顱內動脈瘤的治療在過去的十年中通過創新的血管內和精細的顯微外科技術的出現而不斷發展。最重要的是，治療應該是個體化的，因為每個患者都有一套獨特的醫學和病理解剖特征，這些特征會影響治療的決策過程。這種現象在動脈瘤治療中尤其明顯。

必須評估每個動脈瘤的大小、形狀、位置、破裂史以及有無鈣化或血栓。患者的年齡、神經學和臨床狀況以及家族史也是估計每個顱內動脈瘤自然史的重要因素。最佳的治療策略應該在動脈瘤的自然病史上提供益處，並以低發病率和高動脈瘤消滅率為目標。

外科醫生的訓練和回憶偏差會混淆特定動脈瘤治療的結果和並發症發生率。現有的臨床試驗並不總是結論性的，因為在特定外科醫生或介入醫生手中治療的成功最有可能反映了外科醫生或介入醫生的經驗和技術技能。因此，建議對文獻進行適當的判斷和司法解釋。

傳統上，顯微外科手術切除被認為是治療顱內動脈瘤的金標準;然而，在過去的二十年中，血管內技術的進步已經改變了許多機構的臨床實踐，使之遠離顯微外科剪輯。顱內引導導管入路、球囊、支架等裝置輔助盤取術以及分流技術使幾乎所有顱內動脈瘤的血管內治療在技術上成為可能。

因此，在確定血管內動脈瘤治療方法時，技術可行性很少是一個重要的考慮因素。治療的有效性以及完整性和持久性是更適當的考慮因素。

每個卓越中心都應提供同樣全麵的顯微外科和血管內專業知識，因此決定治療選擇的唯一因素是患者的需要，而不是人員的專業知識。

前循環動脈瘤應該被盤繞和切除的“最佳比例”在哪裏?雖然轉診模式可以控製這一比例，但我相信70%的線圈和30%的夾子目前證明了一種健康的治療方法。

本章重點討論前循環動脈瘤手術和血管內治療方式選擇的細微差別。對於某些病變的最佳治療策略仍存在爭議。

但是，對於其他患者，如伴有腫塊效應的危及生命的出血患者，則應進行手術減壓和動脈瘤夾紮。這裏不討論這些“明確”的情況。

顯微外科技術導致較低的複發率/破裂，因此被認為是非常有效的，但成功不是絕對的。David及其同事對手術切除動脈瘤的患者進行了血管造影隨訪，平均隨訪4.4年，發現盡管有初步記錄的術後閉塞，但動脈瘤複發率為1.5%。在他們的係列研究中，102名患者有160個動脈瘤，其中一名患者盡管進行了完整的顯微手術切除，但仍因複發性動脈瘤而出現蛛網膜下腔出血。

在所有類型和位置的動脈瘤中，顯微手術夾閉的總成功率約為98.5%。Raaymakers等人進行的一項薈萃分析評估了61項已報道的研究，包括2460例手術治療患者，並估計這些患者的總發病率和死亡率分別為10.9%和2.6%。本研究包括複雜動脈瘤和症狀性動脈瘤。

其他幾項研究估計顯微手術治療未破裂和無症狀顱內動脈瘤的死亡率和發病率分別在1%到4.1%之間。手術並發症多為動脈瘤相關腫塊效應、腦缺血、蛛網膜下腔出血、動脈瘤大小較大、形態複雜、患者年齡較大。最重要的不良反應是與顯微手術相關的神經心理衰退。不幸的是，這種具體的影響還沒有得到充分的研究，但這是一種真實的、被低估的風險。

血管內技術已經確立了其與夾持技術相比的安全優勢。對於其在某些動脈瘤中的持久性仍存在一些有限的爭議。

據報道，血管內治療後再通的總風險對於小動脈瘤高達49%，對於巨大或寬頸變異動脈瘤高達90%，需要再治療。盡管存在這些缺點，一項為期11年的隨訪研究發現，血管內治療後動脈瘤破裂的總發生率為1.6%，與顯微外科手術切除相當。換句話說，盡管再通和再治療仍然是血管內治療的主要局限性，但小複發和殘留動脈瘤引起SAH的風險非常小。

雖然本圖集主要集中在顯微外科技術，一些基本的技術概念，血管內治療將在這裏審查。

當決定進行血管內治療時，外科醫生應考慮到患者血管彎曲和需要支架或其他腔內裝置的情況下，可實現的近端導管支持。雙重抗血小板治療的安全性，特別是在破裂動脈瘤患者中，是一個重要的考慮因素。母血管的大小和相鄰分支/穿支的通暢性是另外的決定性因素。

線圈栓塞和腔內輔助設備(球囊、支架和分流器)的部署需要導航性和接近1:1的軸向力傳輸，這可能會損害患者具有挑戰性的近端彎曲。盡管技術進步迅速，但在使用某些栓塞設備時，仍需要更複雜的腔內操作，尤其是新型編織支架和分流器。導尿管體積更大、強度更強、導尿管通航性更強，使常規顱內導尿管進入成為可能。近端支持不足可能增加設備並發症，降低血管內選擇的療效。

球囊輔助線圈栓塞術可有效治療許多寬頸動脈瘤;支架輔助線圈栓塞可能有血流改變的額外好處，可以通過產生一定程度的血流分流或通過機械地改變動脈瘤相對於母血管流入射流的角度。

分流術在廣泛的、發育不良的和梭狀動脈瘤中也已成為可行的選擇。腔內裝置需要雙重抗血小板治療，以防止血栓並發症;因此，仔細考慮雙重抗血小板治療的安全性，特別是在破裂動脈瘤和急性腦積水需要腦室造瘺或分流的患者。

介入醫師必須考慮母血管的大小，以了解導管容納可用腔內裝置的能力。動脈瘤頸相對於母血管的大小也可以反映血管內治療保留母血管腔的能力。由微小或小血管引起的動脈瘤可能更容易接受顯微外科手術切除或犧牲母血管而不是盤繞。

最後，即使使用分流支架，也可以使用腔內裝置覆蓋有效分支或穿支，但必須在選擇血管內治療過程中考慮到對富含穿支區域和有效分支的損害風險。血管內外科醫生麵臨的另一個難題是如何保存偶爾直接來自動脈瘤穹窿的血管。盡管球囊輔助盤取術、導流術和框架盤取術技術的進步為保存起源於穹窿的血管提供了工具，但血管起源的顯微外科重建應作為一種明智的選擇。

雖然每個動脈瘤都有其特點，使其適合於某種治療，但與每個動脈瘤位置相關的某些因素往往傾向於開放顯微外科治療或血管內治療。

大多數前循環動脈瘤是囊狀動脈瘤，發生在大腦主要動脈的分支點。前循環動脈瘤的治療決定應考慮動脈瘤與鄰近穿孔血管的關係，對於頸內動脈(ICA)動脈瘤，應考慮與前斜突的關係。

眼段動脈瘤包括(從近端到遠端):頸動脈內腔動脈瘤、眼段動脈瘤和上垂體動脈瘤。手術進入該部位除了標準的經橫椎顯露外，還需要顱底截骨技術。這些輔助部分包括斜向三角形的解剖。這個解剖三角形包括前斜突、其相關的硬膜環和海綿竇。

眼動脈和垂體上動脈動脈瘤包括大部分的旁動脈瘤。這個位置的其他動脈瘤包括頸動脈洞、背壁和腹壁變異，但這些類型相對罕見。手術暴露這組動脈瘤需要切除前斜突，並反射遠端硬腦膜環。

眼動脈瘤通常起源於ICA上壁並向視神經突出，這種結構允許更標準的手術切除和最小的硬腦膜環切除。視神經非常容易受到操縱，因此必須拆除鐮狀韌帶和視神經管，以促進動脈瘤性頸剝離。

另一方麵，上垂體動脈瘤起源於下內側壁並向內側突出。ICA的內側下壁在外科醫生的手術盲點內;因此，有角度的開孔夾和徹底的硬膜環剝離是安全夾取的必要條件。遠端硬膜環活動不充分會阻礙夾的展開，並阻止夾向動脈瘤頸部近端推進。在置入夾子前，必須小心保存供視器的內側穿支。

背壁動脈瘤通常更容易暴露;然而，它們通常很難剪掉。這些動脈瘤起源於ICA眼段的上壁，被認為是假性動脈瘤，因為它與來自ICA的分支血管沒有關係。它們呈水泡狀，可能是動脈夾層的結果。

它們的壁不健全和體積小使得這些病變在手術和血管內治療中都具有技術上的挑戰性。輕微的水泡動脈瘤手術可導致其撕脫和災難性出血。此外，單純的夾閉往往不足以治療背壁動脈瘤，因為病理性動脈瘤擴張延伸至ICA壁。

因此，有或沒有遠端旁路的ICA陷阱可能是必要的。包絡和使用包絡夾是可選的輔助方法，但仍可能發生複發。這些病變的自然史使我們相信這種疾病是一種節段性血管疾病，而不是局灶性問題，在這些具有挑戰性的病例中可以考慮聯合治療。

頸動脈洞狀動脈瘤比上垂體動脈瘤發生在頸內動脈表麵更近的地方，需要將頸內動脈從頸動脈溝中額外動員出來，以使手術更清晰。如此廣泛的解剖和操作增加了並發症的風險。這些動脈瘤是血管內和血流分流治療的極佳候選者。

術後失明是對旁斜動脈瘤進行顯微手術幹預的真正風險。直接操作、視神經穿支損傷或視神經管附近鑽孔引起的熱相關損傷可導致視力損害。總的來說，流量分流器已經徹底改變了旁斜動脈瘤的血管內治療，並在其治療中發揮了主要作用。

讓我們討論一些案例來回顧上述概念。

77歲女性，表現為頭痛和性格改變。MR成像顯示一個巨大的旁斜動脈瘤伴額基底水腫。CTA顯示有眼動脈瘤。考慮到腫塊效應和水腫的存在，選擇顯微外科幹預。

眼段動脈瘤的血管內治療通常是首選的方式，因為手術幹預是複雜的近端頸部暴露不足，特別是對於更近端的動脈瘤。另一方麵，眼動脈瘤、頸動脈洞動脈瘤和垂體上動脈瘤的完全線圈栓塞也因該段靠近頸動脈虹吸而複雜化。

當ICA在顱底的彎曲阻礙了引導導管的遠端定位時，微導管可能會在獲得滿意的盤繞之前被推出動脈瘤。一種可能的解決方案是將導尿管插入海綿樣節段，使用有角度的微導管，或使用球囊或支架輔助技術。特別地，可以使用氣囊將微導管固定在動脈瘤穹窿內。分流支架已在該部位應用，並取得了巨大的成功，通過分流比傳統的血管內治療更有效地消除動脈瘤。

在對頭痛進行診斷測試時，一名62歲的婦女被發現患有左眼動脈瘤。容器直徑比現有的最大管道裝置要大。采用支架輔助動脈瘤盤繞術，實現Raymond II級栓塞。

後交通動脈(PCoA)動脈瘤通常有利於手術切除或血管內盤繞。這些動脈瘤通常很小，通過兩種方式都相對容易接近。在存在動眼神經麻痹時，顯微手術可以直接減壓動眼神經，更有可能導致該神經功能的早期恢複。在年輕(<50歲)患者中，顯微手術仍然是PCoA動脈瘤的首選治療方法。

後側和下外側突出動脈瘤的圓頂常與動眼神經、顳葉或幕粘連，增加了手術早期手術操作導致術中破裂的風險。前斜突也可能掩蓋PCoA動脈瘤基底，需要部分切除此骨。最後，大頸或寬頸動脈瘤可能合並PCoA和脈絡膜前動脈(AChoA)，避免顯微手術入路，並鼓勵通過分流裝置進行血管內探查。

AChoA常起源於AChoA動脈瘤頸部，使血管內嚐試複雜化。由於AChoA是一種小口徑血管，因此在囊內栓塞過程中存在一定的風險。顯微外科手術在治療這種特殊類型的動脈瘤中繼續發揮著重要作用。

64歲男性，癲癇發作。診斷檢查發現一個巨大的血栓性動脈瘤，起源於病變底部的胎兒型PCoA。動脈瘤的血栓形成部分被打開並抽空後，動脈瘤被成功夾紮。

一例73歲女性因左側PCoA動脈瘤破裂而發生彌漫性SAH。她接受了線圈栓塞術。2年後複查正式腦血管造影發現頸部動脈瘤再次生長。她隨後接受了動脈瘤夾紮結紮手術。

一例33歲女性，5年前因右側PCoA動脈瘤破裂而有SAH病史，在外部機構接受了右側動脈瘤夾紮結紮術。她後來出現動脈瘤再生/殘留，並進行了重複切除。

如上所述，許多枕骨上動脈瘤都適用於血管內治療和開放治療。盡管有方法上的缺陷，國際蛛網膜下動脈瘤試驗(ISAT)可以推廣到許多床上動脈瘤。盡管複發率和再治療率較高，但該試驗在血管內治療的患者預後方麵具有統計學優勢。

大多數PCoA和部分AChoA動脈瘤通常可采用傳統的盤繞技術，有時需要支架輔助以保存ICA腔，有時需要球囊輔助，特別是當分支血管累及動脈瘤頸部時。

線圈栓塞保存AChoA起始點需要精確的工作投影，以確保AChoA起始點的通暢，因為這一重要分支經常出現在動脈瘤頸部。動脈瘤頸完全盤繞可能被排除。當充氣超過母血管直徑時，順應性氣球可以通過保護血管起源來確保分支血管的通暢。

一名76歲的女性，出現了一個意外的9mm PCoA動脈瘤，並進行了有效的動脈瘤盤取。對於動脈瘤形態良好的老年患者，旋盤術是首選。

ICA末端動脈瘤與其他枕骨上動脈瘤的不同之處在於，許多後方和中部突出的穿孔與動脈瘤頸密切相關;這一事實增加了微動脈瘤剝離的複雜性和風險，特別是對於大的和巨大的動脈瘤。

典型的動脈瘤穹窿上方突出並粘附於眶額回。在上或後伸動脈瘤中，內側紋狀體的可見性可能變得模糊，而在前伸動脈瘤中這些血管更明顯。關鍵是早期識別M1、A1和內側透鏡狀紋狀動脈，包括來自內側動脈瘤頸壁的動脈。

對於年齡小於50歲的患者，顯微手術夾結紮是一種合理的策略。我毫不猶豫地放棄我的顯微手術嚐試，求助於血管內治療，如果保留沿內側頸部的小穿孔血管對有效的夾子部署具有挑戰性。

一例32歲女性，在頭痛的檢查中發現有一個大的偶發ICA分叉和一個小的前脈絡膜動脈瘤。

頸內動脈末端動脈瘤通常在有或沒有球囊或支架的輔助下進行栓塞。這些動脈瘤可以在血管內治療，與開放手術治療相比，對透鏡狀紋狀動脈的風險最小，特別是對上方和後突出的動脈瘤。相反，前突動脈瘤可能攜帶一個角度，使微導管位置略微不穩定。考慮到這些病變與透鏡狀紋狀動脈的相對距離，它們可能更容易被切除。

隻要血管輪廓有足夠的粘附，覆蓋AChoA的分流支架導致很少的梗死報告。考慮到低但真實的風險，覆蓋ACohA應該被認為是一個缺點，而不是分流支架結構的禁忌症。

如前所述，背壁血泡樣動脈瘤(BBLA)對於血管內手術和開放手術都是一個特別具有挑戰性的疾病過程。這些動脈瘤，基本上都是破裂的動脈瘤，其圓頂極其脆弱，可以通過手術或血管內操作破裂。

雖然對這種動脈瘤亞型的風險和益處的詳細討論超出了本章的範圍，但隻需說明分流支架和斜楔上ICA的旁路/阻滯都已被證明是成功的。當然，在破裂的情況下，需要仔細考慮使用雙重抗血小板治療，特別是急性腦積水患者。我傾向於首先考慮對這些水泡動脈瘤進行血管內治療。

男性，62歲，有複雜的內科病史，頭痛。成像顯示一個大的部分鈣化和血栓性動脈瘤。選擇支架輔助卷取是因為鈣化會顯著增加顯微手術夾取的風險。

67歲女性，進行性頭痛，有腦動脈瘤家族史。她的動脈瘤略向內側，遠離外科醫生，使得在不過度操作內側穿支的情況下，顯微手術暴露可能很困難。

大腦中動脈(MCA)動脈瘤最常發生在上、下主幹的主分叉處，但也可能起源於透鏡狀紋狀動脈分支點的M1，起源於早期皮層分支，或遠端沿M2或M3的分支點發生。

治療中動脈動脈瘤的技術難點在於識別和動員近端和遠端Sylvian池內的動脈。如果有多個橋接血管或看似橫貫的血管，解剖學上可能會令人困惑，但關鍵是要記住動脈始終保持忠實於供血的側葉。

這意味著同一根動脈隻供應一個肺葉;因此，動脈可用於指導Sylvian裂剝離的側向性，以避免侵犯pia。另一方麵，靜脈經常橋接Sylvian裂隙，因此可能需要凝固和分裂。一般來說，較大的淺表Sylvian靜脈應保持在顳葉一側。

寬的Sylvian裂通常是必要的，這樣外科醫生就可以沿著腓支回到島支，到達主幹。中動脈動脈瘤仍然是夾紮結紮最常見的指征，因為其相對較淺的位置有利於無創傷的手術暴露和夾紮。此外，MCA動脈瘤頸寬，這使得血管內介入更加困難，通常需要輔助裝置。

早期顳前支或下幹常粘附於動脈瘤側壁，需要在臨時M1夾閉下進行繁瑣的解剖，以實現分割和防止術中破裂。側突出的MCA分叉動脈瘤會使下主幹模糊;因此，後壁必須仔細解剖，以充分放置夾子。MCA動脈瘤有無數的形態，需要從簡單的或串聯的夾持到夾持重建或旁路手術。這些變化將在本卷的相應章節中討論。

一例58歲女性，顱內動脈瘤家族史強，並發5毫米M1段動脈瘤。我選擇了夾紮結紮，以保留小的重要的透鏡狀紋狀動脈穿支，它起源於動脈瘤頸部。

與血管內方法相比，開放式手術技術MCAs的可及性通常更好。MCA動脈瘤通常合並了M2或M1早期分支的起源，通常需要用球囊或支架輔助纏繞。

一名61歲男性患者出現SAH (Hunt-Hess 3級)。根據患者家庭的偏好和其神經係統狀況，對其中頸左側MCA動脈瘤進行了初次線圈栓塞。經過多次嚐試，框架線圈的合理有利位置被實現。

相反，M1段動脈瘤可能更有利於血管內治療，特別是當動脈瘤向後方突出時。開腹手術治療這些動脈瘤需要廣泛剝離透鏡狀紋狀體穿支。

然而，當透鏡狀紋狀分支從這些動脈瘤的頸部出現時，盤繞可能必須不完全以保存有效的血管。血管內治療遠端MCA動脈瘤很少是更有利的選擇，因為很難進入遠端分支和保留相關小口徑血管的管腔。一些動脈瘤可接受線圈栓塞，通過0.017”微導管引入可展開支架可促進母血管保存和動脈瘤閉塞。

在極少數情況下，當夾閉和盤繞治療方案都不充分時，母血管閉塞是可行的選擇。在確定母血管閉塞之前進行微導管阿米妥試驗或球囊閉塞試驗有助於確定該策略的安全性，這可能更適合於感染性或黴菌性動脈瘤患者。

一名57歲男性，在胸痛和右臂麻木的診斷測試中發現了意外的左側大鈣化MCA動脈瘤。動脈瘤最初是在外部機構進行血管內治療。1年後，動脈瘤頸部複發。進一步的盤繞提供了Raymond 1湮滅。

一位85歲的男性患有SAH，並接受了“姑息性”卷製他的巨大MCA動脈瘤。2年後需要再次卷取。他的神經係統完好無損。對該患者來說，剪斷和血運重建被認為風險太大。

前交通動脈動脈瘤(ACoA)手術比MCA動脈瘤手術更複雜，因為剝離需要潛在的識別和保留至少11條動脈。這些包括雙側A1和A2段，ACoA，雙側heubner複發動脈，眼窩前額動脈和額極動脈。

ACoA穿支也很多，起源於A1段的上側麵和ACoA的後上側麵。極少情況下，這些穿支也可能起源於ACoA的前部和下部，以供給視交叉。

額下回縮、直回切除和ACoA穿支操作的需要會帶來神經認知功能下降的顯著風險。在高功能個體中，這些操作可以顯著影響他們的生活質量。這種現象對於上方和後方突出的動脈瘤尤其真實。

前突出的ACoA動脈瘤可能會掩蓋對側A1-A2交界處和Heubner再發動脈的起點。下位動脈瘤可使對側A1段模糊，而上位動脈瘤則使對側A2段模糊。

後突出的ACoA動脈瘤是顯微外科手術最難治療的，因為動脈瘤頸在眾多ACoA穿孔之間纏繞。高位ACoA、蛛網膜下腦腫脹或致密粘連限製了標準曝光，需要更廣泛的腦膜下剝離、直回橫斷或眶切開術。這些因素應促使操作者強烈考慮血管內治療。

遠端ACA或胼胝體周圍動脈瘤的治療應根據其位置確定。動脈瘤頸的形態與母血管的比較決定了血管內治療的適宜性。

45歲女性，繼發於小ACoA動脈瘤，複發性蛛網膜下腔出血。三年前，她在另一家醫院接受了動脈瘤盤繞手術。再出血後，她接受了顯微外科手術切除。

血管內治療的潛在候選前交通動脈瘤分為兩類:ACoA或遠端ACA動脈瘤。血管內治療ACoA動脈瘤是有利的，特別是後方和上方突出的動脈瘤，這是不安全的開放手術入路。半球間裂內的“高騎”ACoA動脈瘤也可能導致操作者傾向於血管內治療。

這些動脈瘤經常將母血管合並到頸部，可以使用各種支架策略來保留母血管和分支血管，包括y型支架，交叉支架，同側A2至同側A1的支架，以及對側A2至同側A1的支架。球囊輔助也適用於患有蛛網膜下腔出血和腦室引流的患者。

遠端ACA動脈瘤可以通過半球間入路顯微手術到達;血管內通路可能更有限。盡管血管內技術已經得到了改進，可以在小的遠端血管中植入支架，但仍存在一些技術挑戰，結果可能不支持血管內治療作為手術切除的主要選擇。

患者59歲，男性，出現突發性前哨性頭痛，診斷為ACoA動脈瘤。動脈瘤頸部較寬，需要球囊輔助盤取術。完全閉塞。

貢獻者:Christopher Baggott，醫學博士，Ulas Cikla，醫學博士，Clemens M. Schirmer，醫學博士和Mustafa K. Baskaya，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.2.1