嗅溝腦膜瘤(OGMs)占所有顱內腦膜瘤的9-18%。這些腫瘤發生於前顱窩中線，位於篩狀板和蝶平麵的交界處。

從該區域產生的腫瘤與鞍結節腦膜瘤非常接近，但這兩種腫瘤的表現非常不同，主要是在其表現和對光學器官的腫塊效應方麵。嗅溝腦膜瘤使交叉肌在下方和後方活動，鞍結節腦膜瘤使交叉肌抬高並對症壓迫。

嗅溝腦膜瘤常引起前顱窩底骨質增生，約15-20%的病例可侵蝕至篩竇。嗅覺神經通常被這些腫瘤移向外側，而大腦前動脈的A2段覆蓋在腫瘤囊的上下兩側。眶額支和額極支分別向外側和上方移位。

嗅溝腦膜瘤有一個隱蔽的臨床過程，通常在診斷前生長非常大。患者通常表現為頭痛、精神狀態變化(包括性格變化)、短期記憶喪失和缺乏動力。視力障礙、癲癇發作和嗅覺喪失也可能出現症狀。

視力損害多種多樣，包括視力喪失、視野缺損、盲點或乳頭水腫。嗅覺喪失較少是一種主訴，因為病人通常沒有意識到這種缺陷。嗅覺喪失、單側視神經萎縮和對側乳頭水腫的三聯征高度提示嗅覺溝腦膜瘤(Foster-Kennedy綜合征)。隨著先進的影像學研究，這種綜合征很少被診斷。

在徹底的病史和體格檢查，特別注意嗅覺、視覺和額葉功能後，進行磁共振成像(MRI)。評估腫瘤的特征，包括其大小、相關的腦水腫、鈣化程度、血管包膜和前顱底骨質增生。

我也回顧了腫瘤與光學裝置和其他鞍旁結構的關係。血管專用成像被認為有助於評估大腦前血管及其分支的移位或閉塞，以及上矢狀竇的潛在受累情況。

我很少進行任何特定的血管成像研究，因為MRI足以提供必要的信息。由於眼動脈閉塞的風險，通常不嚐試栓塞這些腫瘤的供血血管。術前進行視野檢查以記錄視野缺損。內分泌學評估適用於罕見的腫瘤延伸到蝶鞍。

如果腫瘤的大部分生長到鼻竇，外科計劃應考慮雙額開顱術或分期手術，以最大限度地切除所有腫瘤室。我通常不會對小的竇內腫瘤成分進行積極切除。

OGMs的治療策略包括手術切除、立體定向放射手術和連續核磁共振觀察。治療指征包括腫瘤的腫塊效應或水腫引起的神經功能缺損，以及一係列影像學研究顯示的腫瘤生長。

腦膜瘤最好的治療方法是切除受累的硬腦膜和骨。此外，第一次手術提供了獲得治愈的最佳機會。然而，為了維持術前神經功能，可能有必要在脆弱的神經血管結構上留下少量附著的腫瘤組織。對於高手術風險患者的無症狀或最低症狀的小腫瘤，立體定向放射手術可作為主要治療方式。

我已經完全放棄使用雙額側入路切除任何大小的ogm，我認為單側翼前或側額葉走廊足以切除較大或巨大的ogm。然而，我的許多同事更喜歡雙額角的路徑，因為它提供了更多的腫瘤暴露。

中小型ogm可通過內窺鏡鼻內手術或內鏡切除眉眶上截骨術．對於這些腫瘤，經顱手術提供了保存嗅覺的機會，但內窺鏡方法不能。因此，如果患者術前嗅覺完好，經顱路徑提供了保存味覺和嗅覺的唯一機會。這些細節必須在手術前與患者討論。

翼點走廊通過其外側手術軌跡，可以早期識別視神經和頸動脈，避免額竇/雙側額葉回縮，並保留上矢狀竇。在這種腫瘤類型中，雙側額側開顱術的指征是試圖達到腫瘤的廣泛糜爛進入篩竇。

我在切口前放置腰椎引流管，在硬腦膜開口時引流腦脊液。漸進式小容量腦脊液引流(10cc等分)可使額葉放鬆，以安全到達光頸動脈池釋放額外的腦脊液。

如果腦池中充滿了腫瘤，腰椎引流對大腦放鬆更為重要，以便及早動員腫瘤和額葉，完成沿前顱底的腫瘤斷流術，作為硬膜內剝離的第一階段。

強烈建議使用預防性抗驚厥藥物，因為在切除這些大腫瘤時，需要顯著的皮質操作。

來源於眼動脈的篩前、後動脈和來源於腦膜中動脈的蝶竇支為該區域的腦膜瘤供血。腦膜食用者常寄生於大腦前動脈血管。

以下是對通過翼點路徑切除大型嗅溝腦膜瘤技術的細微差別的綜述。詳細的擴展逐層解剖都是審評卷中專門寫的顱的方法．

在硬膜內切除術的後期，病人的頭被旋轉了大約45度，以便我能在對側的髂骨進行手術。對於巨大的腫瘤，開顱手術擴大到更中間的位置，但應該隻停留在額竇的外側。一個非常平坦的手術軌跡，平行於眼眶的頂部，是必要的，以達到腫瘤的基礎。通常不需要眶顴截骨術。

早期識別顱底神經血管結構是必要的，以保護他們在處理高血管腫瘤。

所有腦膜瘤的切除采用3Ds的以下算法:

1. D給腫瘤基底血管引流，
2. D腫大腫瘤，最後
3. D沿保留的蛛網膜平麵切開腫瘤，以保護相鄰的腦血管結構。

執行這些動作的正確順序是必要的。

檢查視神經管以排除腫瘤的囊內擴展。

為了進一步闡述上述操作的細微差別，我將包括以下案例示例。

手術後，患者通常在重症監護室過夜觀察。類固醇的劑量在一周內逐漸減少，取決於腦水腫的程度和患者的神經係統狀況。術後持續癲癇預防約3個月;如果患者經曆過癲癇發作，那麼抗癲癇藥物將繼續服用六個月至一年。

• 不論大小，大多數ogm可通過翼點路徑切除。
• 這些腫瘤通常可以達到非常大的尺寸，並且可以高度血管化。早期侵襲性和徹底的沿顱底的腫瘤斷流術顯著促進了安全有效的腫瘤切除。
• 保留沿腫瘤囊後部的穿孔對於減少術後缺血並發症至關重要。
• 應避免沿著手術“盲點”隨意拉取腫瘤碎片，因為這通常會導致血管和胸膜損傷。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch02.4