第四腦室腫瘤由於與腦幹的關係，雖然比第三腦室腫瘤的手術難度小，但對外科手術來說是一個挑戰;這種關係可以從簡單的位移到入侵。

這一技術挑戰更加複雜，因為腫瘤通常被關鍵的小腦結構所掩蓋，包括小腦扁桃體和腦半球或蚓部。腫瘤可經由Luschka孔延伸及到達脊髓前、小腦、脊髓前和脊髓池，累及鄰近結構。

第四腦室沿顱側的主要結構是:

• 前(下):中腦，腦橋，髓質
• 橫向:上、中、下小腦梗
• 上(頂):上髓膜，小腦舌，頂
• 下(上):脈絡膜叢，脈絡膜端，下髓膜，小腦小舌，結節

第四腦室腫瘤通常起源於以下構成基底的結構:室管膜、脈絡膜叢和脈絡膜側。腦室外也可能出現病變，繼發於腦室，包括髓質、頂葉和小腦半球腫塊。因此，這些病變可經第四心室入路進入。

重要的是，術前磁共振成像(MRI)可能不能確定是否存在腦幹浸潤，事實上，它經常會錯誤地指示浸潤。許多第四腦室腫瘤，特別是那些外生性生長的腫瘤，有血管蒂，表現為壓迫鄰近結構，但缺乏侵襲性。

第四腦室出口的側伸通常發生在成神經管細胞瘤室管膜瘤和膠質瘤。這種延伸可能會累及Luschka孔甚至橋小腦角池。這種腫瘤結構可通過腫瘤撞擊或包膜使腦神經受累。同樣，尾側伸展可通過obex影響上頸脊髓，產生上頸脊髓病甚至神經根病。

有關腦室腫瘤診斷和評估的一般討論，請參閱腦室外科原理其中，表1提供了與每種腫瘤類型一致的放射學特征的摘要。

腦積水和步態失調是常見的症狀和體征。側位的腫瘤可能有運動障礙和血管運動障礙。不常見的症狀包括複視、麵肌無力和下顱神經功能障礙。第四腦室室管膜瘤最常見，成神經管細胞瘤，表皮樣囊腫，pilocytic星形細胞瘤，可以,海綿狀畸形．有關這些腫瘤的更詳細描述，請參見腦室腫瘤一章。

對於腦室腫瘤患者的手術指征和術前考慮的一般討論，參見腦室外科原理一章。

如果預期對腦幹或任何顱神經進行操作，建議進行神經生理學監測。腦幹聽覺誘發反應(BAERs)對腦幹功能障礙的早期症狀高度敏感。在操作地板的過程中可能會出現生命體征的波動，這是一個嚴重的警告信號，需要停止該區域的收縮和解剖。

與第四心室入路最相關的血管結構是小腦後下動脈(PICA)。

高達20%的pica起源於椎動脈外。在顱頸交界處的椎動脈硬膜外剝離術中應考慮到這種解剖變異。異食癖尾袢包括異食癖的下顱神經和扁桃體極點之間的段。異食癖的顱環位於扁桃體吻端和下髓膜之間。

曆史上，第四腦室腫瘤的入路包括小腦半球切除術或蚓部裂裂。蚓裂綜合征的特征是神經行為異常、失衡和小腦緘默症。為了避免這些不良的副作用，人們設計了另一種方法。

端瓣(經小腦髓裂)入路靈活，可切除該區域的大部分病變。它有利於大量暴露第四心室空間的大部分，對正常結構的破壞最小。有關詳情，請參閱有關Telovelar方法在顱的方法體積。

最初打開覆蓋大池的蛛網膜層，達到理想的大腦放鬆。

以下步驟可能有助於簡化腫瘤切除:

1. 從腫瘤的側極和上極切除PICA分支可以保護相關的血管係統。這些動脈為腫瘤提供食道穿通。這些射孔器必須小心隔離，凝固，並切割成型。這些血管的鈍性撕脫損傷使母動脈處於危險之中。
2. 接下來，在避免意外穿透包膜的情況下，對腫瘤進行內部減壓。腦室底平麵可通過輕微抬高腫瘤下極近似於腦室底，以檢查腦室底腫瘤浸潤程度。
3. 腫瘤切除使腫瘤的上極向下滾動；腦脊液從這個極周圍流出證實進入了第四腦室。這個上極的視圖使我能夠近似地看到腫瘤前囊的地麵水平，進一步指導腫瘤的去體積。
4. 腫瘤的上極和中間進一步縮小，而側極被移動到切除腔內。
5. 超聲吸引器用來刮除腫瘤，同時在地板的附著區域上留下一層薄薄的腫瘤。地板被嚴格保護，不能被操縱。

大多數腫瘤沿肱橋和可能的側隱窩有插入點，但很少沿中線。超聲吸引器用於切除腫瘤的中間部分，通常可以很容易地從中線底部取出。

有關心室腫瘤患者術後護理建議的詳細討論，請參見腦室外科原理一章。

由於腦室是在後窩內進入的，所以必須進行防水硬腦膜封閉。我建議術後使用短期類固醇來降低無菌性腦膜炎的風險。更換骨瓣或嚐試顱骨成形術。

• 嚴格避免對心室底的粗暴操作。
• 建議在上述步驟的基礎上進行戰略性腫瘤去體積和環繞切除。

貢獻者:Benjamin K. Hendricks，醫學博士

*經Tew JM, van Loveren HR, Keller JT的允許重繪。顯微神經外科手術圖集，WB Saunders, 2001。©梅菲爾德診所

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch05.6