硬腦膜靜脈竇撕裂修補術神經外科寰圖集188bet手机app - 188bet亚洲体育20%,188金宝搏足球官网注册账号

在開顱手術切除右側枕骨膠質瘤時發生了明顯的橫竇損傷。止血和重建的細節將在下一章討論。

幾種神經外科入路暴露或操縱硬腦膜靜脈竇。熟練的外科醫生應通過詳細研究術前圖像掌握靜脈解剖，預料到術中困難並適當準備。與大腦動脈相比，靜脈和硬腦膜竇沒有得到應有的重視。

盡管使用了細致的顯微外科技術，硬腦膜靜脈竇損傷和出血幾乎是所有神經外科醫生遇到的。如果處理不當，硬腦膜竇損傷和閉塞可導致毀滅性的靜脈梗死和不可逆的神經缺損。因此，必須預料到，做好準備，保持冷靜，並決心明智地處理硬腦膜竇出血。

有些措施值得特別強調。作為預防措施，應避免不必要的靜脈竇暴露，開顱手術應不接近中線1.5 cm。當開顱術接近這些鼻竇時，應在使用鑽的踏板前將鼻竇壁與內顱骨充分隔開。在老年患者、重複手術和顱骨較厚的患者中，這種剝離的難度較大。

沿著硬腦膜靠近硬腦膜靜脈竇的劇烈收縮可能導致竇閉塞和血栓形成。靜脈竇損傷可引起術中腦腫脹和自發性腦出血。因此，如果術中出現腦張力，應排除對鄰近靜脈竇的無意閉塞。微多普勒超聲檢查可證實鼻竇暫時收縮時的通暢和血流。

當從非生命靜脈竇(如枕竇)出血時，可使用絲線或Weck夾結紮竇。在後窩手術中，y形硬腦膜開口時可能發生這種情況。

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圖1:在開顱術中，最後的骨切必須在竇附近和竇上方進行，以確保及時抬高骨瓣以控製出血，以防意外損傷竇。如果竇壁附著於內顱骨，可使用不帶墊板的B1鑽頭在竇上進行骨切割:將外層皮質骨和鬆質骨鑽孔形成槽。然後在直視下輕輕折斷內皮質骨層以抬高骨瓣。如果遇到明顯的鼻竇出血，應拆除鼻竇頂，以充分處理出血部位，而不是通過止血劑盲目填塞鼻竇腔。

為了在硬腦膜切開時保護鼻竇，我在鼻竇上切開硬腦膜。靜脈竇和靜脈湖的延伸常常超過鼻竇的邊緣;因此，硬腦膜切開必須沿著中正中區域進行。

止血

暴露損傷區域後，下一步包括達到止血和/或清除手術野，以選擇修複鼻竇所需的操作方法。在大量出血的情況下，操作者應保持鎮靜，並警告麻醉師即將出現大量失血，需要立即進行容積置換。

用棉絮輕輕填塞可以很容易地控製低壓靜脈出血。術者不應不分青紅皂白地將止血劑(如明膠海綿或Surgicel)塞進鼻竇腔內，因為這種操作會導致鼻竇閉塞和潛在的腦腫脹。

在確定合適的重建技術之前，側靜脈引流的評估是重要的。鼻竇的近端和遠端血管控製是首選。根據撕裂的程度和操作的容易程度，可以使用長動脈瘤夾或血管鬥牛犬暫時止血。在靜脈竇橫斷的情況下，如果由於鼻竇沿開顱邊緣被骨覆蓋而不能進行近端和遠端控製，可使用棉球暫時封閉鼻竇腔。

雙極凝血在部分鼻竇撕裂中是禁忌的，因為這種操作會通過收縮硬腦膜邊緣擴大撕裂/開口，使問題更加嚴重。輕微抬高患者頭部(15度)可降低竇內靜脈壓力。然而，這種策略大大增加了空氣栓塞的風險，必須追蹤空氣栓塞的高度懷疑指數。患者頭部可以抬高以減少出血，但不應抬高以阻止順行性靜脈出血，因為這會導致逆行性空氣虹吸。

圖2:最常見的鼻竇損傷形式是在硬腦膜旁正中開口時沿鼻竇外側邊緣的小撕裂。當術者試圖完成最內側的硬腦膜切口以暴露半球間間隙時，可能會誤判可變靜脈竇(靜脈湖)的外側延伸。

枕下開顱術中沿橫竇的硬腦膜竇撕裂的修複

圖3:如果鼻竇邊緣或竇湖撕裂，出血點凝固導致更大的撕裂。小開口可以用單針通過初級縫合縫合。或者，如上圖所示，可以用一塊肌肉連同縫線一起堵住開口。其餘的硬腦膜切開可以按計劃進行。

硬腦膜靜脈竇損傷的修複

可以采用多種技術來修複硬腦膜竇內的大撕裂傷。基本原則是在控製失血的同時保護鼻竇。為避免血流動力學不穩定，操作人員可暫停以獲得完全止血，並在麵對部分腔內出血時間歇性工作，以確保麻醉師有機會補充血量。

圖4:建議修複上矢狀竇損傷的算法是根據沿竇長度的損傷位置、竇的破壞程度和損傷方式確定的。

上矢狀竇前三分之一的損傷

隻要上矢狀竇前三分之一段(冠狀線前方)周圍有少量矢狀旁靜脈，就可以對患者幾乎或無風險閉塞。這條規則也有例外，因此我盡量保留靜脈竇的整個長度。

圖5:在鼻竇前部，切除額外的骨頭，暴露相應長度的鼻竇後，用2-0絲線將鼻竇的損傷部分綁紮起來(右下圖)。

上矢狀竇後三分之二損傷

鼻竇的這一段對於腦半球的引流至關重要，必須保留其通暢的腔腔，以避免破壞性靜脈梗死。損傷方式對推薦的修複方法起著重要作用。

圖6:外傷性凹陷性顱骨骨折或鑽腳板可導致沿竇上壁的無意中斷或相當大的撕裂，這不利於初次閉合。在這種情況下，我會迅速切除鼻竇上的額外骨頭，並調查撕裂的形態和程度。一塊外科纖維，一塊長棉片，或棉條放在撕裂處，通過溫和的壓力止血。同樣，重要的是要避免止血的誘惑，用填充性止血材料堵住竇壁/腔內的缺損。

切開一塊比裂口長的矢狀旁硬腦膜(“搖擺皮瓣”)，並反射過來覆蓋竇壁的缺損。在這些硬腦膜切口中應小心保護矢狀旁橋靜脈。

圖7:搖擺硬腦膜瓣縫合於對側硬腦膜中位。最終的結果是重建鼻竇的頂部。在擺動皮瓣完全縫進去之前，棉布可以被移走。如果撕裂傷是內部的，可將搖擺皮瓣縫合到鐮或幕上。

如果在此過程中遇到腦腫脹，可以在竇腔內放置血管分流管以立即恢複血流。術中熒光血管造影可證實重建完成後竇內血流。

如果最初重建管壁和恢複血流的嚐試不成功，則預期管腔內會出現血栓。抽吸頭插入搖擺硬腦膜瓣下方並進入腔腔以去除血栓並恢複血流。用肝素溶液衝洗腔腔。

上矢狀竇損傷的修複

托庫拉受傷

圖8:圖示了修複環狀撕裂的步驟。對於小的撕裂傷，將一塊明膠海綿暫時放置在覆蓋棉狀肉餅的裂口上以控製出血(a，左上)。填塞不應堵塞硬腦膜竇，並保持torcula血流相對保留。嚴重閉塞的滑車可導致突然的腦腫脹，使任何管理方案複雜化。對於較大的撕裂傷，可適當縫合一塊筋膜或異體硬腦膜(B，右上角)。對於廣泛的torula撕裂，一大塊肌肉和它附著的筋膜被用來構建鼻竇的頂部。注意，在縫合最後一針之前，應該去除竇內的一些血塊。另外，其中一個受影響較大的橫竇可能無法修複，在重建過程中不得不犧牲(C和D，底板)。在相對放鬆的大腦中，不建議積極切除腔內凝塊，因為不可控出血的風險很高。

橫竇損傷的修複

處理橫竇損傷具有挑戰性，因為這些竇對幕上和幕下內容物的引流至關重要。術前確定橫竇的優勢是至關重要的;右橫竇最常見。

當右側橫竇是上矢狀竇的主要引流口時，其出血可能是災難性的。無論如何都要保存好這個torula。橫竇重建的原理與上述後上矢狀竇重建的原理相同。

圖9:右側枕骨膠質瘤開顱術中，右側橫竇頂部發生明顯損傷。此傷不適於初次修複。首先，切除橫竇和乙狀竇上的額外骨頭以獲得血管控製。接下來，在進行鼻竇重建時，用一塊棉絮覆蓋鼻壁缺損(左上圖)。從枕骨硬腦膜準備一個搖擺硬腦膜瓣(右上圖)，同時保護Labbe靜脈(在吸力的尖端)。硬腦膜瓣被反射出來，用於重建屋頂(右下圖)。術中吲哚青綠血管造影顯示竇腔通暢。