內窺鏡經鼻手術已經徹底改變了我們的手術理念，許多具有挑戰性和難以到達的顱底腫瘤。對於顱底神經外科醫生來說，了解手術方法的技術細微差別或“如何到達那裏”是很重要的，因為他們與鼻科醫生一起工作，以確保腫瘤得到充分的暴露。總的來說，經鼻方法仍然屬於我們的鼻科同事的領域。

我將在此部分回顧擴大經鼻暴露到前顱底技術的細微差別。鞍上腦膜瘤、顱咽管瘤和其他第三腦室病變適合采用這種方法。

我傾向於切除中等大小的嗅覺溝腦膜瘤(目的是保留術前的功能性嗅覺)眼眶上的顱骨切開術還有一個眉毛切口。盡管一些同事使用經鼻走廊治療大多數嗅覺溝腦膜瘤，但通過這一途徑保存嗅覺的機會是不可行的，特別是中等大小的腦膜瘤。大的和巨大的腦膜瘤通過延伸切除逐層解剖．我不推薦使用雙額骨開顱術。

全身麻醉誘導後，給予術前抗生素和應激劑量甲基強的鬆龍/地塞米鬆。

常規垂體瘤手術，我不使用腰椎引流管。然而，對於硬膜內非腺瘤性腫瘤的擴大顱底骨切開術，我通常會放置腰椎引流管。我在手術期間夾住引流管並可用於鞘內注射熒光素。患者的頭部可以放在甜甜圈凝膠墊上，也可以用固定針固定住，患者的頸部稍微伸展，頭部抬高到剛好高於心髒的水平。無框立體定向神經導航使用術前計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)進行注冊。準備闊筋膜供區和腹部脂肪供區，以預期顱底重建。進行常規鼻粘膜準備。

在使用單極電灼法斷開鼻中隔皮瓣並使用鈍性剝離術將其動員後，將鼻中隔帶血管皮瓣的粘膜側推入鼻咽部，直到腫瘤切除完成，術者注意防止其蒂的扭曲和由此引起的缺血。該手術通過雙鼻孔技術進行，其中一名外科醫生雙手操作，另一名醫生驅動內窺鏡，使用動態可視化來促進手術野的三維感知。使用內窺鏡支架是一種替代技術，但不是首選技術，因為它阻止了鏡的動態運動。

入路的初始階段包括兩側中鼻甲和下鼻甲的側向活動，確定蝶竇口，進行後鼻甲切除術，形成寬蝶竇切開術，切除蝶竇粘膜，進行部分後篩竇切除術，鑽蝶竇骨隔。為了容納內窺鏡，中間的鼻甲可以從一側切除，以防止其幹擾儀器的操作，但通常可以保留鼻甲。以上步驟是根據潛在的病理而定製的。

寬蝶竇切開術對於手術的其餘部分非常重要，因為它允許在交叉上方的手術野中更大程度的手術自由通過和操作器械，並將器械/內窺鏡碰撞或“劍鬥”的可能性降到最低。如果兩個頸光隱窩不能很容易地在0度鏡下看到，橫向暴露是不充分的。鼻中隔(鼻中隔偏曲)或蝶竇(多隔)解剖結構的變化會影響鼻中隔切除和蝶竇切除的程度。

手術走廊的外側應該被鼻鼻甲所限製，而不是被蝶前壁的殘餘所限製。後篩竇切除術充分暴露了蝶平麵，盡管病變可能無法擴展到此水平，但該術式擴大了手術走廊，擴大了工作角度，並防止了懸垂骨妨礙器械的顯示和操作。

完全切除蝶竇粘膜可防止術後粘液囊腫的形成，揭示手術後續步驟所必需的重要骨標記，並為帶蒂鼻中隔皮瓣的粘連提供必要的骨基質。

以上所有步驟，包括鼻中隔皮瓣的抬高，對於普通的垂體腫瘤都不是必要的，後篩竇切除術必須針對不同的腫瘤量身定製。

沿鞍旁顱底有骨學和形態學的變化。不幸的是，內側頸光隱窩並不總是可見的，所以頸光外側隱窩和頸動脈上方的骨突起可以用來估計內側頸光隱窩的位置。蝶鞍通常很容易在雙側頸動脈突起之間識別。斜坡隱窩可見於蝶鞍下方。如果蝶竇沒有很好地氣化，如在幼兒，這些標誌可能是相當難識別的，必須完全依靠導航和小心細化骨骼，直到可以可靠地建立標誌。

使用高速金剛石鑽頭(或超聲刮匙)去除蝶鞍、鞍結節和蝶平麵後部的骨頭。骨切除向外側延伸至內側頸動脈隱窩。首先用鑽削骨殼或削薄，然後用Kerrison咬骨鉗取出。我在鑽過視神經內側頸動脈凹陷時使用大量的衝洗液以防止熱損傷視神經。如果不時刻注意和保護，這些神經就會移位，很容易受傷。

靜脈出血經常發生在該區域的骨頭移除，但即使是劇烈的靜脈出血通常很容易控製明膠海綿填料和溫和的壓力。我使用大量Floseal止血基質(Baxter, Deerfield, IL)來封閉海綿竇出血和外露硬腦膜中的其他靜脈湖。矢狀麵的骨暴露程度由腫瘤沿同一平麵的大小和位置決定，術中可通過神經導航進行引導。

局限於鞍區的腫瘤需要切除鞍前壁，而位於鞍上池內的漏鬥前腫瘤則需要切除鞍結節和蝶平麵上更多的骨，較少切除鞍下壁/鞍前壁。然而，建議術者切除上海綿間竇上方和下方的骨頭，以控製和橫切這個血管結構，以便打開位於這個竇後麵的鞍膈。

經漏鬥瘤常向上方延伸至前第三腦室，其暴露需要切除前鞍上方的額外骨骼，以適應更陡峭的工作角度，以達到這些病變的上腦室範圍。漏鬥後腫瘤需要沿著下海綿間竇切除鞍底，偶爾也需要沿著後凸突和鞍背切除。

更積極的顱底截骨術允許暴露和切除從漏鬥延伸到前脊和踝間池的腫瘤，並根據需要進行垂體側位移位。或者，也可以采用“上下”方法來達到蝶鞍的上方和後麵。經肝入路需要根據腫瘤的寬度進行可變的斜坡切除術。

上述和以下章節中所提到的腫瘤類型之間的區別並不是絕對的，因為大多數腫瘤占據其中一個以上的解剖腔室。由於大多數的解剖，尤其是顱咽管瘤，都是在交叉下進行的，因此沿著蝶平麵後的骨開口的前部不需要明顯擴大。然而，如果腫瘤明顯延伸至交叉上方，需要行椎板端入路，則可能需要沿著平麵進行額外的骨切除，以使該區域獲得更直接的工作角度。

經導航確認，充分去除骨後，上海綿間竇凝固，硬腦膜以十字方式打開。對硬腦膜邊緣進行燒灼和收縮以增加顯像。也可以使用Kerrison咬骨鉗切除硬腦膜邊緣以擴大手術走廊。在硬腦膜打開前，常規使用微多普勒超聲檢查以避免損傷ICA，特別是當ICA近端脊狀肌上段在內側時。

在暴露的後期步驟和隨後的切除中，最好使用30度角的內窺鏡，以便內窺鏡的尖端可以移出手術器械的工作區域，同時術者保持足夠的可視性。

硬膜內顯微手術的細節parasellar /蝶鞍結節腦膜瘤而且上/第三腦室顱咽管瘤將在接下來的章節中討論。

在進行暴露和截骨時，應考慮到閉合計劃。腦脊液漏一直是經鼻顱底手術中無法克服的難題之一。

觀察患者在重症監護室過夜，進行頻繁的神經評估和疼痛/血壓控製。我在術後第一天打開腰椎引流管，每小時抽出5-10cc。術後2-4天停止腰椎引流，以促進早期活動。術後MRI。

在患者耐受的情況下，可以慢慢停用類固醇。圍手術期可使用預防性抗驚厥藥物，但如果患者術後1周未發生癲癇，則逐漸減少。引流到位後繼續使用術後常規抗生素。監測尿量和血鈉，可以處理術後暫時性尿崩。建議患者采取標準的鼻內預防措施，包括避免擤鼻涕、使用吸管和不必要的吞咽。

• 全麵了解鞍旁顱底解剖結構對安全完成骨工作是非常重要的。
• 對於大多數鞍上非腺瘤性病變，我隻切除前半部分的乳嘴;這種最小的骨切除可以保護垂體，並在腫瘤切除結束時促進水密顱底重建。

有關顱底手術中使用內窺鏡的其他說明，請參考傑克勒圖集，點擊下圖:

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch04.2.2