皮質下動靜脈畸形(AVMs)是一種可怕的病理，因為它們的實質位置深，高度雄辯。對核心半球結構及其不可或缺的血管供應的顯微外科解剖的先進知識，對於安全、完整切除這些深部和島狀動靜脈畸形是必不可少的。

隻有當病灶緊湊且達到安全的室管膜或軟膜表麵，如果患者發生了出血事件導致神經功能缺損，或如果放射手術治療失敗，這些畸形才應該在手術中暴露。適當的患者選擇對於可接受的結果至關重要。

半球核或基底核結構位於腦島的內側和深部，充當中央中繼站。它們主要由尾狀核、殼核、蒼白球(統稱為基底神經節)和丘腦。內囊是這些核心半球組成部分之間的主要白質通道。腦島是基底神經節的最外壁，通常被稱為腦島第五葉．

來自Willis圓的小動脈穿支滋養深層實質區域。這些血管造影上看不見的小動脈端端攜帶最小或沒有側支支持，對生命至關重要。其中一些白質供給者有助於動靜脈分流，當在動靜脈畸形周行剝離術中遇到時，很難識別和控製。因為動靜脈位於外科醫生和這些供血血管之間，所以很多血管在解剖後期才會出現。因此，對這些穿孔血管進行徹底的解剖研究是必要的。

前循環的穿通動脈包括:

1. 紋狀體外動脈增內側通常有8個穿通管，發源於大腦前動脈(ACA)的A1段或M1近端，供應視交叉上下丘腦、第三腦室、視交叉背側、神經和道。
2. Heubner循環動脈是內側紋狀體動脈中最內側的穿支，起源於A1-A2交界處(通常來自A2近端)。它與內側莢狀紋狀動脈的其餘部分一起走行，供應尾狀動脈頭、鄰近的內囊、硬膜前和蒼白球。它的路線與A1平行，但方向相反。
3. 側紋狀體外動脈增/中間通常有十個穿支，發源於大腦中動脈(MCA)的遠端M1段，供應內囊、蒼白球和尾狀核的頭/體。在MCA早期分岔的患者中，這些動脈可能起源於近端M2主幹。
4. 前thalamoperforators通常有8個穿支，它們發源於後交通動脈(PCoA)的上外側表麵，供應丘腦腹側、下丘腦後、視道前三分之一、內囊後肢和丘腦下核。
5. 島穿孔器在正常大腦中不明顯，但在腦側、腦島區或外側基底神經節區有動靜脈轉流的動靜脈轉流時就會明顯。這些穿孔血管起源於MCA的M2段。

後循環的穿通動脈包括:

1. 後thalamoperforators通常有四個穿支，來自大腦後動脈(PCA)的P1段。當隻有一個穿支存在時，它被稱為Percheron動脈。這些血管供應丘腦、下丘腦後、下丘腦和中腦內側。
2. 花梗的穿孔器起源於PCA的P2段，支配皮質脊髓/皮質球束、黑質、紅核和中腦被蓋。
3. 彎曲的穿孔器起源於PCA的P1和P2節段，環繞中腦(因此被稱為旋回)。短旋狀穿孔器提供膝狀體，長旋狀穿孔器提供四叉板。
4. Thalamogeniculate動脈通常有兩到三條血管，發源於PCA的P2段，供應外側丘腦的後半部分、內囊的後肢和視神經後束。

深核核的主要靜脈引流方式包括:

1. 前後尾狀靜脈引流尾狀核，終止於丘腦紋靜脈。
2. 腦內靜脈成對靜脈位於第三腦室頂的腹膜間質內。
3. 靜脈的蓋倫接受內靜脈、羅森塔爾基底靜脈和中央前小腦靜脈的血流。I隨後連接直竇。
4. 側心房靜脈引流心房、後丘腦和尾狀體的側壁，進入羅森塔爾基底靜脈。
5. 淺靜脈和深靜脈通過與羅森塔爾基底靜脈的吻合將島區引流。

基底神經節AVMs位於腦島深部，位於內囊後肢淺表。與較深部位(蒼白球動靜脈畸形)相比，殼狀和尾狀動靜脈畸形更易接近，因此可進行手術治療。

硬膜動靜脈畸形的最佳手術軌跡包括使用標準翼點開顱術和經視網膜-經島島入路。這種方法需要廣泛的Sylvian裂，以允許病灶暴露。裂隙剝離在標題章節中討論Sylvian裂裂技術．

引流靜脈，包括尾狀靜脈、丘腦紋靜脈和羅森塔爾基底靜脈，隻在夾層的內側邊緣被發現;因此，它們不能作為指導動靜脈畸形解剖的路線圖。基底神經節外側動靜脈的動脈供應來自外側的島狀穿支和下方的外側/內側紋狀體動脈。

在到達動靜脈內極的過程中遇到島狀穿孔，並使用微夾或雙極電灼(如果易於操作的話)進行阻斷。隨後主引流靜脈(Sylvian深靜脈)顏色的改變證實了動脈供血血管的完全閉塞。

這種解剖最重要的方麵是區分非avm穿孔血管和avm相關的穿孔血管。不加選擇地進行凝血會傷害到周圍的血管。

這些病變的最佳手術入路包括使用對側經胼胝體路徑，與文獻中討論的進入胼胝體動靜脈畸形的路徑相同室周的動一章。對側經胼胝體入路對於延伸到內側基底神經節的手術目標是理想的。

尾狀靜脈和丘腦紋靜脈是主要的引流靜脈，並作為手術暴露的早期標誌。Heubner內側紋狀動脈和返動脈是主要的動脈供血通道，位於解剖平麵的內側下側。側位麵被開發以識別剩下的供血器，閉塞靜脈引流，切除病灶。

尾狀AVMs位於高度活躍的實質中，如果紋狀體成分越界，手術切除具有顯著的風險。

可接受手術治療的丘腦AVMs分為兩大類:上部病變和內側病變。這兩段丘腦動靜脈的血管解剖結構是相似的。

它們通過丘腦前執行層(起源於PCoA)、丘腦後執行層(起源於P1)和脈絡膜後外側/內側動脈接受動脈供應。靜脈引流從上方的ICVs進入羅森塔爾基底靜脈內側。

上丘腦和內側丘腦病變是最容易修複和切除的，因為它們接近第三腦室的室管膜表麵，因此減少了丘腦外翻的需要。其他亞型的丘腦動靜脈畸形如果已經破裂，可以在手術中安全暴露，因此可以通過非解剖途徑進入。否則，放療或觀察是更合理的治療方式。

已經提出了幾種進入上丘腦的方法，如表1所示;然而，經心室入路因其破壞性最小的特點而受到青睞。

同側經胼胝體入路(請參閱兩半球間的顱骨切開術章節)有利於中線病變。對於超出中線並向外側居中的病變，我更傾向於對側“交叉庭院”路線。

內、外側脈絡膜後動脈和後丘腦操作者是這些病變的主要供血源。這些供血血管在沿著丘腦上緣的病灶處發現其末端血管後首先被阻塞。進入脈絡膜裂的引流靜脈在內側被識別，因為它們與ICVs相連，並在周向靜脈切斷後被阻塞。

在病灶的前、後、外側依次進行動脈供血血管閉塞的動靜脈周清掃。動員病灶後，我暴露下動脈供血管。下一步，閉塞這些血管以完成徹底的環繞清掃，以便切除病灶。

對於位於內側的病變，同側經胼胝體擴張經椎間孔經靜脈經腦膜入路露出第三腦室的內側壁。主要的食道前/後丘腦操作者位於夾層的下緣;這種結構增加了這些病變切除的風險。必須將病灶移動到第三腦室內側才能接觸到這些深埋的供血血管它們經常需要被切除來控製。

當閉塞靜脈流出時，必須考慮類似的方法，因為隻有在幾乎完全環繞病灶後才能看到羅森塔爾基底靜脈。內囊靠近，位於Monro孔的外側，而穹窿柱位於孔的前內側。這些重要結構的附近需要對鄰近的神經組織進行細致的操作。

丘腦病變是危險的，難以接近，位於一個高度活躍的區域。隻有當病變較小且病灶致密並達到室管膜表麵時，才應嚐試切除。既往有出血史和既往有神經功能缺損的患者尤其需要手術治療。

不幸的是，我在術中造成了一個丘腦動靜脈畸形的破裂，因為我強迫自己盡可能多地保存正常組織，但太靠近病灶了。盡管保存正常的丘腦組織是必要的，但過於靠近病灶的解剖可能導致病灶無意中進入，導致大量出血，需要在非常狹窄的手術走廊內進行極其危險的“突擊隊”手術來控製出血，同時切除深部動靜脈畸形。

Sylvian池AVMs主要位於Sylvian裂和相應的蛛網膜下腔(Sylvian池)內，無明顯的大葉或實質侵犯。這一特征允許剝離和切除而不破壞胸膜。

正如預期,逐層解剖經sylvian軌跡是治療這些病變的主力入路。患者平臥位，患者頭部向兩側翻轉20 ~ 30度，並向外伸展20度。這種頭部結構將顴骨/顴隆起作為手術野的最高點，允許額葉在重力作用下收縮。

用標準的顯微外科技術分裂Sylvian裂。Sylvian AVMs的血液供應來自於位於病灶內側深部的M2和M3分支。靜脈引流通過淺靜脈和深靜脈進行。

在手術的最初階段會碰到Sylvian淺靜脈，並隨顳葉一起活動。通過對裂隙蝶竇段的解剖，可以早期發現M1。沿著M1的遠端剝離將暴露M2/M3供血管，隻有當它們被跟蹤到病灶遠端，以便它們作為末端供血血管(相對於旁觀者或中轉動脈)已被毫無疑問地確認時，才應橫斷M2/M3供血管。

大口徑下內側供血器需要微夾而不是燒灼止血。保留通道內血管以維持實質灌注。在切除過程中，外科醫生保持病灶和實質的完整性，直到病灶完全活動，動脈供血係統被徹底破壞。

麵對出血不加選擇地進行凝血是災難的根源。解開Sylvian池內糾纏的血管，識別旁觀者和中轉動脈是避免並發症的必要條件。

島狀動靜脈畸形位於基底神經節和幽閉的外側，但影響腦島門。這種類型的動靜脈畸形的處理方法與Sylvian動靜脈畸形的處理方法相似。後一個慷慨的大腦側裂分，從M2節段外側和吻側到病灶的動脈供應斷開。

淺靜脈和深靜脈是主要的引流血管。淺表動脈通過其骨骼化深入到裂隙和MCA樹幹的水平;島葉上較小的島葉供給器在早期就斷開了。M1節段被分離出來，發現了深側紋狀肌供血區，但在AVM病灶更加清晰之前保持完整。

M2支和M3支之間的工作通道允許腦膜朝外進入腦島，同時外科醫生沿著動脈化靜脈。下一步，病灶周圍切除。然後，我把病灶移開，檢查它的下緣和內側緣，這樣我就能清楚地辨認出它從莢狀紋狀體和流入尾狀靜脈的供血靜脈。

一旦深西爾維安靜脈變成深藍色，就說明所有主要動脈供血係統都中斷了。隻有這樣才能阻塞其他靜脈並切除病灶。盡管位於相對不太會說話的大腦皮層，但在進行顯性大腦半球的解剖時應小心謹慎，以防止損傷大腦的語言區。

同樣，該手術的主要病因是對非avm穿孔血管的附帶損傷。

貢獻者:Farhan A. Mirza, MBBS

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch02.8