圖1:一名死於“政府精神病醫院”的患者，腦內巨型腦膜瘤切除後留下的空洞(照片由耶魯大學庫欣腦瘤登記處提供，大約1892年)。

圖2:最常見的顱內腦膜瘤的相對分布。

圖3:明顯可見大的嗅覺溝腦膜瘤(上中圖)伴水腫。血管造影上可見額極動脈和大腦前動脈移位。這種腫瘤最適合經顱入路。如果腫瘤在冠狀位MR圖像上沒有明顯擴展到眼眶中部或視神經外側，則鼻內路徑是合理的(下圖)。

圖4:雙額開顱術切除侵犯鼻竇的大腫瘤的細節。請注意開顱術的兩個不同輪廓，散列線中較小的輪廓對於巨大的腫瘤來說綽綽有餘。

圖5:回顧前、中顱底骨解剖。橙色箭頭指向典型的嗅溝腦膜瘤的起源(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

圖6:嗅覺槽的優越視圖及其與周圍結構的解剖關係。注意沿顱底中線與眶頂的剝離水平水平的變化。在沿顱底行腫瘤斷流術時，應牢記這種解剖關係。篩前動脈和篩後動脈是術中出血量的主要來源，早期控製腫瘤底部的篩前動脈和篩後動脈可以提高手術的安全性和效率(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

圖7:腫瘤的位置與外部和內部標誌的關係。頭部旋轉45度左右。非顯性腦半球是中線腫瘤首選入路的一側。

圖8:右側翼點入路初步手術視圖。Sylvian裂的前肢廣泛分裂。包裹頸動脈池的蛛網膜被迅速切開，以便釋放腦脊液，改善大腦放鬆。這種橫向手術軌跡可以早期識別、定位和保護重要的腦血管結構。

由於這些腫瘤體積較大，需要早期進入前顱底進行腫瘤斷流術，建議使用任何有助於降低顱張力的措施，包括術前類固醇、甘露醇、腰椎腦脊液引流和異丙酚(得普利麻)，以避免不必要的額葉回縮損傷。

圖9:在早期解剖過程中，我解剖了同側視神經/交叉/頸動脈與腫瘤後囊之間的蛛網膜平麵，並放置了一個小棉樣patty來覆蓋和保護這些結構。要非常小心地在蛛網膜平麵內工作，避免對神經的過激操作。這種對腦血管結構的早期識別允許執行更有效的操作，在此期間，我可以移除腫瘤，而不必總是“注意”這些重要的結構。雙額入路的前軌跡將腫瘤置於外科醫生和重要的腦血管結構之間，使外科醫生難以定位視神經和頸動脈的確切位置。

圖10:接下來，盡可能徹底切斷腫瘤基底部血管，暴露對側眶頂。這種手法通過溫和的上部和外側的腫瘤動員和旋轉來促進，通常是可行的，因為以前采取了降低腦張力的措施。

這一步驟對於提高腫瘤切除效率和減少失血至關重要，特別是在大血管腫瘤的情況下。腫瘤呈蘑菇狀，其底部的硬腦膜附著物比其圓頂小。避免熱損傷視神經和頸動脈。

在腫瘤動員過程中，由於篩動脈的撕裂，沿顱底中前部的篩動脈供血(插入圖)可導致大量出血。我在清除顱底腫瘤後，將浸泡在凝血酶中的明膠海綿粉末球裝入骨頭內的出血部位;一些壓力和耐心往往達到止血的效果。我甚至使用Bovie燒灼術來止血，因為這些血管收縮到顱底，它們的控製可能很困難。

圖11:然後使用超聲吸出器、微剪和垂體咬骨鉗切除腫瘤，並用雙極燒灼縮小腫瘤。嗅覺神經常與較大的腫瘤相接觸而被犧牲。對於小到中等大小的腫瘤，可以通過顯微外科技術保存這些神經。最好至少保留其中一條神經。

圖12:棉樣小塊可用於在腫瘤和腦膜之間形成夾層。我使用顯微外科技術在高倍鏡下敏銳地解剖蛛網膜層，並將腫瘤囊從額眶和其他大腦前分支動脈中移開。如果腫瘤不能被安全地解剖，就會留下一層薄薄的腫瘤。

圖13:區分腫瘤供血血管是非常必要的在通道穿動脈的穿動脈的穿動脈，尤指沿腫瘤囊後部的穿動脈圖中顯示A1節段與腫瘤後囊和Heubner動脈後方粘連。插圖顯示了動脈腫瘤供給者的顯微解剖，以確保其身份(腫瘤供給者vs在通道)。

必須避免沿後極進行侵略性不加選擇地凝血，因為這可能是該手術發病的一個重要來源。如果無意中發生穿支撕脫傷，用一小塊棉花堵住載瘤動脈上的出血點。輕柔的按壓/填塞和耐心是實現止血所需要的。這一操作將盡量減少灼燒對母動脈分支的進一步傷害。如上所述，早期腫瘤斷流術可以最大限度地減少腫瘤出血，並允許在清晰的手術野進行顯微手術。

圖14:一旦剝離完成，腫瘤和浸潤硬腦膜被切除。然後將侵入的骨頭鑽開。術前CT掃描和導航可以幫助確定骨切除的範圍。如果遇到空氣竇，大的自體移植脂肪球堵塞缺損，而一塊顱骨周圍膜被用來覆蓋骨缺損。我經常切除或鑽取雞脊以達到並切除其對側的腫瘤。

圖15:這裏再次強調腫瘤底部的解剖結構:請注意腫瘤的蘑菇狀外觀和篩前動脈。這些解剖關係將防止外科醫生在腫瘤底部狹窄的手術野中找到出血的來源。應用於顱底的電灼會堵塞經骨供血動脈，這些供血動脈的管腔通常通過周圍的骨頭保持開放，因為它們不受雙極凝固的影響。

圖16:放大術位與腫瘤密切相關的神經血管結構的孤立解剖圖。近端A2分支在剝離過程中存在危險，可顯著附著於腫瘤包膜。

圖17:病理和受累結構的俯視圖顯示了下丘腦穿支的位置，這些穿支始終向後推，沒有被腫瘤包裹。此外，遠端A2在腫瘤上極被覆蓋和移位。

圖18:患者表現為精神錯亂，發現有一個大的嗅溝腦膜瘤並伴有水腫。

圖19:回顧經右側翼點開顱術中所見。第一張照片顯示了腫瘤後緣的神經血管解剖結構。外側額下軌跡可以早期識別相對於視神經(ON)和頸動脈(ICA)的腫瘤基底。在保護視神經和ICA(第二排)的同時，腫瘤沿其基部被切斷血管。腫瘤底部完全斷開，直到對側眶頂和對側額下區腦膜表麵清晰可見(第三排)。切除腫瘤後零碎的，從腫瘤後囊剝離大腦前動脈及其相關分支血管。