曆史上，顱內出血(IPH)的外科治療在文獻中一直有很大的爭議。早在希波克拉底時代，人們就對IPH進行了描述，阿維森納也在他著名的著作中提到了它。直到很久以後，我們才第一次看到對自發的卵泡的成功手術清除的描述，這要感謝威廉·麥克尤恩爵士和哈維·庫欣。

在隨後的幾年裏，出版了幾本關於這個主題的小型專著。McKissock和他的同事在1961年發表的第一個主要係列報告顯示，手術治療IPH並沒有比其他治療方法更有優勢。然而，在開展這項研究的前ct和前顯微鏡時代，我們想知道，在多大程度上，研究結果受到了缺乏工具的影響，而這些工具在今天的研究人員看來對成功的神經外科和患者護理至關重要。

隨後的試驗也沒有定論，直到2005年和2013年分別發表了STICH(創傷性腦出血手術試驗)和STICH II(大葉性腦出血手術試驗)試驗。來自STICH試驗的結果表明，在距皮質表麵1厘米或小於1厘米的血腫環境下，療效良好。然而，與藥物治療相比，早期手術或基底神經節深度出血的功能結果沒有顯著的好處。

目前正在評估內鏡手術清除深部血腫，使正常腦組織的破壞最小，這被認為是清除深部核內和距皮質表麵1厘米以上血腫的缺點。一些研究已經證明了良好的結果。Cho和他的同事比較了內窺鏡、立體定向和開顱術血腫清除方法，發現內窺鏡方法血腫清除率最高，死亡率和並發症發生率最低。

根據美國疾病控製與預防中心的數據，美國每年有79.5萬人患中風，其中87%為缺血性中風，13%為出血性中風。出血性中風是不同的，需要明顯不同的醫療和外科治療。機械凝塊負擔和缺血半暗帶的風險是確定手術清除是否在出血性中風治療中起作用的驅動原則。

出血性中風，也被稱為自發性IPH，是IPH的兩個主要分支之一，另一個是創傷性IPH。自發性IPH的鑒別診斷包括動脈粥樣硬化性高血壓腦血管病、腦澱粉樣血管病、中樞神經係統(CNS)血管炎、腦瘤出血(最常見)轉移性損傷:肺、腎、黑素瘤)、中樞神經係統感染(皰疹性腦炎)、海綿狀畸形、動靜脈畸形、黴菌性動脈瘤、煙霧病和硬腦膜動靜脈瘺。

凝血功能障礙或血小板減少也可能是自發性IPH的原因或促成因素。總的來說，自發性IPH最常見的病因是高血壓血管病。常見的高血壓出血部位包括腦膜、大葉、丘腦、小腦和腦橋。本章將重點討論自發性和創傷性IPH的外科治療。

患者表現取決於出血影響的實質區域。常見的症狀包括偏癱/癱瘓、半麻醉、麵部下垂、構音障礙和dyys /失語。如果因血栓中線移位或腦室內擴張造成明顯腦壓迫，則精神狀態的改變可能是這一星座的一部分。

在創傷的情況下，IPH可以在頭部的計算機斷層掃描(CT)上偶然發現，也可以表現為從腦震蕩到昏迷的一係列神經狀態。這些創傷性挫傷有形成延遲的傾向，並可能導致顱內壓顯著升高，需要密集的醫療和可能的手術治療。同樣，在中風的情況下，腦水腫的程度會影響患者的意識水平。

腦出血評分是亨普希爾和他在加州大學舊金山分校的同事設計的一個很好的參數，可以用來預測30天死亡率，因此在決定患者的病情是否需要手術幹預時，可以作為分層工具。

為了與任何有中風或創傷性腦損傷跡象的患者的護理標準保持一致，進行無對比的頭部CT掃描是至關重要的。頭部和頸部的CT血管造影(CTA)可用於評估腦卒中背景下可能的潛在血管異常、血管損傷、動脈瘤、夾層或血栓。

在CT無對比檢查中，IPH或挫傷表現為高密度，通常為同心或卵圓形腫塊，周圍有或無水腫。在CTA上，應該特別注意識別血腫內的“斑點體征”，這表明活動性、動態出血，是血腫擴大、術中出血和患者更糟糕結局的預測。

重要的是評估是否存在中線移位、基底貯池消隱和尾側顳/小腦移位，提示有疝，可能需要緊急減壓。應該分析腦室係統是否存在腦積水，如果存在，需要放置腦室外引流(EVD)。

在出血性中風或創傷性IPH的急症護理環境中，對比腦磁共振成像(MR)不會改變治療，但如果懷疑有潛在病變，則在患者穩定後會有幫助。

與硬膜外和硬膜下血腫不同，IPH沒有固定的手術幹預指征，手術決策更多地取決於患者當前的GCS、CT上的血腫大小(如果血凝塊> 30 cc，進展率和死亡率更高)、年齡、共病和術前神經功能缺損。

大葉性血腫距皮質表麵1cm以內最適合手術治療。如果GCS惡化，CT頭部顯示血腫相應增大，病灶周圍水腫，基底池受壓或腦幕後疝早期征象，應考慮手術治療。基底神經節血腫的手術治療仍有爭議，越來越多的研究顯示內鏡和立體定向入路有希望。

如果出現GCS < = 13或血腫大小為> ~ 3cm的小腦血腫，考慮到可能在幾分鍾到幾小時內發生的不可逆惡化，應盡早進行清除。由小腦血腫引起的早期腦積水也應迫使外科醫生緊急清除血腫。如果在最初的CT頭部可見腦積水，應考慮放置EVD，但不應延誤及時的手術減壓。

在術前設置，附加的診斷研究是必要的。評估患者凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(PTT)和國際標準化比率(INR)。或者，血栓彈性圖評估可以提供凝血狀態和血小板功能的功能分析。抗血小板和抗凝藥物的使用應該被審查。

手術前應考慮糾正凝血和血小板功能障礙。最近發表在《柳葉刀》上的PATCH試驗(血小板輸注與抗血小板治療相關的自發性腦出血急性中風後的標準治療)對血小板逆轉抗血小板治療的作用提出了挑戰。然而，在外科手術中，特別是使用氯吡格雷時，必須通過血小板輸注的方式逆轉其影響。隨著我們越來越多地遇到使用新型抗凝劑，適當的逆轉機製的知識是必不可少的。

在神經係統狀況發生重大變化的情況下，或在手術減壓之前，應該進行頭部CT檢查以評估出血的當前狀況——考慮到血腫形態可能迅速改變，這是必要的行動。如果顱內壓升高是導致患者神經功能惡化的原因，應采取適當的術前措施，包括:

• 頭高度
• 高滲治療(0.5-1 gm/kg甘露醇或高滲鹽水丸劑)
• EVD位置
• 過度換氣(二氧化碳分壓30-35毫米汞柱)

如果是外傷，患者戴著頸圈，應鬆開頸圈，以防止靜脈流出阻塞。

應該插入動脈線來監測動脈收縮壓。雖然有證據表明收縮壓在150或更低可以防止急性鼻竇炎期出血的進展，但文獻沒有提供明確的證據表明在創傷性IPH的情況下維持血壓參數。在麻醉誘導和術前插管過程中，當血壓不穩定時，動脈線也有助於監測血壓。

應大力考慮預防性抗癲癇藥物，特別是大葉出血患者，因為在腦出血的頭幾天有7-10%的癲癇發作風險。

幕上大葉血腫的開顱是一個簡單的程序，可以涉及以血腫所在的實質區域為中心的開顱術。應考慮的一般技術原則如下:

• 在血腫最靠近皮質表麵(通常小於1cm深)處進行皮質切開術。
• 避開雄辯的皮層區域
• 避免囊膜纖維深入血腫腔

對於深部核內的出血，經視網膜-島島通路通常是接觸血栓侵襲性最小的方法。內窺鏡技術采用經額葉的眶上開顱術，沿其長軸到達血腫。

頭部的位置取決於血腫的位置。對於額極血腫，仰臥在馬蹄形頭枕上就足夠了。對於更多的後血腫，可以將頭部轉向病灶的對側，並在同側肩下放置一個凝膠卷，以促進頸部的旋轉。

一旦頭部固定，就計劃切口，並在頭皮上進行解剖標記(耳廓、冠狀線等);如果可用，可使用基於神經導航的圖像製導。線性或曲線切口可用於大多數開顱手術。小創傷皮瓣也可用於額顳部低血腫或大容量半球血腫。如果根據病變體積或術前影像學顯示的腦水腫程度懷疑需要進行顱骨切除術，則應行大創傷皮瓣進行適當減壓。

一旦開顱手術完成，骨瓣被抬高，硬腦膜就會受到水腫實質的明顯壓迫。在硬腦膜切開初期，應考慮好硬腦膜切口，以防止大麵積腦疝。插管時應考慮給予甘露醇和速尿，以促進大腦放鬆。

首先，我在凝塊體積最接近皮質表麵的區域直接完成一個小的十字硬腦膜開口。小的皮質切開術使用雙極電灼和抽吸進入血腫腔。血腫呈凝膠狀粘稠度，通過抽吸和使用解剖器或雙極鉗的輕柔操作很容易排出。溫和的衝洗也有助於將血腫從腔壁上清除。

應注意不要進入由白質束排列的腔壁，以防止增加神經損傷。棉簽可以襯腔壁，這樣就可以使用抽吸裝置進行動態收縮，以便在腔內檢查活動性出血。我通常使用手術室顯微鏡或內窺鏡。

活動性出血是不常見的，除非腔壁無意中越界。如果出現活動性出血，可以用雙極電灼進行控製。靜脈滲出通過耐心和溫和的衝洗處理，並應用氧化纖維素聚合物(Surgicel®，Ethicon US LLC)。我更喜歡用凝血酶衝洗。對顯示靜脈滲出的區域進行積極的雙極凝固可顯著加重出血並導致白質損傷。

我不追求小的深血腫，以減少受傷的風險。一旦充分清除了凝塊，就檢查手術野內可見的實質。如果出現鬆弛，則應準備更換骨瓣。

如果遇到持續的皮質張力，應擴大硬腦膜瓣以完成硬腦膜成形術。還應考慮使用EVD或顱內壓監測器，以便引流腦脊液和監測壓力。在這種情況下，謹慎的做法是術後立即進行CT檢查，以確保沒有新的出血或梗死，並適當放置EVD。

在外傷性出血的情況下，大腦凸麵可出現表麵挫傷。除非它們產生顯著的質量效應，否則它們通常不會受到幹擾。

一個標準的中線枕骨下的顱骨切開術然後進行暴露小腦出血的手術。如果減壓後仍有明顯小腦腫脹，應考慮進行顱骨切除術;否則，隻需簡單的開顱術與骨瓣置換或網狀顱骨成形術固定即可。

病人的頭部固定在Mayfield顱骨夾中，身體俯臥在手術室的桌子上。根據外科醫生的喜好，可采用側臥或公園長凳的姿勢。

輕柔的頸部彎曲和下巴折疊抬高枕下區域。如有需要，弗雷澤點可並入無菌覆蓋區，以便放置枕角心室引流管。應特別注意避免過度屈曲，這會增加頸靜脈壓，導致顱內壓升高。

中線或中正中切口，通常從小切口到C2，根據出血部位進行規劃。應進入無血管中線，以避免頸部肌肉過度出血和術後疼痛。

C1後弓的側清掃在較低的燒灼設置時應謹慎進行。在此步驟中，建議鈍性剝離，以避免損傷椎動脈。這些動脈可以有一個非常曲折的路線，走出他們的凹槽，越過C1側弓(動脈溝)，並可能在枕下肌內移動。不加選擇地使用燒灼劑會導致血管損傷。包裹動脈的靜脈叢出血是動脈在附近的警告信號。

不需要在C1椎板下唇下進行解剖。C2上的肌肉附著物應該完好無損。

一旦枕下區域暴露，在中線龍骨的兩側各放置兩個刺孔。那裏的骨頭很薄，因此很少需要鑽孔。開顱術完成，可向同側出血方向偏心。中線龍骨也可以用更大的咬骨鉗去除。主要硬腦膜靜脈竇不是無頂的。

硬腦膜通常以y形打開，以便在病例結束時更容易閉合硬腦膜。可能需要在血腫通過的小腦半球上做一個小的皮質切除術。徹底檢查血腫腔，以確保沒有CTA上未發現的隱性血管異常。由於小腦後動脈距離較近，應注意防止損傷。

導致高血壓出血的深中線穿穿小腦動脈可在血腫清除過程中大量出血。耐心止血是關鍵。

顱內壓的管理是重要的在手術清除IPH。明顯的腦水腫可導致硬腦膜打開後的腦疝;因此，外科醫生應了解麻醉醫師可采取的降低顱內壓的增強措施。此外，在實施這些動作時，可以用鹽水浸泡的海綿通過硬腦膜缺損輕輕壓迫大腦。在這些情況下，頭部抬高的積極作用常常被低估。

通過腦室外引流的大劑量腦脊液引流術也是圍手術期和術中選擇的一種方法。如果這些保守的操作不能控製水腫，那麼可以放置對側額葉EVD進行額外引流。如果弗雷澤氏點被納入無菌懸垂，枕角EVD是一個選擇。一旦血腫被清除，應考慮放置額外的引流管。

在血腫清除後出現大麵積腦水腫的情況下，不應更換骨瓣以繼續進行實質減壓。

如果在手術結束時軟組織鬆弛，硬腦膜用尼龍縫線縫合，然後替換骨瓣，然後進行標準的皮膚閉合。如有需要，可使用一塊硬脊膜或合成硬脊膜代用品。

在大多數情況下，我不尋求水密硬膜封閉。如果遇到腦水腫，硬腦膜小葉被鬆散地反射回來，通過一塊顱周瓣或合成硬腦膜繼續閉合硬腦膜。

大多數患者將繼續插管並返回ICU。動脈線用於維持收縮壓低於150毫米汞柱。術後應盡早進行CT掃描，以排除再出血或遠端出血。應每小時進行一次神經係統檢查，一旦確定基線，任何無法解釋的改變應提示複查。

應進行適當的實驗室研究，以檢查可能由於組織凝血酶釋放而發生的意外術後凝血功能障礙。還應與直係親屬討論護理目標，以確定進一步護理的計劃。

• 外科醫生應該準備好遇到在術前血管造影中可能沒有發現的血管異常。
• 應盡量減少皮質切開術的大小，尊重空腔壁的白質束，避免進一步損傷。過小的皮質切開術可導致血腫清除不理想。

貢獻者:Farhan A. Mirza, MBBS, Benjamin K. Hendricks, MD