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頭皮切口
最後更新日期:2018年9月27日
目錄:頭皮切口
清晰地了解創麵愈合、頭皮血管解剖、非創傷性組織處理、閉合和重建技術的基本原理是規劃頭皮切口的必要條件。
圖1:這些照片顯示了Harvey Cushing的兩名術後患腦真菌病(通過未完全愈合的切口發生潰瘍性腦疝)的患者。庫欣對傷口進行嚴格的無菌Halstedian處理，使這種可怕的並發症降到最低，使神經外科手術在麵對批評時能夠存活下來(圖片由耶魯大學庫欣腦瘤登記處提供)。
傷口愈合
傷口愈合的過程可分為炎症期、增殖期和成熟期。多形核白細胞首先遷移，其次是巨噬細胞和單核白細胞。當邊緣基底細胞遷移到切口線內覆蓋缺損時，保護表皮層在創口閉合48小時內得到補充。
成纖維細胞遷移約4 - 5天，並沉積紊亂的膠原蛋白。閉合性創麵3周後抗拉強度恢複約20%，6周後恢複約60-70%，1年後恢複80%。輻射抑製成纖維細胞遷移和沉積膠原蛋白的能力。
基於上述機製，因此，重要的是要垂直於其表麵切割皮膚，避免斜切口或相鄰真皮層的鐮刀。縫合時，縫線針應垂直於皮膚表麵進入，縫線與切口邊緣保持等距離和深度。這些操作防止倒轉的皮膚邊緣和不平等的表麵，這將抑製高效和有效的上皮化。“不均等的咬傷”會導致愈合不良和不美觀的疤痕。
仔細接近創麵邊緣對重新上皮化也很重要。縫合傷口時，應使縫線處於溫和的張力下，以接近切口邊緣，避免過度內翻。縫合線上的顯著張力導致傷口邊緣的絞窄，導致組織缺血，抑製傷口愈合。
規劃切口
圖2:在我討論切口規劃的細微差別之前，我想回顧一下表麵標誌和底層大腦解剖之間的一些關係。上麵的插圖總結了一些最相關的地標。一條從外側眼角連接到後方3/4的點的線，沿著圓弧穿過中線，從核到小齒輪，近似於Sylvian裂的位置(哈希線)。通過外耳道(EAM)的水平線如圖所示。一條與EAM呈45度角的線標誌著中央溝的位置。運動皮層在冠狀縫後約4-5.5厘米。運動皮層的上側麵在中線附近幾乎是直上於EAM。中央溝也在從樹幹到小齒輪延伸的弧形中間位置後2-3厘米處。盡管存在顯著的變化，角回僅在耳廓上方。
減少傷口愈合並發症和破裂的最重要因素是對第一個切口的精心規劃。惡性腫瘤經常接受放療和化療，這使傷口處於裂開和隨後感染的風險。
良性腫瘤可能需要重複手術才能複發，初始手術時切口的輪廓會影響後續再手術時切口的愈合效果。複發可能沿著最初切除腔的邊緣或稍超出邊緣;如果後續手術需要，初始線性切口為延長初始切口提供了最靈活的策略。
圖3:顯示了規劃切口時頭皮的相關神經血管解剖。頭皮的血管來自頸動脈內外。這些動脈包括眶上動脈、滑車上動脈、顳淺動脈、耳後動脈和枕動脈。切口應盡量保留這些血管，避免切斷其大部分分支;這一措施將促進血管化頭皮皮瓣。
頭皮的血管向中線方向變得更加脆弱。因此，切口的底部應靠近頭皮周圍。幸運的是，頭皮的血管網絡是強健的，這使得顱骨手術中皮瓣壞死的風險很低，盡管皮瓣蒂很窄。
圖4:翼點切口(左圖)和後窩切口(右圖):如果切口開始於耳屏前約1cm處，顳淺動脈主幹及其額支通常受到保護。與線性切口不同，乳突後曲線切口可以保護枕動脈。
幾個原則是至關重要的規劃頭皮切口和促進傷口及時愈合。最合適的切口輪廓應:
- 為切口部位提供充足的血管支撐以促進有效愈合(皮瓣寬度應大於其高度);
- 移動幹擾硬膜內手術軌跡最小的頭皮皮瓣;
- 預測可能需要的挽救機會，以支持傷口愈合，如果破裂和感染發生;而且
- 出現外觀上可以接受的。
一般來說，平行於主要供血動脈(即顳淺動脈和枕動脈)路徑的線性切口血管分布良好(橫切分支動脈數量最少)，在傷口破裂的情況下為促進傷口愈合提供了多種挽救性操作選擇。u型切口不太可能提供這些優勢，而且開閉需要更多時間。
頭皮切口在達到理想的手術軌跡中起著重要作用。例如，一個計劃不良的切口會使厚的枕骨下肌向錯誤的方向移動，從而大大增加外科醫生通過乳突後通道的工作距離。
是否需要剃掉患者的頭發以降低術後感染的風險是有爭議的，沒有I類證據支持手術前需要剃光患者的整個頭部。我主張剪頭發而不是剃須，我還在切口周圍剪了一縷頭發。
以下圖像展示了第一次或重複手術的頭皮切口模式。
圖5:顯示顯露額部轉移瘤的頭皮切口(標記為+)。滿足規劃頭皮切口的基本原則:切口在發際線後，呈曲線狀而不是u形，以增加對傷口邊緣的血管支持。
圖6:該患者在第一次手術中沒有涉及到頭皮皮瓣的基本原理。襟翼的高度實質上比它的基礎長。第二次手術僅使用切口前肢(黑色標記)，以避免創麵並發症。
圖7:放療後的重複手術對愈合過程的影響尤其大。在這種情況下，患者接受了他的第一次手術使用線性切口(標記為箭頭)。放射治療後，腫瘤在最初切除腔前複發。線性切口允許更靈活的規劃切口，以便在第二次手術中暴露切除腔前的區域。
圖8:該患者腫瘤沿切除腔後部複發。第一次手術的切口範圍用箭頭標出。第二次手術采用寬基底的u型皮瓣向後方延伸線性切口。
圖9:該患者因複發性巨大橋小腦角血管母細胞瘤接受了第三次手術。以前的外科醫生使用垂直切口(注意用箭頭標記的水平切口)。在第三次手術中，隻使用水平肢體來最大限度地支持傷口愈合。
圖10:這名年輕患者在第一次手術中使用箭頭標記的切口進行了avm相關的顳頂腦出血的後撤術。隨後她接受了第二次手術，切除了她的動靜脈畸形，該畸形位於血腫腔的後上方(用X標記)。注意，增加了一個短的t形切口(用虛線標記)，以暴露想要的區域。
下麵的照片展示了幕上顱骨切口的其他變化及其相關的患者體位。
圖11:可選擇的幕上切口。
圖12:正中切口(左上圖)用於正中枕骨下開顱術;球杆切口(右上圖)用於旁正中和頸靜脈孔病變以及經髁入路。線性旁正中入路可在多種情況下發揮曲棍球棒切口的作用，包括小腦上走廊。小翼和乳突尖的位置被標記出來(下圖)。
圖13:我更喜歡乳突後開顱手術的曲線切口。橫竇和乙狀竇(虛線)以及乳突尖/溝的切口位置被展示出來。對於較大的橋小腦角腫瘤，包括聽神經瘤，應采用較寬或較高的切口。關於這種切口相對於線性切口的優點的進一步討論，請參閱第1章Retromastoid顱骨切開術．
圖14:這張照片顯示了我選擇的顳下和乳突後聯合入路的切口，以及岩石後截骨。
圖15:對於涉及翼點開顱的聯合入路，可以使用上圖所示的切口。由於血管蒂不好，切口的交界處有危險。
關閉
我使用多絲編織縫合(薇琪3-0,Ethicon，辛辛那提，OH)以接近盔狀區。縫線在50-70天內水解吸收。我使用透明的Monocryl 3-0縫線(一種由Ethicon合成的可吸收縫線)，通過簡單的連續(運行)技術來縫合皮膚層。縫線的半衰期為7-14天。這種縫合線避免了拆除釘的需要，也是兒科病例的理想縫合線。對於感染傷口和開放性撕裂傷的外傷性病例，我避免使用多絲縫合，使用單絲縫合來接近盔瓣和皮膚。
其他的考慮
在治療腦膜瘤或淺表動靜脈瘺時栓塞頭皮血管會損害對頭皮的血管支持。此外，先前的放射治療可能會導致傷口愈合過程中的嚴重並發症。這種情況需要我們的整形外科同事的參與和替代的切口和重建技術，以確保血管蒂的頭皮皮瓣。例如，如果顳淺動脈缺失，完成顳下開顱手術時應避免反向u形切口;線性的選擇將允許保留來自眶上/滑車上和耳後/枕動脈的補充供血血管。
理想情況下，切口不應該直接在截骨和硬體上，以避免傷口直接在骨瓣和異物上破裂的風險。
珍珠和陷阱
- 線性切口愈合更有效，並提供更靈活的替代切口在重複手術。
- 皮瓣底部應大於其高度，並在規劃切口時應避開頭皮大動脈。
- 縫合創麵時，縫線應處於溫和的張力下，以接近切口邊緣，避免切口邊緣過度倒置，最大限度地減少組織絞窄引起的缺血性並發症。
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