顱骨切除術的基本原理誕生於亞曆山大·蒙羅和喬治·凱利設計的顱骨“剛性盒子”圖解，被稱為蒙羅-凱利學說。這一概念廣泛適用於腦病理(如血腫、擴張性病變和細胞毒性腦水腫)，可導致顱內高壓或疝出綜合征。

這種幹預可以應用於初級(預防)或二級(治療)臨床設置。當顱內壓(ICP)預計將成為術後關注的問題時，如急性硬膜外、硬膜下或腦實質內血腫(IPH)清除時，考慮進行顱骨切除術的主要表現。對於發生過腦血管事故(CVA)或遲發性創傷後腦水腫的患者，二次顱腦切除術是常見的，因為在考慮手術幹預之前，通常會進行初步的醫學治療。

開顱減壓術的目的是通過開顱缺損轉移損傷組織，以減少對健康腦組織的損傷，防止出現疝綜合征。

需要考慮去骨瓣減壓術的情況的初始診斷必須包括早期的橫斷麵成像評估，以確定顱內病理的程度。腦水腫是這種病理的患者常見的影像學表現。

頭部CT圖像上腦水腫的征象包括低密度實質、灰白色分化減少、腦溝和蛛網膜下腔消失、腦室受壓、實質突出、血管受壓和梗死。

在磁共振成像中，腦水腫的特征為t1加權圖像低強度，t2加權圖像高強度。表觀擴散係數強度可以區分血管源性(高強度)和細胞毒性(低強度)水腫。

有關腦水腫影像學表現的其他討論，見腦水腫章的神經放射學子卷。

在嚴重創傷性腦損傷的背景下，橫斷麵成像可以顯示顱內病理的組合，包括硬膜外或硬膜下血腫、外傷性蛛網膜下腔出血、腦挫傷/IPH和/或彌漫性軸索剪切損傷。內在病理可在創傷後2 ~ 3天內通過由此產生的腦水腫沉澱遲發性腦內異常。

CVA後發生細胞毒性腦水腫的患者，需要考慮進行去骨瓣減壓手術，通常是那些經曆過大容量大腦中動脈卒中的患者。

手術幹預前臨床檢查或基線神經功能的任何變化都會顯著影響去骨瓣減壓術的適應證，應在術前密切監測。進行全麵的實驗室評估來診斷術前凝血功能障礙、血小板減少症或貧血也很重要，這些可能會影響手術幹預的決定。

這種形式的顱骨切除術最困難的方麵是決策過程，以確定該程序是否可能有效。

根據所涉及的病理和大腦區域的不同，減壓術可能涉及不同程度的減壓。外科減壓手術包括半顱切除術、雙額顱切除術、雙側顱切除術、鉸鏈顱切除術和枕下顱切除術。

在手術前，考慮到腦損傷的嚴重性和幹預的侵略性，與患者家屬討論預期的結果是很重要的。外科醫生必須確保同意的一方完全了解患者可能會因原發性腦損傷而承受的缺陷。這一深入討論的目的是確定是否需要幹預來維持患者的生命，盡管可能存在長期的功能限製。

同樣重要的是要記住，應該在患者出現疝出綜合征之前進行減壓。換句話說，不建議在疝出時緊急進行減壓，因為這種方法會導致毀滅性和不可逆轉的神經後果，而這些後果本可以避免。

關於手術減壓與標準藥物治療顱內高壓的總體結果和適應證，文獻中存在廣泛的爭議。以下將根據幕上或幕下的位置，討論每種主要病理的手術指征的相關文獻，表1總結了去骨瓣切除術的手術指征。

通過多個隨機對照試驗和後續的meta分析來評估顱骨減壓術的有效性。隨機對照試驗旨在檢測缺血性中風發病後一定時間內手術幹預的意義、特定的神經標準和年齡。

大腦中動脈惡性梗死減壓手術(DESTINY)是最初的隨機試驗之一，證明了手術的生存效益，但該試驗包含的患者數量不足以評估功能結果。⁶該試驗招募了60歲以下的患者，這表明老年患者也可能從手術幹預中受益。

腦中動脈梗死伴水腫的半顱切除術試驗(HAMLET)⁴是一項發表於2009年的多中心隨機試驗，該試驗證明半顱減壓術顯著降低了死亡率，但未能減少不良功能預後(mRS≥4)。

惡性大腦中動脈梗死(DECIMAL)的去骨瓣切除術試驗¹包括在症狀出現30小時內隨機接受手術治療的患者。結果提示生存率增加，但與以前的一些試驗相似，功能結果得到改善。

然而，對DECIMAL、DESTINY和HAMLET試驗的Cochrane薈萃分析顯示，預後改善(mRS為3或更少)，生存改善，嚴重殘疾患者無增加。^3.更近期的係統分析包括6個隨機試驗，並提出了一個類似的發現，改善生存和功能結果，但確實表明增加患者持續保持mRS 4。這就造成了一種倫理困境，因為手術幹預可以提高生存率，並可能帶來良好的功能狀態，同時也增加了患者在依賴神經係統狀態下存活的可能性。

一般來說，對於急性發作後48小時內出現大麵積MCA梗死伴惡性腦水腫且標準藥物治療無效的患者，應考慮行半顱減壓切除術，以降低死亡率並增加良好神經預後的可能性。

多項研究評估了創傷性顱內高壓手術治療的指征。這些研究的結果表明，手術減壓對生存可能有好處，但存活患者的發病率也有代償性增加。

顱骨減壓術(DECRA)研究²比較雙額顳頂減壓術與標準藥物治療在外傷性腦損傷中的療效。作者比較了在標準一級重症監護條件下，對於彌漫性腦水腫和顱內壓大於20mmhg且持續時間超過15分鍾的患者，醫療管理與手術管理的區別。結果表明，盡管ICP控製較差，但在創傷後6個月，醫療管理組患者的預後優於該研究的外科組患者。

顱骨切除術治療不可控顱內壓升高(rescue - icp)試驗的隨機評價⁵證明了去骨瓣切除術對創傷性腦損傷患者6個月後死亡率結局的影響。研究顯示，與僅接受藥物治療的患者相比，接受去骨瓣切除術的患者6個月死亡率低22%。作為對較高生存率的補償，手術組的患者有較高的發病率，更多的患者在植物人狀態或嚴重殘疾的情況下存活。恢複良好的患者比例在兩個研究組之間具有可比性。

後顱窩缺血性或出血性中風患者的臨床平衡阻礙了外科幹預的隨機對照研究。關於減壓術治療出血性後窩腦卒中的文獻很少。一項104例患者的回顧性隊列研究表明，與藥物治療相比，接受減壓性枕下顱骨切除術的患者死亡率有所改善。⁸最高質量的證據研究是一項回顧性匹配病例對照研究，包括28例手術患者和56例醫療管理對照。⁷研究表明，在無腦幹病理的情況下，枕下減壓顱骨切除術可改善臨床結果。

綜上所述，文獻建議，基於非隨機數據，在藥物治療後神經係統惡化，術前神經狀態良好，且無固有腦幹病理(中風或出血)的患者，應考慮緊急手術幹預。

關於這一主題缺乏主要的隨機或前瞻性數據，文獻依賴回顧性綜述和病例係列作為指南。一般認為，如果患者的術前神經狀況證明幹預是合理的，那麼早期和積極的手術幹預將有利於預後。

該手術的禁忌症在文獻中有廣泛的爭論。年齡較大被認為是創傷患者減壓的相對禁忌症(截止年齡為50-65歲)。被認為是減壓禁忌症的其他因素包括嚴重的凝血功能障礙和格拉斯哥昏迷評分證明的術前神經係統狀況不佳、瞳孔無反應或腦幹反射缺失。

在神經外科評估時，應確定導致顱內壓升高的主要病理。建議在去骨瓣切除術前實施最大限度的藥物治療以控製ICP。

顱內壓升高的最大藥物治療涉及多模式方法，可應用於分級方案。

高滲治療是治療顱內壓升高的一線治療方法。為了適當地實施這種治療，血清滲透壓和鈉的監測是連續的。這種治療包括甘露醇和/或高滲鹽水(3%或23.4%)。鈉水平<160 mEq/L或血清滲透壓<320 mOsm/kg的患者應保留高滲治療。

在創傷的情況下，最好是在頸椎CT圖像不明顯的情況下，取下頸圈可以作為顱內高壓患者的姑息性措施。同樣，病人的床頭應抬高，以鼓勵腦靜脈回流。

過度通氣可考慮通過低碳酸血症引起的腦血管收縮來臨時控製ICP。這種臨時措施提供即時效果，在幹預後約30分鍾達到影響峰值。過度通氣的作用是通過paco2水平30 ~ 35mmhg來實現的。長期過度通氣會帶來多種風險，包括反彈性血管舒張和缺血性損傷。

低溫治療增高的顱內壓是有爭議的;然而，維持正常狀態是必要的。發熱應積極治療，如適用，可使用冷卻毯、冰袋和對乙酰氨基酚。

腦室外造口導管或顱內壓監測線為藥物治療的成功提供了定量指標，準確計算腦灌注壓，其目標為>60 mmhg。

如果盡管采取了上述措施，患者的顱內壓仍然持續升高，他或她可以被置於巴比妥酸鹽誘導的昏迷中。這種治療方式是通過戊巴比妥鈉抑製腦代謝開始的，會導致腦代謝需求和腦血量的減少。

在最大限度藥物治療、臨床檢查下降或疝綜合征影像學進展的情況下，顱內壓持續升高是進行去骨瓣切除術的指征。考慮到在中風或創傷的情況下，進行性水腫的傾向達到最大腫脹窗口，理想情況下，手術幹預應在刺激損傷後48小時內進行。

半顱切除術也被稱為額顳頂顱切除術。患者仰臥位，同側肩下可選擇放置沙袋。根據外科醫生的偏好，將頭部放置在剛性的3點固定器或馬蹄形頭部支架上，並旋轉45 - 60°。一個反問號切口計劃涉及顴骨弓上方的耳廓，然後向後向小齒，向中間彎曲到中線的外側，然後向前彎曲到發際線。

然後將頭皮與顳肌一起反射成一個前下方的單一肌皮瓣。毛刺孔然後放置在鎖眼，額，頂葉和顳區。重要的是要確保額側毛刺孔至少在中線外側2cm，以避免上矢狀竇。

骨瓣抬高後，如果蝶小翼和顳骨鱗狀段未被切除，可使用Leksell咬骨鉗切除這些區域的多餘骨。充分的側顳葉骨減壓對於最大化腦幹減壓的機會至關重要。

沿著暴露的硬腦膜行星狀硬腦膜切開術，在星狀切口上放置硬腦膜替代物或一大塊可吸收的明膠海綿。這個過程將使大腦在硬腦膜替代物下擴張。

根據實質損傷的程度，可以在術中進行外疝的醫療處理。腦水腫可能非常嚴重，因此必須擴大顱骨切除術以使大腦放鬆。此外，不發音的前顳葉或額葉有時可以被切除，以對抗令人擔憂的顱外突出。

有關枕下減壓的詳細資料，請參閱枕骨下的顱骨切開術一章。移除的骨頭必須很寬，從一個乙狀結腸竇延伸到另一個乙狀結腸竇，並以上橫竇為界。顱骨切除術應該延伸到枕骨大孔。最終，顱骨切除術的範圍應根據受累小腦的範圍而定。

硬腦膜替代品應覆蓋在硬腦膜上。為此我更喜歡使用凝膠膜。小心閉合盔瓣及皮膚，以防發生顱外腦疝或腦脊液漏。

骨瓣應保持無菌，冷凍或放置在皮下腹壁，為未來的顱骨成形術做準備。顱骨成形術通常從顱骨切除術開始至少推遲6周。

患者術後可能仍需要積極的ICP醫療管理，可通過在手術室放置外腦室造口或ICP導線來加強ICP。值得注意的是，顱內壓監測的波形會因顱頂減壓而明顯減弱。

術後應進行CT掃描，以評估減壓程度並確保止血。術後應繼續進行ICP監測和藥物治療;目標ICP <20 cm H2O。

• 患者的選擇對於成功的結果至關重要，手術時應考慮到腦損傷的程度，並與患者家屬就可能的功能結果進行誠實的討論。
• 不充分的開顱可能導致腦疝和沿開顱邊緣的腦疝梗死。這一過程將導致梗死、水腫和腫塊效應的惡化。

貢獻者:Benjamin K. Hendricks, MD, Kendall burgtt, BS

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v8.ch03.2