病人的體位是手術計劃的重要組成部分。它可以防止壓力相關的損傷，利用重力收縮擴大手術走廊，減少外科醫生的疲勞。

手術時病人的體位往往沒有得到應有的重視。小開口通向深手術野需要符合人體工程學的病人體位，以確保精確的手術軌跡。

在確定病人適當的體位時，有幾個原則是至關重要的。通常情況下，決定手術軌跡的不是單一因素，而是多種因素的組合。病人的身體習慣和外科醫生的偏好在最終的體位選擇中起著重要的作用。選擇合適位置的多因素決策過程需要仔細計劃，並與所有手術室團隊成員共享，以便可以相應地調整房間布局。

理想情況下，病灶應位於手術視野的最高點，但除了一些皮質和淺表病灶外，這通常是不可行的，因為可以利用重力回縮來動員覆蓋在深部病灶上的大腦。此外，患者暴露的顱骨表麵和開顱術的周邊最好與地麵平行。

軀幹應置於頭部之前，因為用顱骨夾固定頭部可防止軀幹位置的進一步明顯變化，除了傾斜或Trendelenburg和反向Trendelenburg動作。

在幾乎所有的顯微外科手術中，我更喜歡使用顱骨夾，而在涉及淺表腫瘤切除和原發性血腫清除的非顯微外科手術中，我保留使用填充甜甜圈和馬蹄形夾。

患者最合適的手術體位應為:

1. 在盡量減少對正常腦血管結構損傷的風險的同時，允許向目標病灶方向的硬膜內軌跡阻塞最小，
2. 盡量使患者接近生理體位，以減少與壓力相關的肌肉骨骼和周圍神經損傷，
3. 使外科醫生保持符合人體工程學的身體姿勢，進行輕鬆的顯微手術操作，以減少外科醫生的疲勞。

如果將患者置於最佳體位，外科醫生將有機會通過重力回縮安全活動大腦或小腦來擴大手術走廊。在翼點開顱術中，患者頭部的延伸使額葉遠離前顱底是這一原理的一個例子。此外，最佳頭部位置可以通過重力清除血液，提高手術深部視野的可視性。枕下開顱術中使用的側頭位說明了這一點。

外科醫生的疲勞常常被忽視，但在長時間的顱底腫瘤和動靜脈畸形手術中，它可能是影響手術結果的一個關鍵因素。病人頭部位置不恰當或扶手不適當會迫使外科醫生采取尷尬的手臂姿勢，從而導致手部震顫。這可能導致外科醫生在手術後期的關鍵環節失去鎮靜和耐心。例如，在小腦上開顱術中，當患者處於公園長凳姿勢時，外科醫生應該使用扶手。

我喜歡在顯微手術硬膜內手術的時候坐著。我幾乎90%的手術都隻使用兩種不同的病人體位。我用仰臥位治療從鼻子到頂骨隆起(頂隆起)的病變。我使用改良的公園長凳位置(通常被稱為“側位”或“側斜位”)從頂骨隆起到枕頸交界處的病變。

另外10%的病例需要病人坐著或俯臥。坐姿用於病態肥胖患者鬆果體區腫塊的手術，俯臥位用於後顱窩急診病例，因為它可以比公園長凳位更快速地安排。

仰臥位用於經鼻內鏡、翼位、額位、顳位、半球間位和前頂骨開顱手術。我也用仰臥位做前顱底和中顱底截骨手術。

改良的公園-長凳位是理想的後頂骨，枕骨，所有後窩和後顱底走廊和顱頸連接手術。我避免將患者置於仰臥位進行後窩手術，因為手術頭部位置所需的頸部扭轉是非生理性的。這種頸部姿勢可能會導致術後頸部疼痛。

有明顯退行性頸椎病狹窄改變或病態肥胖的患者，如果需要適度轉動頸部，最好采用改良的公園-長凳坐姿。病變位於頂骨隆起附近的患者也常被置於改良的公園-長凳位。

患者的胳膊和腿應處於解剖學上的中立位/輕微彎曲的位置，所有骨突起都應很好地填充。

仰臥位是靈活的，可以調整以適應許多前窩和中窩開顱手術。建議使用泡沫靠墊、凝膠墊、枕頭和軟墊扶手。

關於仰臥位和相應切口的更多細節，請參閱頭皮切口．

這個位置可以通過傾斜桌子來調整。我喜歡這個姿勢，因為當我坐著進行後窩手術的顯微外科部分時，它可以讓病人保持一個相對生理的姿勢。患者頸部屈曲，使用“鎧裝氣管內管”以避免在頸部屈曲時管發生扭結。屈曲頸部應在患者的下巴和胸部之間至少留出兩指寬(甲狀腺距離)。

我有自己的病人體位學習經驗。例如，我沒有有效地調動一個肥胖病人的肩膀，並麵臨著通過小腦上經腦室入路切除岩尖腦膜瘤的不可能的任務。在本例中，患者的肩膀阻礙了我的上下手術軌跡。

讓病人坐著有明顯的好處。通過與這個體位相關的幹燥和清晰的手術野，外科醫生的視野得到改善，重力有助於小腦收縮。坐位切除聽神經瘤是有利的，因為手術視野清晰，而且麵神經周圍采用無創傷雙側解剖。由於重力保持野區清晰，間歇性衝洗可以減少腦幹和腦神經周圍吸盤的使用，因此這些結構可能遭受較少的創傷性操作。

這種坐姿對接受後窩手術的病態肥胖患者可能是有益的。當這些患者采用俯臥位或公園長凳位時，可能會嚴重影響顱靜脈引流和通氣。

然而，這種坐姿有許多缺點，限製了它的使用，隻針對特定的患者。靜脈空氣栓塞可能危及生命，當病人處於這種體位時，這是一個真正的風險。其他罕見的並發症包括硬腦膜下血腫、臂叢損傷、頸椎四肢癱瘓和坐骨神經損傷。操作員的手疲勞和不穩定的手臂位置是有問題的。此外，將病人置於坐姿的準備工作也會延長手術時間。

所有操作器械的助理和外科技術人員都應該有足夠的權限使用通過顯微鏡顯示手術視野的顯示器。

應避免對肱骨螺旋槽內橈神經、髁上槽處尺神經和腓骨頭處腓神經的長時間壓迫。

• 最重要的是，合適的體位應允許最小的硬膜內軌跡到達目標病灶，同時將損傷正常腦血管結構的風險降到最低。
• 側臥位或改良的公園長凳位是一種多用途的體位，不需要將患者置於俯臥位。它還允許操作者在進行顯微手術時坐著。
• 在選擇最終位置時要考慮許多因素。應避免使用“死板”的協議來簡化選擇合適職位的決策過程。
• 重力可以促進手術走廊的擴張，應該加以利用。
• 外科醫生的舒適度很重要，特別是在長時間的手術中。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.08