圖1:Walter Dandy描述了大約100年前用於切除鬆果體區腫瘤的後半球間經胼胝體入路。

圖2:圖示後第三室室管膜瘤。注意上麵的神經血管結構，包括腦內靜脈。後第三腦室腫瘤是最難以觸及的腫瘤之一。間腦深靜脈通過後走廊阻斷了它們的通路。

圖3:部分後第三腦室腫瘤侵犯並擴大頂蓋內的開口。這個開口允許他們通過小腦幕下小腦上入路暴露。

圖4:可見後第三腦室鬆果體母細胞瘤。此腫瘤采用後半球間經胼胝體間室入路切除(右圖)。我也用過靠近中央的supracerebellar這類腫瘤的治療途徑。深靜脈的位置決定了合適的入路。如果靜脈向後調動，小腦上路徑被認為不安全

圖5:後半球間經胼胝體室間/靜脈旁入路，患者可采用仰臥位或側臥位。與前路經胼胝體入路相比，需要更多的頸部屈曲。我更喜歡直線切口，因為它提供足夠的暴露和愈合良好。對於中線病變，骨瓣通常在右側。對於旁旁病變，骨瓣放置於同側。它在前後方向大約5 - 6厘米長，以冠狀縫或前1 / 3和後2 / 3為中心。

導航是製定骨瓣和胼胝體切開術精確位置和微調手術軌跡的必要條件。我打開上矢狀竇並沿上矢狀竇切開硬腦膜。在進入半球間裂時，我經常需要犧牲1-2條小矢狀旁引流靜脈。

圖6:矢狀麵手術視圖，顯示後半球間經胼胝體室間/靜脈旁入路的手術軌跡。注意，胼胝體較薄弱的部分被進入，脾被保留。工作角度從前到後，以防止需要橫切脾。手術盲點在脾下(下)和胼胝體側下(下)。將內鏡的視線從前到後方向引導，將暴露脾下方的腫瘤內容物(重繪自Tew, van Loveren, Keller*)。

圖7:一旦胼胝體切開術(約2cm)完成，進入右心室，我在隔膜小葉之間工作，進入(室間)或周圍(靜脈旁)的大腦內靜脈(重畫自Tew, van Loveren, Keller*)。

圖8:如果腫瘤沒有侵入隔膜，則用鋒利的顯微器械沿著中縫將其小葉分離，並將孔狀體分離。如果隔膜被腫瘤破壞，中線平麵就會發展，直到腫瘤和中縫穹窿下方的腦內靜脈被識別出來。這些靜脈在第三腦室後頂內分叉，並常因腫瘤而彼此進一步移位。這些因素構成了必要的後方通道。海馬聯排經常被腫瘤侵犯或向後移位(Redrawn from Tew, van Loveren, Keller*)。

圖9:中縫下方常有一層脈絡膜，包裹著腦內靜脈。這一層被勻稱地打開，以橫向分隔靜脈並顯露腫瘤包膜。動態收縮用於位於側位的穹窿體。腦內靜脈在與蓋倫靜脈彙合處保持分離，並在這個自然分界線前被解剖(重繪自Tew, van Loveren, Keller*)。

圖10:腦內靜脈被脈絡網包圍，輕輕地向外側移動。這種方法分離了腫瘤包膜。我用柔軟的、不粘連的小棉餅覆蓋腦內靜脈，以防止它們脫水。他們的操作保持在最低限度，以防止他們的隱性血栓形成。如果腫瘤附著在一條靜脈上，則用蛛網膜刀將腫瘤包膜稍微遠離並平行於靜脈，在靜脈上方留下一層薄薄的腫瘤薄片(重畫自Tew, van Loveren, Keller*)。

圖11:我使用標準的顯微外科技術來剝離腫瘤，然後沿著其前囊、側囊和後囊平麵解剖腫瘤。我避免在心室中使用固定的牽開器刀片，不管它有多小(重繪自Tew, van Loveren, Keller*)。

圖12:我經常在地板上放一個小棉球，以防止碎片擴散，特別是在分流器安裝到位的情況下。此時，我通常可以將腫瘤從頂板和上小腦周圍的腦膜-蛛網膜邊界分離出來。較大腫瘤侵犯頂蓋，腫物全切除暴露第四腦室。一個明顯的蛛網膜平麵將蓋倫靜脈與腫瘤包膜分開(重繪自Tew, van Loveren, Keller*)。

圖13:顯示後半球間經胼胝體間室/靜脈旁變體(綠色陰影區域)的擴張範圍。可以用鏡子或內窺鏡檢查脾下和胼胝體下的盲點。由於胼胝體切開術是在脾前部進行的，因此需要一個銳角來解剖脾下區域或位於脾腹側的靜脈彙合處周圍。

圖14:來自丘腦後部的軸內或外生病變可通過上述靜脈旁變體到達。此神經節膠質瘤經此途徑接近。

圖15:這名年輕患者表現為進行性偏癱，被發現有一個複發性較大的後第三室表皮樣腫瘤到達鬆果體區和上髓膜。右上圖像顯示腦內靜脈的路徑。

圖16:右側後側半球間入路切除前圖(圖15)中描述的腫塊。說明了患者的體位。頸部與地麵傾斜~45度。一些同事更喜歡中立頭位，患者采用仰臥位，如本章前麵的插圖所述;這種頭部結構保持了腦血管結構的解剖關係，並易於將操作者導向深部結構。另一方麵，側頭姿勢(上圖)利用重力回縮使同側半球遠離中線(第二圖)。受累脾內切口立即顯露腫瘤(第三排)。這種方法的介入變體是必要的;發現右側腦內靜脈(藍色箭頭)。我橫切鐮以擴大對側第三腦室(第五排)的工作軌跡。 During tumor removal, the fourth ventricle was apparent (bottom image). Please see the video at the beginning of this chapter for further details.

圖17:脾被動員並輕輕收縮，使病變進入視野(上)。或者，可以橫切脾的一個小但受影響的部分，以到達主要位於脾內(底部)的較前麵的病變。