生看到的都是非常近端的動脈在它的起源處的關節，在它隱藏在ICA後麵之前。

沿外側膝狀體，PCoA和AChA之間存在不一致的吻合。這一發現解釋了由AChA閉塞引起的缺血區域大小的變異性。

請參閱顱的方法卷的描述擴展逐層解剖適用於幾乎所有AChA動脈瘤。大動脈瘤可加後外側眶切開術。在這一節，我詳細闡述了翼點入路的細節，因為它涉及暴露這個動脈瘤。

患者定位的主要目的是防止顳葉阻礙動脈瘤的分離，同時利用重力將額葉從前顱窩移開。這些操作擴大後內側額下手術通道，通過延長患者頭部並限製其旋轉20度來完成。

蝶翼必須積極鑽孔，直到到達眶上裂隙。翅膀最內側的部分是最重要的因為它覆蓋了頸動脈池。如果這最後一個阻塞沒有清除，則需要進一步抬高額葉以暴露腦池。軌道的頂部也鑽，以便在軌道上有一個平坦的操作軌跡。

在動脈瘤可以被直接治療之前，有三個主要的目標必須完成。

第一個目標是近似值大腦側裂分．

第二個目標是活動額葉和剝離其蛛網膜帶越過交叉和額窩底。

第三個目標是建立對類脂質上ICA的近端控製。動脈瘤必須通過額葉內收來顯露。初始暴露的關鍵是釋放額下後葉，這樣就可以安全地輕輕地移動它，而不會有任何力量傳遞到動脈瘤穹隆。

硬膜內手術的初始步驟，包括暴露後頸動脈壁，討論在後交通動脈動脈瘤一章。以下段落專門提到AChA動脈瘤。

隨著大腦放鬆，額葉完全釋放，近端控製得到確保，解剖的重點現在可以轉移到頸部周圍的解剖，這是手術最關鍵的部分。應用該片段是一件相對簡單的事情。為夾持刀片創造空間是一個挑戰，預夾持解剖需要外科知識和基於術前圖像詳細研究的三維解剖。

動脈瘤囊和AChA遠離操作者。因此，隻有一個小關節，代表AChA的起源，是可見的。我更傾向於使用短暫的近端ICA閉塞;我不認為依托咪酯爆發抑製是必要的臨時近端ICA閉塞，如果側支支持通過威利斯功能環是可靠的。在高風險的手術中，動脈瘤的腫物的丟失明顯地促進了其頸部的剝離。

頸部解剖在這個關節和動脈瘤的近頸部之間進行並沿著ICA的外側向遠端進行。雖然這種操作很繁瑣，但在高倍鏡下進行尖銳的解剖，幾乎總是能在動脈瘤頸和動脈瘤頸之間找到一個平麵。

動脈瘤頸部隻有幾毫米的距離，剛好可以放置一個夾刀。不需要解剖更多的動脈或者解剖到動脈瘤穹隆上。如果不能很容易地識別AChA，可以將ICA向內側輕輕縮回，以便外科醫生沿著頸部更遠的地方探查動脈的起源。

在頸內動脈暫時閉塞的情況下，我可以活動近端和遠端頸部，並切開偏離視線的頸部部分，確保我可以看到頸部轉向的位置，形成與頸內動脈壁相關的內側邊界。這種操作是必要的，因為缺乏對頸部三維解剖的了解會導致操作者在偏離ICA軸的錯誤角度應用夾子，部分夾住頸部並導致術中破裂。

盲目地使用夾刀進行解剖，“猜測動脈瘤頸部更深的邊界”是導致災難的原因。這些新手操作的結果是神經緊張的外科醫生允許他或她的情緒控製顯微手術。

在動脈瘤破裂的病例中，穹隆周圍的蛛網膜下血塊不受幹擾，直到動脈瘤被固定。沿頸內關節鞘上壁和頸部的後外壁限製解剖;術者不應徘徊，無意中穿刺或揭開動脈瘤穹隆。解剖的順序應該從近端到遠端有條不紊地進行，揭示PCoA起點的關節、近端頸部和AChA起點、囊本身、遠端頸部，然後是遠離夾刀片路徑的AChA遠端部分。接下來，部署剪輯。

大多數AChA動脈瘤體積較小，頸部相對較窄。我用刺刀式簡單直夾結紮這些動脈瘤，與ICA軸呈一定角度垂直，尖端指向外側。雖然手風琴效應可能會導致ICA腔狹窄，但如果動脈瘤的頸部較窄，就不太需要擔心了。

當夾子的刀片逐漸閉合時，注意力集中在刀片的尖端，以確保它們在圍繞圓頂旋轉時不受AChA的影響。

熒光血管造影對結紮後的AChA動脈瘤有一定的局限性。大多數情況下，由於手術通道較深和動脈瘤隱藏，足夠的激發光無法到達囊內的熒光劑以獲得足夠的發射信號。這種現象會導致假陰性結果。因此，需要穿刺穹隆或術中導管造影確認是否排除動脈瘤。

我更喜歡用簡單的刺刀直夾。如果這在解剖學上不可行，如在後側突出的AChA動脈瘤的情況下，我使用一個角度開窗夾，包裹ICA。這種結構避免了“狗耳”，對頸部塌陷最有效。此外，不太可能出現延遲夾頭移位。

非故意犧牲的AChA導致前脈絡膜綜合征，包括對側偏癱、半身麻醉和偏盲。這種綜合征是非常致殘的，幾乎總是由於PCoA和AChA引起的AChA或穿孔引起的。應盡一切努力避免這種不幸的結果。

采用標準的術後護理。建議使用抗驚厥藥物，並在術後一周逐漸停用。

• AChA的起落會被誤認為動脈瘤的近頸部。這個解剖必須仔細解剖，以避免動脈瘤夾閉時AChA閉塞。
• AChA近段通常覆蓋在動脈瘤囊上。在夾展開過程中，需要仔細進行顯微解剖以保存AChA。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.11