後循環動脈瘤，包括小腦上動脈(SCA)動脈瘤，存在著獨特的技術挑戰，因為它們隻能通過操作進入深手術廊，而手術廊的工作角度受到關鍵神經血管結構的限製。

後循環與腦幹和顱神經密切相關，動脈瘤治療相關的並發症經常導致臨床顯著的後果。

SCA動脈瘤是一種罕見的病變，據報道發病率為所有動脈瘤的1-2%。這些動脈瘤大多位於SCA的近側，典型的是基底連接處。SCA支配小腦上半球和“屋頂”核的主要部分。

SCA動脈瘤典型表現為蛛網膜下腔出血;它們與顱神經III、IV的密切聯係也導致了這些神經的症狀性包塊效應。SCA近端通常合並到這些動脈瘤的頸部，這使得保存母動脈具有挑戰性，顯微手術在這些病變的管理中繼續發揮著重要作用。鑒於SCA的解剖過程，手術入路往往與暴露基底分叉和大腦後動脈(PCA)動脈瘤的路徑平行。

後循環動脈瘤通常比前循環動脈瘤具有更強的侵襲性。因此，應認真考慮及時治療。

影響治療需求和方式選擇的因素包括:患者的年齡、意願、一般健康狀況和出現的症狀;動脈瘤特征，包括大小、頸頂比、形態、位置、腔內血栓和鈣化;以及從業者的經驗。這些因素在剪輯或線圈一章。

與動脈瘤相關的CN功能障礙的急性發展需要對動脈瘤進行緊急治療。

如前所述，SCA動脈瘤通常有一個寬闊的頸部，將SCA的起源包圍起來。具有三維重建序列的導管動脈造影有助於確定頸部的形態和周圍血管的解剖結構。

由於蛛網膜下腔出血後腫脹的大腦所提供的工作空間有限，因此徹底解剖破裂的SCA動脈瘤頸部的機會往往有限。此外，動脈瘤的完全活動，通常需要環繞頸部夾層，可能是不安全的，因為它可能導致過早破裂。由於這些原因，必須從術前圖像中獲得盡可能多的信息，以確保夾子的安全放置。

SCA動脈瘤的術前注意事項與本文中討論的非常相似基底動脈分叉動脈瘤:翼點入路一章。動脈瘤頸相對鞍背的高度是使用翼點入路和顳下入路的一個重要考慮因素。

在大多數患者中，SCA起源於基底動脈，距離pca近端(2.5 mm以內)，是最一致的小腦動脈。

從基底動脈產生的SCA複製並不罕見。其他變化包括從近端PCA衍生出的單個SCA主幹，或SCA的重複和從PCA衍生出的吻端主幹。此外，也有罕見的SCA起源於海綿竇內的頸內動脈而不與基底動脈相連的病例報道。這種形態被認為是一種頑固三叉動脈的變異。

Rhoton將SCA的四個節段定義為:橋腦前節段、橋腦外側節段、小腦後節段和皮質節段。我認為橋腦前段和側段是將重要的穿孔血管運送到腦幹的近端段。

後丘腦操作肌起源於PCA的P1節和基底分支。雖然這些重要血管通常與SCA動脈瘤無關，但由於這些血管靠近動脈瘤頸部，外科醫生在解剖時應注意防止損傷這些血管。同樣，起源於PCA P2段的丘腦楔狀和椎弓根穿支也應得到保護。

起源於近端SCA的動脈瘤可以使用擴展逐層解剖，修改orbitozygomatic或subtemporal方法。較少被考慮的替代方法包括幕上和幕下乙狀竇前經岩截骨術。

在評估患者進行顯微手術幹預時，必須特別注意SCA動脈瘤與鞍背的顱尾側位置。鞍背垂直跨度5mm內的病變通常為翼點或改良的眶顴路。

隨著病理的下降，有必要修改入路以匹配病變的位置。下動脈瘤可能需要經顳極經海綿入路切除後臥突並鑽鞍背。在這些病例中，我傾向於采用改良的擴展顳下幕前入路。這條路線包括在滑車神經入口位置的後方切開幕突進入幕突切骨，並將神經釋放到其硬膜內管中。

SCA的最遠端可通過顳下入路進入。岩石切開術和幕部切開將提供更多的尾部暴露。這個部分也可以通過乙狀竇後開顱術暴露出來——這是我的首選路線。

除了乙狀竇後方法外，第三和第四個SCA段可以使用靠近中央的supracerebellar-infratentorial的方法。

如果解剖條件好，我更喜歡翼點路徑，對於低位置的SCA動脈瘤，我更喜歡使用顳下路徑。有關次時間方法的詳情，請參閱有關的章節基底動脈分叉動脈瘤:顳下入路．

在大範圍剝離Sylvian裂後，腦脊液應從基底池釋放出來。對於破裂的病例，也可以在手術早期開窗，以進一步放鬆終板。撕裂Liliquist的踝間池和膜，暴露基底動脈分叉，使操作者定位到局部血管解剖。

請檢查基底動脈分叉動脈瘤:翼點入路關於早期硬膜內剝離和顱底尖區暴露的更多細節。

基底動脈區域的上段可以通過三個解剖三角形之一暴露出來:頸光三角、頸動脈動眼三角或頸上三角。如果動脈瘤沿後床突的垂直位置合適，頸動脈-動眼肌三角是到達該區域最靈活和實用的通道。頸光三角較小，頸上三角被A1和M1穿通動脈阻塞。

額顳蓋的非創傷性活動的關鍵是強健而寬闊的Sylvian裂和基底池蛛網膜帶的大量剝離。動眼神經與周圍結構的連接也被迅速釋放，以防止其牽拉損傷。

為了在動脈瘤頸部剝離之前減少動脈瘤的膨脹，我在基底幹無穿孔區域的SCA下方放置一個臨時夾子。臨時夾的體積不應影響下一步的解剖動作。不幸的是，深度和有限的工作空間可能妨礙臨時夾的使用。

一旦動脈瘤頸部被確定，我就會在積極的頸部解剖前可靠地識別流出血管。動脈瘤頸部在SCA和PCA的原點平麵上;眼底略向前方突出，很少向後方突出。在確定近端和遠端血管解剖後，外科醫生開始動脈瘤頸部的解剖，同時保留動脈瘤頸部後方和下方的分支和穿通動脈。

不理想的夾子應用和部分頸部閉合導致囊內亂流。在沒有充分了解頸部解剖結構的情況下盲目草率地使用固定夾是術中破裂最常見的原因。

術前成像可用於預測適當的夾子配置。小的SCA動脈瘤是夾紮垂直於基底動脈，直夾是一個合理的選擇。

一旦動脈瘤頸被徹底解剖，最實用的夾閉應用角度是垂直於基底動脈的軸線。當夾刃慢慢閉合時，夾刃的尖端稍微遠離腦幹，這樣頸部後麵的穿通動脈就不會犧牲。笨重的夾持器阻礙了外科醫生的視野，限製了頸部周圍的直接觀察，特別是在最後閉合夾持刀片時的頸部後方。

與其他部位的動脈瘤一樣，自由使用吲哚青綠或熒光素血管造影可幫助保存母血管並閉塞動脈瘤。然而，深通道影響了熒光成像的質量。

如果近端SCA段的動脈瘤不能通過初級夾結紮處理，則可能需要進行血管重建。一般來說，SCA比PCA擁有更健壯的抵押品;封閉或近端結紮是治療遠端SCA動脈瘤的一種選擇。

然而，超過80%的患者在近端SCA中含有腦幹穿通動脈。因此，在考慮近端結紮或夾閉之前，我先在動脈瘤段探查穿通動脈，並準備對SCA區域進行血管重建。

考慮到小腦梗死的風險和近端穿支的存在，我經常計劃搭橋以防SCA閉塞。通過端側吻合術，PCA用於SCA區域的血管重建。許多可以作為PCA旁路的供體血管也可以用於SCA。

如前所述，最實用的夾應用方法包括使用垂直於基底動脈方向的直夾。然而，如果深部手術走廊的解剖結構有利，其他夾子配置也是可能和首選的。

SCA動脈瘤夾結紮術患者的術後護理與其他腦動脈瘤患者無顯著差異。在手術前夕控製血壓是必要的，以減少術後血腫的風險。暫時性第三神經麻痹並不罕見，通常在6周內消退。

• 踝間池的解剖是複雜的，不應該被認為是理所當然的。為了使術中定位可靠，應使用多個解剖標誌。
• 我建議在近端短暫閉塞的情況下對大部分基底尖動脈瘤進行解剖。
• 基底尖區域的每一個穿孔血管都承載著生命。對頸部進行細致的解剖和穿孔管的保護再怎麼強調也不為過。

貢獻者:Jonathan Russin，醫學博士和Yashar Kalani，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.17