頸動脈內膜切除術(CEA)是神經外科中最受關注的外科手術之一。大量的試驗已經證明在有症狀和無症狀頸動脈狹窄的患者中有明確的益處。

雖然已經進行了許多關於頸動脈內膜切除術對無症狀患者的影響的試驗，但有三個試驗(退伍軍人管理局合作研究[VA]、無症狀頸動脈手術試驗[ACST]和無症狀頸動脈粥樣硬化研究[ACAS])代表了在這種情況下支持CEA的大部分數據。

1. 退伍軍人管理局隨機抽取了444名無症狀的男性退伍軍人，頸動脈狹窄在50%至99%之間。所有患者均行常規血管造影診斷，並給予阿司匹林治療。一組患者在服用阿司匹林的同時接受CEA治療，而另一組患者隻接受藥物治療。主要轉歸為同側神經係統事件。
2. ACAS隨機選取了1662例頸動脈狹窄至少60%的無症狀患者(超過39個北美中心)。通過血管造影或其他非侵入性檢查(超聲、磁共振成像[MRI]等)進行診斷。患者被隨機分為手術組和每日服用阿司匹林組和每日單獨服用阿司匹林組。手術前需進行血管造影。主要結局包括同側中風、圍手術期中風或死亡。
3. ACST隨機抽取了3120例無症狀且至少60%頸動脈狹窄的患者。與ACAS一樣，通過血管造影或其他檢查如MRI或超聲檢查進行診斷。患者被隨機分為“立即手術組”和“醫療組”如果病人出現了症狀。因此，ACST是一項評估即時手術和延遲(直到症狀出現)手術之間差異的試驗。

總之，這些試驗表明，對於頸動脈狹窄至少60%的患者，手術組的相對風險降低了29%。這一好處假定手術並發症(包括血管造影)的發生率為3%。

症狀性頸動脈狹窄的數據也有利於某些患者進行頸動脈內膜切除術。這些數據來自兩項主要試驗，歐洲頸動脈手術試驗(ECST)和北美症狀性頸動脈內膜切除術試驗(NASCET):

1. ECST將3024例有症狀患者隨機分為兩組。一組患者盡快行頸動脈內膜切除術。另一組則盡可能長時間地接受最好的治療，將手術推遲到絕對需要的時候。在進入研究的6個月內有腦缺血事件證據且症狀與相關頸動脈狹窄一側同側的患者被授予症狀狀態。
2. NASCET將2926名有症狀的患者隨機分為內科組和外科組。如果在納入研究的4個月內，腦缺血事件發生在相關狹窄的同側，則被認為是有症狀的。

兩項試驗加在一起，都強烈支持對70%至99%頸動脈狹窄患者進行動脈內膜切除術。症狀性狹窄的CEA在50% - 69%之間也得到支持，盡管沒有那麼強烈。這一發現是基於這樣一個事實，即手術的風險沒有改變，而主要結局(同側中風)的風險在這種狹窄程度的患者中接受醫療治療的風險較小。

血管內支架技術的不斷發展使頸動脈狹窄支架置入成為人們關注的焦點。然而，主要的試驗尚未證明(盡管這些試驗仍在進行中)這些新技術在治療無症狀和有症狀的頸動脈狹窄方麵優於動脈內膜切除術。因此，頸動脈內膜切除術仍然是腦血管神經外科的重要組成部分;神經外科醫生應確保其應用的持久性。

無症狀頸動脈狹窄常在其他疾病的診斷檢查中被偶然診斷出來。在已經篩查了同側症狀性頸動脈狹窄的患者中，可能會發現對側頸動脈狹窄。在短暫性腦缺血發作和中風的評估中經常發現。頸動脈雜音也可以在常規體檢中發現。

症狀性頸動脈狹窄是由大腦區域的症狀定義的，可參考同側半球。孤立性右頸動脈(非顯性)狹窄可能沒有症狀。在這個討論中有很多變化和警告，超出了本章的範圍。

一般來說，NASCET測量被用來客觀地確定狹窄的程度。在最大狹窄點處的管腔直徑作為分子，而在球泡上方和狹窄之外的頸內動脈(ICA)直徑作為分母。ECST測量與狹窄同點的頸動脈球直徑相關的最大狹窄點。ECST測量經常高估用NASCET標準測量的相同狹窄。

頸動脈狹窄患者需要全麵的醫學評估。頸動脈血管成像是必要的。雖然超聲是一種合理的定期評估和隨訪/監測成像研究，但它通常不適用於手術計劃。我還發現MRA有高估狹窄程度的傾向。因此，頭頸部ct血管造影(CTA)或導管血管造影是我首選的診斷方式。顱內ICA水平的串聯狹窄應排除，因為單獨CEA不太可能對這些特殊病例有益。

一旦有臨床檢查記錄，並獲得適當的影像學檢查，就可以確定狹窄的類型(有症狀vs無症狀)。這些信息可以在討論進行內膜切除術的風險和好處時進行適當的風險分層和患者谘詢。

如上所述，現有文獻支持有症狀患者和無症狀患者使用CEA。對於有症狀的患者，50% ~ 99%狹窄時，CEA為宜。狹窄大於70%的患者受益最大。沒有數據支持完全閉塞的頸動脈血運重建，由於遠端栓塞的風險，不建議進行血運重建。

無症狀頸動脈狹窄的患者如果狹窄程度大於60%可以從手術中獲益。由於CEA對無症狀患者的益處直到幹預後2 - 3年才有利於手術，患者的醫療合並症應仔細考慮，因為CEA可能對所有無症狀患者都有益。

我推薦血管內支架植入術給有醫學合並症的患者，這種合並症排除了麻醉的使用。沒有I類證據支持支架優於手術。

在CEA前必須考慮多種術前因素。分岔的高度將決定完成手術所需的暴露程度。高於C2椎體的分叉可能不容易通過頸部切口暴露，可以探索血管內選擇。對患者頸部活動能力的評估很重要。

術前對患者顱內血管的評估也很重要。這包括評估在ICA術中交叉夾緊時提供側支血流的前和後交通動脈。術中腦電圖(EEG)用於評估低灌注，因此術前基線腦電圖可能是合理的。

圍手術期繼續服用阿司匹林。在此期間我避免使用Plavix(氯吡格雷)，因為術後血腫積累的風險增加。使用香豆素的患者入院接受靜脈注射肝素治療，使凝血酶原時間正常化。肝素滴注持續至手術室動脈切開術關閉，停止滴注48小時，之後重新使用香豆定。

所有患者在手術前都要進行醫學評估，因為他們中的許多人患有心髒病、糖尿病和頑固性高血壓。

使用一套包括所有必要項目的器械，消除對不同手術團隊的重新熟悉，這是必不可少的。我的特殊儀器包括四個(兩個大的和兩個小的)血管采集器，特殊的解剖剪刀，微型環形鉗(用於從動脈壁清理小皮瓣)，交叉鉗，分流鉗和針驅動器。有各種商業工具包可用於此目的。

頸動脈內膜切除術發生在頸部前三角。這個三角的邊界包括後麵的胸鎖乳突肌，前麵的氣管食道複合體，和上麵的下頜骨下緣。頂點位於胸骨切跡處，胸鎖乳突肌與中線交彙之處。

有幾種解剖關係有助於指導解剖。首先，頸靜脈位於頸動脈的外側。如果患者的頭部向對側旋轉過多，靜脈可能位於頸動脈上方並阻塞手術通道。

頸外動脈(ECA)及其分支的解剖結構是達到適當暴露的關鍵標誌。ECA起源於甲狀腺軟骨上緣外側的頸總動脈(CCA)。非洲經委會有八個分支機構。上甲狀腺是它的第一個分支，舌動脈和麵動脈起源於它的前表麵。枕動脈和耳後動脈起源於它的後表麵，咽升動脈起源於它的內側表麵。動脈在腮腺內結束於下頜骨頸部由兩個末端分支上頜動脈和顳淺動脈組成。

在這個過程中有三條神經特別重要。舌下神經在解剖的遠端穿過ICA，必須保留。舌下神經損傷是CEA中最常見的神經損傷。當ECA-ICA分岔位於過於顱腦位置時，舌下損傷的風險增加。舌下神經的位置可以通過追蹤頸袢上方與舌下神經相連的位置來辨別。最後，迷走神經在頸動脈鞘內，通常沿著頸動脈鞘的後外側和頸動脈和頸靜脈的後麵。小心地剝離鞘，可以向外側和後方輕柔地釋放該神經。

頸動脈分叉的水平是可變的;但是，它一般位於第三或第四頸椎的水平，狹窄的長度很大程度上影響了必要剝離的程度。

在大約10%的患者中，ICA位於ECA的內側;術前成像應識別這種解剖變異，手術剝離應指向ECA內側。在這些情況下，操作人員沒有理由將ICA與ECA混淆。

患者平臥在手術台上，肩下橫向放置肩卷(凸)。這個動作提供了頸部的溫和伸展，以打開下巴和鎖骨之間的手術空間。可以使用一塊膠帶對下頜骨提供溫和的牽引，允許增加暴露，特別是在涉及高分叉或斑塊的情況下。

患者的頭向另一側輕微轉動，有助於暴露頸部前三角。這個轉彎不應該超過20度，因為進一步的轉彎會使胸鎖乳突肌移動到頸動脈鞘上方，從而幹擾暴露。

胸鎖乳突肌(SCM)的附件從它的名字就可以看出，每個附件都有重要的作用。乳突尖端應該被觸診，如果需要更大的暴露，它代表了切口可能延伸的方向。

分岔的程度和必要的暴露(基於斑塊的位置和長度)可以通過表麵標誌來估計。甲狀軟骨接近C4-5的水平。由於幾乎所有的分叉都發生在這一層以上，切口應該在其上方。下頜骨與舌骨的夾角近似C3，而下牙代表C2。

頸動脈內膜切除術的切口通常根據斑塊的位置而定。有局灶性斑塊的低分叉常適合沿頸部折痕的橫向切口，以增強美容效果。這種類型的切口類似於頸椎前路椎間盤切除術的切口。

頸動脈分叉通常需要更多的暴露，如果它們有明顯的病變，有很長的斑塊段，或在頸部前三角內較高。這可以通過沿著胸鎖乳突肌前緣的一個略微彎曲或直的切口來完成。我在切口前皮下注射1%利多卡因和1:10萬腎上腺素進行局部麻醉和止血。

頸橫神經在上述過程中橫切。這種手法導致頸部前區麻木，3-6個月後消失。

一旦頸闊肌被分開，胸鎖乳突肌的前邊緣應該是可以辨認的。剝離在軟組織平麵沿胸鎖乳突肌內側腹進行;我沿著這塊肌肉的內側表麵慢慢地向外側反射肌肉。遊離剝離深入頸部而不觸及肌肉內側表麵，導致喉返神經(位於氣管-食管溝)和潛在的咽肌損傷導致吞咽功能障礙。

我利用剪刀的展開作用，解剖頸靜脈和頸動脈之間的軟組織平麵，橫向活動頸靜脈，揭開頸動脈鞘。繼續使用扁桃體鉗進行剝離，進一步隔離頸動脈鞘;它鋒利的垂直切口暴露了下麵的頸動脈。

兩條神經，頸袢神經和迷走神經，應該在解剖過程中被識別出來。迷走神經通常沿頸動脈深部和外側表麵(頸動脈和頸靜脈之間的溝內)行進，但也可以有遊走路線。無論如何，我不解剖神經，但一些手術醫師建議將其從內側附著物中解放出來，這樣它就可以與頸靜脈一起向外側釋放。頸袢可以沿著頸動脈往上走，作為通往舌下神經位置的路線圖。

頸動脈鞘的剝離始於暴露頸總動脈(CCA)。根據分叉的程度，這種暴露可能需要收縮(通過保留縫合)或分割肩胛舌骨肌。頸內動脈(ICA)遠端解剖將暴露舌下神經。當有足夠的空間進行動脈切開術、血管袢、在斑塊邊緣上方的ICA周圍使用較小的低閉合力牛頭犬鉗，在CCA周圍使用血管鉗(大型軟鞋Fogarty血管鉗)時，就已經建立了足夠的夾層。斑塊的長度(用濕潤的手指輕輕觸診動脈壁確定)也影響適當暴露的程度。

剝離沿ICA的前部繼續進行。斑塊的長度和位置可能決定了更多的吻側暴露;必須注意避免損傷舌下神經。如上所述，頸袢可以作為舌下神經位置的向導。舌下神經通常位於ICA嘴側上方，當神經向下頜骨延伸時以正交方向穿過這條動脈。如果舌下神經的嘴側活動是必要的，可以橫斷頸袢與舌下神經的連接處，以解開後者的神經。然後使用血管環收縮舌下神經。

ECA通往胸鎖乳突肌的小動脈分支很少需要凝固和橫切，以促進舌下神經的充分動員。如果高暴露是強製性的，二腹肌後腹可橫切而無任何不良後果。

我很少使用25號針向頸動脈竇注射約2cc 1%的Xylocaine，隻有在血管操作和分叉區域剝離時注意到明顯的血流動力學不穩定時才使用。這一策略的好處存在爭議。

最後，ECA暴露在其近端周圍。與其他兩條動脈不同的是，ECA隻有一小部分，僅在分叉的遠端，應該被釋放。該手術包括識別甲狀腺上動脈。這種有限的暴露可確保咽升動脈在手術視野內不常直接可見，但會聚集在ECA暴露的遠端組織中，因此，當鉗夾或血管環放置在ECA周圍時，將被排除在循環之外。

僅僅暴露頸動脈的三個主要部分是不夠的。一旦在其表麵解剖，環狀隔離的CCA, ICA和ECA是重要的。這種周向剝離為操作者提供了一個旋轉動脈的機會(如果需要的話)，使其進入一個更有利於動脈切開術的角度。它還允許在夾緊過程中對動脈進行操作，確保整個血管都包含在夾緊器內，血管袢環繞動脈，而不會危及其他結構，包括迷走神經。

喉上神經位於ICA遠端深部，在解剖過程中不應意外損傷。

在周向隔離動脈後，將血管環繞在每個主要動脈分支上兩次，使用小扁桃體夾在無張力且不附著在布簾上的情況下固定。我通常會在甲狀腺上動脈上放一個長而直的動脈瘤夾。盡管CCA、ICA和ECA已經準備好放置最後的閉塞鉗，我還是花了一點時間，與其他手術室工作人員討論了必要的儀器、腦電圖監測和靜脈注射肝素的後續步驟。

可以在CCA周圍使用拉梅爾止血帶，並穿過橡膠套。如果需要的話，這種方法可以在腔內分流管周圍收縮血管。血管環末端的防蚊鉗或拉梅爾止血帶懸掛在牽開器手柄上。

典型的肝素劑量範圍為5000至8000個單位，取決於患者的體重。預留足夠的時間(3-5分鍾)，以確保在夾鉗使用前藥物達到效果。應該有血管分流器。此外，在這段時間內，顯微鏡應該被蓋住。

我更傾向於在手術的下一階段使用顯微鏡，包括動脈切開術、斑塊剝離和血管閉合。雖然它的使用增加了手術時間，但改進的可視化導致更有效的斑塊去除和理想的動脈切開術關閉。

在顯微鏡下，將長動脈瘤夾或小牛頭犬夾置於ICA遠端，與相應的血管袢遠端相連。如果整個病變血管和一小段正常血管可用於內膜切除術，則放置位置是適當的;暴露這段短長度的正常血管是必要的，以避免在手術後期進行次優動脈切除術。將夾緊通知手術室團隊並開始計時。CCA和ECA以及甲狀腺上動脈也被阻塞。

腦電圖記錄的任何改變都需要立即注意，並可能表明需要血管分流。然而，大多數情況下，收縮壓增加約20%將緩解腦電圖的變化。

如果血壓升高不足以解決腦電圖問題，則分別在斑塊的近端和遠端CCA和ICA內放置血管鉗。血管環或第二個更堅固的動脈瘤夾都可以用來閉塞ECA和甲狀腺上動脈。

對於分流器的放置，首先將ICA空心化，並通過拉起血管環將分流器固定到位;用一個防蚊鉗把橡膠套固定住。通過重型血管鉗將分流管塌陷。然後通過短暫地鬆開血管鉗來清除管內的空氣。接下來，將分流器的遠端置於CCA的腔內，同時移除CCA上的牛頭犬鉗。然後，分流器被推進到CCA中，因為血管環路或自定義夾具將分流器固定在適當的位置(請參見下文)。

其他常見的腔內出血原因包括咽升動脈大，這與ECA循環的其餘部分不排除。此外，ICA夾鉗可能不夠緊或不能跨越整個血管。而不是猜測，每個血管循環應該分別收緊，一次一個，以確定哪個動脈是出血的來源。

鈣化斑塊會產生特殊的挑戰，因為剪刀可能無效。在這種情況下，我會使用11號手術刀小心地切割和打破斑塊。極狹窄的動脈也可能麵臨類似的挑戰，因為剪刀刀片可能沒有足夠的空間橫向穿過狹窄的管腔。11號手術刀在這些情況下也很有效。

動脈切開術必須到達遠端ICA的斑塊上方。

斑塊的剝離理想地開始於CCA內動脈切開術的近端。它也可以從斑塊與健康內膜和外膜之間容易識別的平麵開始。我經常沿著一個平麵繼續解剖;當這個平麵變得更難維持時，我就切換到另一個部位進行內膜剝脫，稍後再與我的初始解剖平麵相遇。應避免在動脈管壁內進行侵略性剝離，以防止內膜損傷和撕裂。

沿著遠端ICA將遊離內膜皮瓣剝離延伸到動脈切開術之外可能存在問題。因此，如果不需要，後壁和側壁皮瓣應用雙臂無編織縫線(6-0 prolene)固定。兩根針都必須從內到外，這樣結就係在了容器的外表麵上。如果不進行修複，一旦恢複順行血流，患者就有發生動脈夾層的危險。另一方麵，前壁皮瓣可以並入動脈壁閉合。

動脈切開術從遠端開始閉合，采用單臂6-0 prolene縫線(對於較大的動脈也可以選擇5-0縫線)。如上所述，前壁內膜瓣必須包括在縫合中，以避免動脈夾層。

從遠端到近端閉合約占動脈切開術的一半至三分之二。動脈壁兩側都應進行健康的咬傷，以確保縫合牢固，動脈切開術的不規則邊緣不會暴露在腔內。

然而，咬合不能太大，以避免不必要的新腔狹窄，特別是在遠端ICA水平。如果動脈壁明顯外翻，說明咬痕太大。在大多數情況下，在斑塊去除之前，管腔被狹窄到比原來的管腔直徑更小的可能性很低，特別是在分岔和CCA水平。

第2條單臂縫線使用相同的原理在近端動脈切開術部位開始閉合。這種從動脈切開術兩側進行的雙縫合技術可以糾正兩側的壁長差異，這一特點在動脈切開術無意中不直的情況下尤其有用。在動脈切開術的中間部分可以更有效地繼續縫合，因為那裏的管腔比較寬敞，可以將更大的管壁咬入閉合中，而不會造成管腔狹窄。

我特別注意在縫合時包括所有的動脈層，並將縫線放置在足夠小的間隔內，以便將泄漏的機會降至最低。此外，沒有一個附加標簽被縫進腔內。

在整個過程中，持續使用肝素溶液定期衝洗腔內。

使用鈍頭的肝素化鹽水注射器填充腔內，同時緊握兩針;然後我放下繩結。接下來，注射器被抽出，防止空氣進入血管。

取鉗的順序與動脈切開術前放置鉗的順序完全相反。首先，將ECA上的血管環/夾子鬆開/移除，允許任何鬆動的碎片轉移到麵部明顯側枝化的動脈循環。然後鬆開CCA上的血管鉗，恢複順行血流，再次進入ECA循環。

此時，動脈切開術縫合線常有滲出物。除非它本質上是搏動性的，否則在ICA內血流恢複後，用一層SURGICEL或凝血酶浸泡明膠海綿條進行填塞處理並降低腔內壓力後，幾乎總是會隨時間停止。

最後，在沿著吻合線放置額外的縫合線之前，通過移除夾鉗或動脈瘤夾來恢複ICA循環。搏動性出血，而不是滲血，不太可能停止，將需要額外的縫合。用一塊紗布在動脈切開術部位輕輕填塞，通常可以阻止剩餘的軟液。循環恢複後繼續腦電圖監測20分鍾。

避免了修補動脈切開術部位的常規做法。當ICA口徑較小且動脈切開術邊緣不均勻時，我選擇性地使用hemasshield貼片。縫合補片的原理與上述原理相似。附帶的視頻進一步說明了修補技術。

貼片材料的長度是通過將貼片放置在動脈切開術上並將其切割到適當的長度來定製的。然後將貼片的兩端逐漸變細。我使用雙臂6-0 prolene縫線將補片的ICA端連接到動脈切開術的遠端，同時使用橡膠鞋夾固定縫線。一種連續的非鎖釘方法，從ICA向CCA閉合內側壁，並繼續至外側壁的中段。接下來，使用雙臂縫線的另一隻臂縫合剩餘的外側壁。

根據經驗，CEA可在2.5-3小時內進行，交叉夾鉗時間為30-40分鍾。交叉鉗夾時間的顯著增加與腦缺血風險的增加有關。

以下是右側動脈內膜切除術的術中照片:

充分止血是至關重要的。在頸突下間隙內留有一小塊滲出物。引流不能防止動脈出血成為症狀，但可以潛在地控製緩慢的靜脈滲出，並作為一個警告信號(突然溢出)，以防在術後期間開始出血。引流術不應給外科醫生一種錯誤的自信感，使完美止血的重要性降到最低。引流處縫合到位，並在術後第一天取出。

在皮膚和皮下組織下麵唯一封閉的層是頸闊肌。這是用3-0薇喬線完成的。這些層是接近解剖和不封閉的水密的方式。真皮深層/皮下組織也用3-0薇喬縫合線縫合。皮膚近似使用4-0單囊皮下縫合。

順利醒來並采取措施避免嚴重的纈沙瓦樣狀態(如咳嗽)的重要性不能被高估;麻醉組必須考慮到這一點。

術後護理包括兩個重要的概念。首先，去除斑塊通常可以恢複先前缺失的血液循環。術前狹窄程度越高，術後因高灌注損傷導致顱內出血的風險越高。

因此，術後血壓管理是至關重要的。收縮壓不應超過140毫米汞柱。這可能需要間歇性或持續靜脈輸注抗高血壓藥物，如肼氨嗪或拉貝他洛爾和/或開始口服藥物。

其次，傷口監測對於發現頸部血腫的早期階段很重要，因為血腫積聚。這是通過目視檢查和觸診氣管來完成的。排泄輸出也可能提供線索。

術後頸部血腫最常見來自靜脈源，但偶爾也可能來自不充分的動脈切開術閉合。血腫的腫塊效應會阻塞病人的氣道。如有必要，外科醫生必須準備在床邊重新打開傷口，以便對氣管進行減壓。這是緊急情況，必須緊急處理。再探查手術常發現非特異性靜脈滲液從深層組織和出血無意穿刺部位在頸靜脈。

貢獻者:Casey Madura，醫學博士，Ulas Cikla，醫學博士，Mustafa K. baukaya，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch05.1