回旋腦膜瘤起源於上矢狀竇、直竇、枕竇和雙橫竇的彙合處。另一方麵，膜周腦膜瘤起源於鄰近的硬腦膜結構，繼發生長到環肌區域，使環肌不通暢。

由於腦膜瘤與雙側半腦主靜脈引流係統的關係，因此其在手術治療中具有相當大的挑戰性。枕內隆突區骨質增生和腫瘤斑塊沿靜脈竇延伸並非不可能。

幸運的是，這些腫瘤非常罕見，占所有顱內腦膜瘤的不到1%。通過仔細的病人選擇和詳細的術前評估，手術風險可以降到最低。

當在硬腦膜靜脈竇和中心靜脈結構附近工作時，考慮到靜脈流出通暢的要求和危及生命的術中出血的風險，細致的手術技術是必須的。當然，外科醫生想要實現完全切除，但在這些情況下，完全切除伴隨顯性靜脈引流中斷的神經破壞風險。幸運的是，通過現代放射外科介入治療小殘留腫瘤，可以在術後實現充分的腫瘤控製。

網膜周圍腦膜瘤的表現與鐮幕腦膜瘤相似，但它們也常引起後上矢狀竇阻塞，增加了顱內壓升高的另一個病因。

枕葉(視野缺損和癲癇發作)或小腦(共濟失調)功能障礙可由腫瘤直接壓迫或區域靜脈高壓引起。

在確定介入時間時，患者的功能狀態、年齡、共病和預期壽命是重要的考慮因素。由於腦膜瘤的自然史是多變的，在無症狀或最低症狀的病例中，確定病變的生長速度對確定幹預的適當性是很重要的。

考慮到腫瘤切除或鼻竇重建過程中可能出現大量失血，應與患者討論是否需要輸血，並考慮患者對使用血液製品的看法。如果考慮鼻竇重建，應根據患者的病史評估抗血小板藥物和肝素治療的安全性。

與視皮層的接近性和後縮損傷的手術風險需要術前視力和視野評估。應讓患者及其家屬了解單側入路導致短暫或永久性偏視的風險，以及雙側枕骨入路導致皮質性失明的風險。

術前MR成像用於無框立體定向。t2加權序列可以提供與鬆果體、腦內靜脈、丘腦、胼胝體脾和枕葉的解剖關係的信息。

評估與腫瘤相關的靜脈解剖進一步補充了MR靜脈造影。如果切除或重建直竇、橫竇或torcula在非常罕見的情況下，術前進行腦血管造影以評估硬腦膜竇、靜脈側支和腫瘤的動脈供應是必要的。

這些病變的血管供應是可變的，可能包括腦膜垂體幹、頸外動脈的腦膜分支、咽升動脈的腦膜分支、內側和外側脈絡膜後動脈的分支、大腦後動脈和椎動脈的腦膜分支。

旋轉腦膜瘤可根據其累及硬腦膜靜脈竇壁和竇閉塞程度進行分類。雖然沒有正式的分類係統被廣泛使用，但密切關注鼻竇壁受損傷的程度和鼻竇閉塞的程度(部分<50%;部分> 50%;或完成)。

完全鼻竇閉塞導致側支靜脈引流且不存在鼻竇靜脈高壓的腫瘤可考慮進行完全腫瘤/鼻竇切除而不重建。然而，部分閉塞的鼻竇必須保留，要麼進行保守策略的次全切除，然後觀察等待或立體定向放射手術，或選擇鼻竇壁切除和重建(不推薦)。

位於Galen靜脈上方的腫瘤發生在胼胝體周池內，並在向四叉神經池內凹陷時形成一層厚厚的蛛網膜覆蓋，這使得腫瘤可以從鄰近的Galen靜脈中完全切除。然而，位於Galen靜脈以下的腫瘤可能不會從相同的分離平麵獲益。

手術切除是指那些腫瘤變大，導致神經功能減退，且醫學上適合手術的患者。如果患者年齡大於65歲，則應通過串行成像觀察未生長的鈣化腫瘤，因為這些腫瘤不太可能生長並引起腫塊效應的症狀。

如果患者有明顯的醫學並發症，且有高風險需要進行大手術，則可通過腦室-腹膜分流術緩解由環形腦膜瘤引起的靜脈流出梗阻相關的症狀性腦積水，而無需直接處理腫瘤。

所有試圖完全切除環形腦膜瘤的患者，無論是否考慮鼻竇重建，都應在術前進行腦血管造影，以確定硬腦膜大靜脈竇和側靜脈引流係統的通暢性。血管造影可以最準確地評估直竇、torcula和橫竇的閉塞程度。

在一些硬腦膜竇嚴重狹窄或閉塞的患者中，顯著的經骨和頭皮引流可能是側靜脈引流的唯一來源。因此，頭皮皮瓣和顱骨切開術應以保留這些僅有的靜脈側支為目的。例如，如果直竇閉塞，平行於直竇的幕靜脈通道可能存在重要的側靜脈引流。術前確定這個側支引流係統是很重要的，這樣在枕骨側幕入路治療這些腫瘤時，就可以將幕幕向外側劃分為這些重要的不可或缺的側支。

頸突是上矢狀竇與橫竇和直竇的連接處。通常，顯性橫竇在右側。上矢狀竇的解剖結構會發生變化，其中上矢狀竇可能被複製或分裂成一個單獨的供血血管進入每個橫竇。tortora的位置直接深入枕骨外隆。

病人俯臥四分之三的姿勢，以避免胸腔和腹部壓迫引起的靜脈壓升高，並降低空氣栓塞的風險。頭部相對於地麵略微抬高15度。頭部向地麵旋轉約60度。大部分腫瘤所在的環象限位於手術野的頂端。

我使用心前多普勒超聲和經食管超聲心動圖切除與硬腦膜靜脈竇相關的腫瘤的門檻較低。中心靜脈導管也用於處理靜脈空氣栓塞。重要的是，在手術過程中對靜脈空氣栓塞的懷疑程度較低。

我在手術早期用腰椎引流器對雙囊進行減壓。該術式可有效地從顱骨內表麵移動附著硬腦膜，特別是在硬腦膜靜脈竇區域(開顱術通常包括後上矢狀/橫竇和torcula)。

我不推薦使用視覺誘發電位，因為這些電位是不可靠的，根據所使用的麻醉劑而改變，而且很難記錄。

無框立體定位技術可用於確定腫瘤沿矢狀竇橫向和上矢狀竇的範圍，以便規劃皮膚切口和開顱術。通常使用u型皮瓣，基底沿患者頸部，水平肢位於腫瘤上側上方中線中心。

沿幕部延伸的單側腫瘤可能需要一個橫過中線的“曲棍球棍”切口。環周暴露的程度取決於包含腫瘤的環周象限和腫瘤的幾何形狀。單側枕骨開顱術可用於單側象限腫瘤，當不考慮犧牲椎環部分時。通過幕部延伸的腫瘤可以通過枕骨開顱術和幕後入路切除。

通過在橫竇上打多個刺孔和兩個刺孔，在上矢狀竇兩側各打一個刺孔，超出腫瘤上緣範圍，即可完成對tortora的暴露。在抬高骨瓣之前，仔細地將硬腦膜竇反射到骨瓣上。

骨蠟和浸過凝血酶溶液的明膠海綿粉在放置刺孔和抬高骨瓣時應隨時可用;必須保持細致的止血。如果腫瘤侵入骨骼，使得單個骨瓣的安全抬高可能是不可能的或不安全的，建議使用圓形毛刺鑽和Kerrison咬骨鉗對鄰近的骨進行減薄，以安全接近腫瘤。

我建議在每側上矢狀竇的幕上和幕下行寬開顱術(根據腫瘤的範圍)。這種暴露允許枕骨和頂葉的活動，而不會對相應的皮質和硬腦膜邊緣造成不良的回縮。為了控製靜脈出血，也需要適當的暴露。

硬腦膜小葉以十字方式切開，隨後向上抬高至幕上矢狀竇和橫竇，並以幕下橫竇為基礎。所有矢狀旁靜脈都被精心保存。硬腦膜切口必須距離腫瘤邊緣約1 - 2厘米，在開顱術的邊緣暴露出一條腦帶。手術早期進行鐮後部和幕後部分裂，以阻斷腫瘤的血液供應。

當骨瓣抬高時，通常有很高的突然靜脈出血的風險。手術團隊必須做好控製出血發作的準備，並將靜脈空氣栓塞的風險降至最低。在骨瓣抬高的過程中，患者的頭部可能隻是輕微抬高。

我通常會在骨抬高後立即用濕海綿覆蓋硬腦膜的整個表麵。接下來，我係統地控製不同的出血部位，方法是沿著海綿的不同角落逐步移動海綿。如前所述，在這些情況下，大量突然失血的風險是顯著的，外科醫生和麻醉師應該在這些情況下密切合作，做好準備。

在硬腦膜打開後，可能需要進行一些腫瘤去體積術，以完成鐮和幕突受影響部分的分割。在開始腫瘤減壓之前，我要盡可能安全地將腫瘤基底處的血管切斷。通過腰椎引流的腦脊液引流對於早期腫瘤轉移和腫瘤基底暴露是非常有效的。

在外科醫生將注意力轉移到另一個解剖部位之前，先在一個部位止血。

切除腫瘤，保留功能性後上矢狀竇引流靜脈。在某些病例中，大的後引流靜脈可以像葡萄藤一樣纏繞在腫瘤的小葉之間。需要細致銳利的解剖，如果靜脈附著在腫瘤表麵或潛入腫瘤小葉，切除可能必須接近該區域的大體或次全。

最初的步驟包括斷開腫瘤與附著物的連接和腫瘤去體積。阻塞的硬腦膜竇在手術後期處理。腫瘤在中央被切除，以使腫瘤-大腦界麵直接可見，從而使蛛網膜麵得到清晰的剝離。在剝離過程中，底層的大腦被柔軟的棉餅保護著。

考慮到腦水腫和靜脈梗死的相關風險，即使是剛剛閉合的後上矢狀竇也不應閉塞或切除。雖然靜脈竇的血運重建可以通過自體組織完成，如內隱靜脈或外頸靜脈，但這種操作是高風險的，不建議。由於類似的原因，切除幾乎未閉的橫竇並重建也存在爭議。

鑒於顯微外科切除結合術後放射手術可以達到控製效果，我選擇了一種適應性的非侵襲性硬腦膜竇切除方法。

在腫瘤斷流術、廣泛的去體積和從神經血管結構(包括枕葉、受累鐮和幕)分離後，結紮、隔離和切除閉塞的硬腦膜竇。一些腫瘤總是遺留在鄰近的硬腦膜未閉竇內，這將成為未來複發的根源。如前所述，任何位於腫瘤前方並通向上矢狀竇未閉合部分的皮質引流靜脈都應保留。如果腫瘤已經侵入視覺皮層，就應該留下腫瘤的邊緣，因為任何對該區域附著的腫瘤囊的操作都會導致失明。

我不相信臨時夾緊硬腦膜靜脈竇和測量其近堵塞處腔內壓力可以提供有關其永久閉塞安全性的可靠信息。

枕竇是可有可無的，除非它已成為阻塞的橫竇的肥大側枝。在這個作用中，它從上矢狀竇或直竇攜帶大量的靜脈流向頸靜脈球。

硬腦膜竇附近腫瘤切除的安全性取決於腫瘤與竇的受累程度。我之前討論過，隻要Labbé靜脈(側向)的起源和托環未閉(內側)得到保護，切除閉塞的橫竇的細微差別。顯然，必須保留大腦半球的主要靜脈引流係統。

如果腫瘤靠近竇壁，通常可以將腫瘤從硬腦膜竇壁剝離。如果竇的一小部分被腫瘤部分填滿，腫瘤的竇外部分被截斷，竇內部分被單獨處理。我通常可以用6-0縫合線將腫瘤碎片從竇腔中輕輕取出並修複竇壁的缺損。在縫合時，可以通過輕柔的壓力來控製近端和遠端，使鼻竇壁暫時塌陷。

如果鼻竇的很大一部分被腫瘤累及，或鼻竇的雙壁都受到影響，但鼻竇管腔仍有功能，出於安全考慮，不需要切除鼻竇和重建鼻竇。

一名42歲女性，表現為視覺障礙，被發現患有巨大的網膜周圍腦膜瘤。術前圖像見圖1。

硬腦膜閉合是使用自體的周包膜切片完成的。用尼龍縫線縫合皮膚。頭皮後部的釘釘會鉤住床單，病人躺在上麵不舒服。

假性脊膜膨出的風險是顯著的，因為切除這些典型的巨大腫瘤後產生了巨大的潛在空間。腰椎引流管在手術結束後保持原位，並在術後48小時內以8毫升/小時的速度引流。

• 不建議積極手術合並鼻竇重建。
• 適當的控製術中出血和處理突發性出血是環腦膜瘤手術的重要措施。

貢獻者:Roberto Jose Diaz, MD, PhD, FRCSC, Simon Buttrick, MD, Ricardo J. Komotar, MD

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v5.ch05.7.1