圖1:小腦上旁正中入路與中線入路相比有許多優點:1)開顱術的侵入性更小，且不會危及通常更占優勢的右側橫竇和torcula, 2)隻有一個小腦半球被操作，3)蚓部橋靜脈通常得到保護，4)外側小腦的下斜坡提供了通往腫瘤下極的更下方的軌跡。重複手術可通過完整的對側小腦上通路進行。

圖2:鬆果體區(左圖)和後外側中腦(右圖)的大病變可通過小腦上旁位路徑暴露。

圖3:幕前岩尖腦膜瘤(上圖)和幕內側腦膜瘤(下圖)可通過小腦上幕前旁位路徑進行單期手術切除。

圖4:圖示接近鬆果體區的區域解剖。注意後基底顳葉和枕葉與鬆果體區(A)的關係。這些幕上區域在經小腦上通路橫斷幕幕後可見。小腦(B)和後間腦(C和D)的表麵解剖顯示。血管動脈(E)和靜脈(F)解剖結構明顯(E)(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

圖5:通過小腦上旁正中入路的鬆果體區腦血管解剖的高倍圖像。脾位於Galen靜脈的前方。當操作者沿著幕部的輪廓走向鬆果體區域時，他或她可能無意中被引導到蓋倫靜脈周圍的解剖。這種誤差必須避免，手術軌跡必須向下調整至鬆果體區。注意鬆果體區域通過橫向軌跡的寬闊視野(E)(圖片由Rhoton, AL提供)。

圖6:與中線入路(左圖)相比，小腦上旁正中入路(右圖)避免了大部分蚓中線橋靜脈。

圖7:中線路徑(左圖)依賴於鎖骨回縮，而旁正中路徑(右圖)延伸至位於更下方的外側小腦。第四腦神經位於解剖野的下緣。

圖8:通過小腦上旁位開顱術剖開左幕窗口，暴露了後ambien池、基底顳葉和相關動脈解剖(B、C、D)。注意，通過這條路徑，大量暴露了海馬旁後動脈和遠端大腦後動脈分支(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

圖9:左側枕下開顱術保護了torcula和通常更占優勢的右側靜脈和硬腦膜竇，包括橫竇。使用顱骨夾時，患者頸部彎曲，頭部稍微向地麵傾斜(15-20度)。腫瘤的位置在上麵的圖像中用X標記。

允許患者的同側肩膀向前傾，並用膠帶將其與外科醫生的工作區域隔開。術中神經導航可用於確定中線、橫竇和乙狀竇的位置。在小齒輪和乳突槽中間做一個旁正中垂直直線切口。該切口延伸至橫竇上方三分之一和下方三分之二，長度約為7-8厘米。注意基恩點(箭頭，左下圖像)位於切口的上邊緣。

圖10:在橫竇的下緣，距中線和torcula外側約2cm處有一個單孔。當橫竇的整個寬度被暴露出來時，一個小骨瓣被抬高，為該竇後來的吻側活動留出空間。硬腦膜在鼻竇的基礎上作為一個單一的彎曲皮瓣打開。沿著幕後方放置兩條回縮縫合線，以移動和輕輕旋轉橫向竇向上方，通過小腦上走廊擴大手術空間。

通過腰椎引流管或腦室造口管逐漸釋放腦脊液，可使小腦外側半球的尾側輕度活動。

圖11:傳統的除骨和硬腦膜切開限製了外科醫生的工作角度，限製了小腦上間隙內的走廊(上圖)。盡管鼻竇骨骼化，在幕上放置固定牽開器並不能顯著改善手術走廊。事實上，它可能會幹擾儀器的工作角度(中圖)。錨定在幕上的回縮縫線可抬高幕，移動/旋轉橫竇，擴大手術走廊(下圖)。

圖12:可能需要犧牲一條或兩條旁正中橋靜脈。大的中線橋靜脈保持完整。注意後幕處的縫合線。這些縫合線輕輕地旋轉並使橫竇向上活動。微多普勒超聲檢查可確認鼻竇的通暢性，並測定鼻竇的安全縮回程度。

圖13:切開中腦內側背外側的蛛網膜會使小腦向下移動，打開通向中線的通道。暴露的下外側角可見第四腦神經。

圖14:打開腫瘤上的蛛網膜後，外科醫生可以開始顯微手術切除腫瘤。這種“交叉庭院”軌跡是有益的，因為小腦的幕麵沿其前內尖處最高，並向外側傾斜。因此，與中線軌跡相比，外側中正中手術通道提供了通往後中線和後外側中腦的更低的軌跡，以到達大型鬆果體區腫瘤的下延伸。

使用抽吸器對小腦進行動態回縮，可以在不使用固定牽開器的情況下暴露和切除腫瘤下部。抽吸裝置允許在解剖的精確位置對工作區域進行更可控的擴展視圖，然而，由於牽開器的收縮矢量不夠靈活，寬葉片有時會影響深度暴露。通過這個單側工作通道和小腦鐮附近，對側頂蓋的大量暴露很容易。

圖15:注意這條路徑在切除內側幕腫瘤中的作用。在腦幕橫切時，必須沿著切骨外側邊緣保護第四腦神經(附圖)。沿紅色散列線切口將犧牲神經-沿黑色散列線切口為宜。另外，對於基底顳葉後的實質內病變，也可在幕內做一個“T”形切口。

圖16:早期暴露腦幹後方和幕切周圍的神經血管結構，在進行明顯的腫瘤去體積術和出血遮蔽手術野之前，通過顯微剝離遠離腫瘤來保護它們。軸外腫瘤可在手術早期通過幕下表麵燒灼術斷流。

圖17:從岩脊到中線切開相當大一部分幕突，同時確定並保留沿幕突整個前緣的滑車神經。偶爾引流枕葉並進入幕上麵的橋靜脈可能被切除。幕內側切口應保留直竇及其支。靜脈湖可能存在，靜脈出血通過幕葉應控製使用凝血酶浸泡明膠海綿填料。雙極燒灼會因收縮和撕裂腦幕邊緣而加劇出血。

如上所述的幕部切片將進一步切斷腫瘤的血管，並允許一個相對無血的磁場來減少腫瘤的體積，並通過顯微外科手術將其從周圍的皮層中動員出來。

圖18:腦幕切除術形成了一個通向枕基底和顳後/內側區域的寬闊走廊。該區域的軸內腫瘤也可以同樣切除。