動眼神經支配眼外肌。它還通過睫狀神經節支配睫狀肌和瞳孔括約肌。神經纖維經腦梗最內側離開中腦，進入腦梗間池。動眼神經從鞍間窩出後，進入鞍背前方略外側的海綿竇。它通過眶上裂進入眼眶，在出海綿竇後，支配眼外肌。因此，對動眼神經的詳細解剖和通路的了解對於處理位於中顱窩、斜坡、海綿狀區和眼眶區的病變是至關重要的。這篇綜述描述了動眼神經的顯微外科解剖，並展示了該神經及其周圍的結締組織和神經血管結構的圖片。

動眼神經是一種純粹的運動神經，主要觸發眼球的運動，因此得名(源自拉丁語oculus代表眼睛，motous代表運動)(Dorland, 2003)。它包含移動眼球的一般軀體傳出纖維和收縮瞳孔和控製調節的一般內髒傳出纖維(Gould和Fix, 2014)。它支配除上斜肌和外側直肌外的所有眼外肌，也支配著瞳孔括約肌和睫狀肌。它可分為七個節段:背腦內節段、踝間池節段、岩斜節段、三角節段、海綿節段、裂節段和眶節段(圖1)。

腦內段從細胞核延伸到中腦動眼神經的出口。動眼核複叢(ONC)和神經纖維的初始部分位於中腦的被蓋內，而中腦被蓋又位於腦幕裂穀的水平，被間腦、小腦和大腦半球的部分包圍(Parent and Carpenter, 1995)。動眼神經複叢位於上丘水平的導水管周圍灰質(PAG)最腹側部分，包括體細胞柱、Edinger-Westphal核和中腦每半部分的另一個背側(動眼肌上)核(圖1A-1C) (Vitosevic et al.， 2013)。體細胞柱分為大的側柱和小的尾中央柱(尾中央核)(圖1A和1B)。

大的外側體細胞柱包含支配眼外肌的運動神經元。背側細胞柱(核)支配下直肌，中間細胞柱(核)支配下斜肌，腹側細胞柱(核)為內側直肌提供纖維。由這些細胞柱產生的纖維沒有交叉。然而，位於背側和中間細胞柱內側的細胞柱，稱為內側細胞柱，提供支配上直肌神經的交叉纖維(圖1D) (Horn et al.， 2008;《父母與木匠》，1995;Vitosevic等人，2013)。

尾中央核是一個中線體細胞群，隻在複合體的尾三分之一處發現。它產生支配提瞼上肌神經的交叉和非交叉纖維(圖1D) (Parent和Carpenter, 1995;古爾德和菲克斯，2014)。

Edinger-Westphal (EW)核沿中縫延伸，吻側至尾側中央核，主要位於側體柱的背側(圖1A和1B)。它包含某些動物支配括約肌和睫狀肌(調節纖維)的神經元。然而，在人類中，這些節前副交感神經位於經典EW核背側的一個小細胞集合中(Buttner-Ennever, 2006;霍恩等人，2008;May等，2008;Kozicz等人，2011)。EW核包含許多神經元，它們將軸突發送到的不是纖毛神經節，而是脊髓、腦幹下部和小腦(Loewy et al.， 1978;杉本等人，1978;Clarke et al.， 1985)。這些連接的功能是未知的。

ONC的病變可以是單側或雙側的，完全的或局部的。完全病變通常導致同側眼肌麻痹、對側眼上瞼麻痹、雙側上瞼下垂和同側眼水腫(Biller等，1984)。部分眼肌麻痹可能是由於眼動複合體的任何部位在喙部方向有損傷。大部分束起源於ONC的腹外側，並通過內側縱束(MLF)發散。它們形成了動眼神經核外被蓋束的大部分。根據Vitosevic等人最近的一項研究，沿著從尾端到吻端方向從MLF到踝間池的過程可以區分出三組束:尾端、中間和吻端(Vitosevic等人，2013年)。

有人提出了一種特定動眼肌束的眼眶側地形排列(Ksiazek等人，1994;Saeki et al.， 2000)。尾神經束很可能支配上直肌和提瞼肌，它從小腦上梗的尾部延伸到紅核，並靠近外側神經束。支配內側直肌和下斜肌的中間肌束總是穿過小腦上梗，或僅位於紅核尾部內側(60%)，或較少見的(40%)穿過核本身。吻側動眼肌束止於下直肌和瞳孔括約肌，向紅核吻側內側延伸(Ksiazek et al.， 1994;Vitosevic等人，2013)。

還有人提出了一種橫向(從內側到外側)方向的動眼肌束組織模型(Castro等，1990;Brazis et al.， 2001)。因此，縮瞳纖維在橫平麵內占據最內側的區域，靠近足梗間池。下直肌纖維稍微向外側分布，內側直肌和提蓋纖維向外側分布。最外側的肌束支配上直肌和下斜肌。這種組織也意味著個別眼外肌或其各種組合的神經纖維可能受到孤立損傷(Ford et al.， 1984;《父母與木匠》，1995;Purvin, 2010)。動眼神經束由後向前收斂，經腦梗最內側部離開中腦，進入腦梗間池。

向動眼肌核和肌束提供的血管是通過位於小腦上動脈和大腦後動脈起源地的基底動脈末端分叉處的中間動脈組(Porter and Baker, 1998)。這些動脈通過花梗間窩進入腦幹，並向背側走行，形成密集束，向上端及沿大腦導水管底部供應中線結構(圖2A)。

動眼神經起源於腦梗內側的中部。然後，腦池段從下方、前方和外側穿過花序梗間池(圖2A) (Liang et al.， 2009)。足間池位於腦梗和鞍背之間的前切膜後部，在外側與前穿孔物質下方的視神經交叉池相通，在前方與視交叉下方的交叉池相通。有些神經根起源於腦梗的中部或內側。一般來說，動眼神經的細根會立即聯合並延伸成一個根(Margolis et al.， 1974)。池段從腦梗內側的神經出口點延伸到動眼三角的後緣岩突後襞(圖2A和2B)。

動眼神經位於大腦後動脈(PCA)上側和小腦上動脈(SCA)下側之間，位於前切口間隙。因此，它是識別PCA和SCA的一個很好的地標(圖2B和2C)。它通過下內側到鷹鉤肌，下外側到後交通動脈(PComA)，通過動眼區進入海綿竇頂。然而，如果PComA仍然是PCA的主要起源，稱為胎兒型PComA，則其進一步向外側移動至動眼神經上方或外側(圖2C和2D) (Rhoton, 2002b)。在腦池段中部，動眼神經緊靠鉤突與鉤突之間的鉤突，並與鉤突平行運行。距PComA的平均距離為1.7±0.4 mm，池段中段平均直徑為2.14±0.2 mm。從其出口到硬腦膜入口的最大可見長度為14.61±2.33 mm。動眼神經與正中矢狀麵夾角左側為24.48°±4.57°，右側為24.48°±5.07°(Liang et al.， 2009)。動眼神經顱內徑長，直徑極窄，易受腫瘤生長、創傷、感染、動脈瘤形成等損傷，切口處易發生手術操作損傷。患者可表現為孤立的或非孤立的、瞳孔保留或瞳孔不保留的動眼神經麻痹。 These clinical features are useful for locating the lesion along the course of the nerve and establishing its most likely cause, so the choice of diagnostic tests should be based on the clinical features of the palsy (Hashimoto et al., 1998; Albayram et al., 2006).

雖然動眼神經的蛛網膜下腔或池部是一個單一的結構，以前的臨床觀察表明神經內纖維的地形排列，但在人體中的精確解剖排列尚未明確。少數動物定位研究表明，瞳孔纖維表麵位於動眼神經的池部(Atasever et al.， 1993;Srinivasan等人，2015)。固定的瞳孔放大強烈提示動眼神經受壓，最常見的原因是動脈瘤(尤其是PComA)、外傷和顱內腫塊病變。當周圍動眼神經被腫塊或動脈瘤累及時，通常首先累及瞳孔收縮纖維，其次依次為提瞼肌麻痹、上直肌麻痹和內側直肌麻痹(Srinivasan et al.， 2015)。相反，動眼神經瞳孔保留性麻痹是缺血性病變的標誌，它往往累及神經中樞。最常見的原因可能是影響動眼神經或中腦的缺血過程(Miyazaki, 1985;籌伯,1988;Liang等，2009)。

動眼神經池段與主、SCA的關係已被廣泛研究。該節段的近端部分與P1節段和丘腦操作動脈、丘動脈和短周動脈密切相關，但遠端部分與P2節段和內側後脈絡膜動脈密切相關(圖2C和2D)。因此，壓迫這部分動脈可引起腦內循環功能障礙和神經缺血。大動脈(PCA或基底動脈)的病變可導致神經完全癱瘓(Madonick and Ruskin, 1962;Caruso等，1991;Goto等人，1993;Uz和Tekdemir, 2006)。

動眼神經離開中腦後，向前外側穿過踝間池，然後穿過池。Liliequist 's膜，分離交叉池，花梗間池和前脊池，延伸為基底蛛網膜在後床突上的延伸，並分裂為間腦葉和中腦葉。間腦葉的外側附著與圍繞動眼神經的蛛網膜鞘有關，有大量小梁從動眼神經延伸至鉤狀和幕狀(Anik et al.， 2011;王等，2011;Mortazavi等人，2015)。因此，如果要調動動眼神經以擴大頸動脈-動眼窗，則需要對神經周圍的蛛網膜套進行完整的解剖(圖2C) (Froelich et al.， 2008)。

動眼神經的岩突段位於腦池段和三角段之間。位於動眼孔近端，位於動眼三角中心附近的海綿竇頂(圖3A和3B)。後方受後岩突褶皺限製，後方受海綿竇頂動眼孔限製(圖3A-3C)。因此，動眼肌三角形代表岩斜段的底部。這一段的長度和直徑平均分別為4.9毫米(範圍為3.6-6.2毫米)和2.3毫米(範圍為1.7-2.9毫米)(Iaconetta et al.， 2010)。從鞍副區侵入海綿竇的病變最容易在海綿竇內的其他腦神經受累之前引起動眼神經功能障礙。這可能是因為神經與上麵堅硬的床間韌帶和下麵的岩狀硬腦膜褶皺非常接近(Hall et al.， 1983;卡諾等人，1989年;Iaconetta等人，2010)。此外，當腦幹在頭部受傷時向下移動時，這部分可能特別脆弱。 The mechanisms of nerve injury can be ascribed to partial tearing of the parasympathetic fibers contused against the posterior clinoid or the petroclinoid ligament (Figs. 3A and 3C) (Mariak et al. 1997; Aygun et al., 2005; Kraus et al., 2007). Care should be taken to preserve this segment during posterior clinoid drilling to facilitate entry to the posterior fossa and clival areas (Fig. 3B).

岩突段止於動眼孔處，神經在此穿過海綿竇頂，進入動眼三角中心附近(圖3)。岩突前硬腦膜褶皺是幕邊緣的前延伸，從岩突前突延伸至岩尖，形成動眼三角的外側緣。動眼肌三角的內側邊緣由前向後床突延伸的床間韌帶形成，後邊緣由後岩突褶皺形成，由後岩突延伸至岩尖(Martins et al.， 2006)。動眼池是一個充滿腦脊液的蛛網膜和硬腦膜套，從動眼孔開始，動眼孔是動眼三角區的開口，形成海綿竇頂的後部分，並與基底池相通。動眼神經三角段在進入上外側海綿竇頂時伴以動眼神經池(圖3C和3D)。這個水箱的平均長度為6.5毫米(範圍為3.0-11.0毫米)。其寬度在動眼孔處最大(平均5.5毫米;範圍，3.0-9.2毫米)，並逐漸向其長度的中點逐漸變細，平均寬度為4.4毫米(範圍，3.0-7.1毫米)。孔處動眼神經直徑平均為2.7 mm (1.5-4.1 mm)，池長中點直徑平均為2.5 mm (1.8-3.4 mm)。在動眼孔處，神經與孔前緣的平均距離為0.9 mm(範圍0-2.5 mm)，神經與腦池後緣的平均距離為2.2 mm(範圍0.8-3.7 mm) (Martins et al.， 2006)。動眼孔呈拉長的橢圓形，直徑最大的方向為前後方向。 The oculomotor nerve usually courses closer to the anterior than the posterior edge of the porus of the cistern (Figs. 3C and 4A). It occupies 48.3% of the total anteroposterior diameter of the cistern at the porus and is eccentrically located nearer its anterior than its posterior wall (Martins et al., 2006).

硬腦膜孔入口是神經的主要固定點(圖3A和3C)。另一個重要的注視點是眶上裂。這些附著於顱底的區域可以解釋神經在病理條件下的高度脆弱性(Iaconetta et al.， 2010)。神經上表麵常在孔水平處觀察到壓痕(圖3C)。在動眼神經池內的動眼神經三角段位於其遊離部分在基底間池和其進入海綿竇纖維側壁的部分之間(圖3D)。神經外科醫生都知道這一段是海綿竇手術中用於暴露和調動神經的無血管間隙(圖3C) (Dolenc, 1983;埃弗頓等人，2008)。動眼神經的位置靠近動眼孔池的前邊界，在進入海綿竇時，需要打開神經前方的頂板，如經海綿竇入路進入基底動脈尖時，動眼神經更容易受傷(Yasuda et al.， 2005;馬丁斯等人，2006)。Seoane等人認為，通過插入多孔的角度解剖器切開硬腦膜來打開多孔，增強了該術式的安全性(Seoane等人，2000年)。

海綿竇是位於顱底中部的靜脈結構，被硬腦膜壁包圍，包含神經血管結構，一側麵對蝶鞍、垂體和蝶骨，另一側麵對顳葉(Renn and Rhoton, 1975)。動眼神經的三角段穿過海綿竇頂的一個短池，也就是動眼神經池，直到到達前床突的下緣，也就是池的盡頭，才與外側壁合並。動眼神經的海綿段最終並入海綿竇硬腦膜纖維外側壁，就在前臥突頂端的下方(圖3D)。該壁由兩層組成:由硬腦膜形成的表層致密層，麵向大腦，有助於形成圍繞腔內膜的遠端環，以及由動眼肌(III)、滑車(IV)和三叉神經(V1)之間的內膜層形成腔內膜的近端環(Tuccar et al.， 2000)。深層是內膜層的延伸，覆蓋在海綿竇側壁內的神經。內膜層位於上頜神經上緣和頸動脈溝下緣水平，分為兩部分:一部分附著於蝶骨，覆蓋頸動脈溝和鞍底，另一部分向上延伸，構成海綿竇和鞍膈外側壁和頂板的內層(圖3C和3D) (Yasuda et al.， 2004)。

側鼻竇壁的解剖顯示，較厚的外層(硬腦膜的延續)剝落，隻留下薄薄的內層(髓質層的延續)，將神經固定在側鼻竇壁(Yasuda et al.， 2005)。Umansky報告稱，在40%的標本中，較薄的內層(內膜層的延伸)是不完整的，通常在III和V1顱神經之間缺失，留下一個通向海綿竇腔的三角形開口(圖3D) (Umansky和Nathan, 1982)。Kawase指出，III和V1顱神經之間的硬腦膜壁非常薄或缺失，腫瘤很容易從這些開口向外擴散(Kawase et al.， 1996)。

位於前瘤突下緣並向內側延伸形成下或近端硬腦膜的硬腦膜層稱為頸動脈運動膜，因為它將前瘤突下緣與動眼神經分開，並向內側圍繞頸動脈延伸。在內側，該膜還將動眼神經連接到頸動脈(圖4A和4B)。穿過海綿竇後，神經延伸到前床突下的側側壁。它在海綿竇外側壁的兩層硬腦膜內穿過，然後沿著前床突的下緣進入眶上裂。在海綿竇的外側壁，向鞍背前方和ICA的海綿內段腦膜垂體幹上方延伸(Iaconetta et al.， 2010)。從動眼孔到眶上裂開始點的段的長度，右側平均為15.4 mm，左側平均為14.9 mm，其主直徑為2.4 mm (Iaconetta et al.， 2010)。

眶上裂位於大翼和小翼與蝶骨體之間。它大致呈三角形，在蝶體內側有一個寬的基部，在小翅和大翅之間有一個狹窄的側尖。裂縫不是嚴格的冠狀麵，而是向前的，因此外側尖在內側緣略向前。它的後緣是由視支柱的後緣與前床突的交界處形成的(圖4B和4C)。在裂隙處，覆蓋中窩和海綿竇的硬腦膜與眶尖的眶周和眼外肌產生的環肌腱混合在一起。環狀肌腱不包圍整個眶上裂，隻包圍位於視支柱和視孔外側的上內側部分(圖4C和4D)。

動眼神經穿過裂隙的內側時，沿著視神經支柱的外側表麵運動。在進入眶上裂前2-3毫米分為上裂和下裂(圖4C) (Morard et al.， 1994)。這些分支穿過眼神經分支內側的動眼孔。動眼孔是眶上裂的中心部分，上麵是環形肌腱和蝶骨小翼的相鄰部分，內側是視神經支柱和蝶骨體，外側是環形肌腱和裂隙外側邊緣的突出部分，環形肌腱附著在上麵，下圖為環狀肌腱的段，橫跨蝶骨體和裂隙外側邊緣骨突出處之間的間隔(圖4C) (Natori and Rhoton, 1995)。外展神經、鼻纖毛神經和頸動脈交感神經叢的分支也通過動眼孔。動眼神經與鼻纖毛神經被纖維隔在這個孔中分開。視神經和眼動脈穿過視神經孔及其周圍的部分環形肌腱(圖5A)。

上分支在小翼下方從環狀肌腱進入上直肌原點下方的眶。它的分支向上延伸到提肌和上直肌的下緣。它經過視神經上方，支配提瞼肌和上直肌(圖5A和5B)。下段穿過鼻纖毛內側的裂縫並展展神經(圖5B和5C)。在眶尖處，它分裂成分支，延伸到下、內側直肌和下斜肌。裂段的長度平均右側6.9 mm，左側5.9 mm，其主直徑為2.5 mm (Iaconetta et al.， 2010)。

動眼神經的上分支通過眶上裂進入眶內到達鼻睫神經就在上直肌和環形肌腱的連接處下麵。它的分支向上延伸至視神經外側，到達上直肌和提肌的下表麵(圖5B和5C)。在結束於提瞼上肌下表麵之前，這支支配直肌上肌並向內側延伸。平均有5根纖維(範圍，3-7)支配上直肌，平均有1根纖維(範圍，1-2)沿著內側方向(84%的病例)或直接穿過上直肌(16%);這種單根或雙根纖維分裂成新的纖維(平均兩條;範圍，1-5)，止於提瞼上肌的下表麵(Zhang et al.， 2010)。從上直肌內側到提瞼上肌下表麵包圍動眼神經的區域是經顱進入眼眶的關鍵手術地標(Iaconetta et al.， 2010)。

下段在鼻纖毛神經和外展神經內側穿過眶上裂時向內側延伸。在眶尖處，它分裂成三個獨立的分支:兩個分支向前延伸到達下直肌和下斜肌，一個分支從視神經的內側下方穿過，進入內直肌(圖5B、圖5C和圖6A)。平均有7根纖維(範圍3-10)支配下直肌，84%的標本中分支位於下直肌的後1 / 3處，16%位於中間1 / 3處。最長的分支在下直肌和外側直肌之間向前延伸，支配下斜肌，平均包含5根纖維(範圍3-7)。內側直肌分支平均分為六個纖維(範圍，3-8)(Zhang et al.， 2010)。下分支起點至內側直肌支起點的距離為9.862.5 mm(範圍5.8-12.7 mm)。在眶內，眼動脈在上、下兩個分支之間，然後到達視神經的下外側。它大約85%的眼眶通過視神經上方，其餘的在視神經下方(圖5C)。當眼動脈經過視神經上方時，它在上直肌和視神經之間運動，並與動眼神經的上分支相鄰。如果它從下麵穿過，則伴隨內側直肌分支(Rhoton, 2002a; Zhang et al., 2010).

下斜肌的分支產生了睫狀神經節的運動副交感神經根，位於視神經的下外側和外側直肌的內側。副交感神經纖維突觸在睫狀神經節。一些上行交感神經纖維從海綿竇的頸動脈出發，穿過眶上裂和動眼孔的最內側部分，到達睫狀節和睫狀節。交感神經纖維起源於頸交感神經節，通過睫狀神經節而不形成突觸。睫狀神經節的感覺根在通過海綿竇外側壁或在裂隙內時從鼻睫神經的下緣發出(圖5B、5C和6B) (Natori and Rhoton, 1995;Rhoton, 2002)。睫狀節是副交感神經。它位於眼窩後部視神經和外側直肌之間的疏鬆脂肪上，一般位於眼動脈外側。神經節細胞向眼後部發送平均7個(範圍4-11)短纖毛神經纖維，在那裏它們最終支配纖毛肌和瞳孔收縮肌(圖5C和6A和6B) (Zhang et al.， 2010)。

動眼神經是一種純粹的運動神經，負責移動眼睛、收縮瞳孔、調節和收斂。它支配四塊眼外肌和提瞼上肌，由神經節前副交感神經纖維組成。它從中腦的蹠間窩出腦幹，穿過海綿竇外側壁，經眶上裂進入眶。了解其詳細的解剖結構和通路對於處理中顱窩水平、斜坡、海綿狀區和眶區病變至關重要。

供稿人:Hae Kwan Park, Hyung Keun Rha, Kyung Jin Lee, Chung Kee Chough, Wonil Joo

內容來自Park HK, Rha HK, Lee KJ, Chough CK, Joo W.動眼神經的顯微外科解剖。中國阿娜特2017; 30:21-31。doi.org/10.1002/ca.22811．

神經外科188bet手机app圖譜很榮幸能夠繼承Albert L. Rhoton, Jr . MD的遺產。