垂體腫瘤種類繁多，從非功能性到功能性，從毫米到厘米不等。大多數功能性腺瘤會過度產生一種或多種垂體激素，可能是催乳素、生長激素、促腎上腺皮質激素或促甲狀腺激素。參見關於垂體腺瘤:診斷及手術注意事項為了更深入地討論這些特定腫瘤的評估。

催乳素瘤和促腎上腺皮質激素(ACTH)分泌腺瘤是微腺瘤最常見的形式。

如果多巴胺能治療無效或藥物不良反應，催乳素瘤可接受手術切除。如果垂體卒中引起症狀性交叉壓迫，需要緊急手術減壓。此外，囊性催乳素瘤可能對藥物治療無效，可能需要囊腫減壓。引起廣泛顱底侵蝕的腫瘤也可以進行手術治療，因為通過藥物治療的腫瘤消退可能導致腦脊液泄漏。

acth分泌腺瘤通常是微腺瘤，診斷相對較早。護理標準為手術幹預。由於這些微腺瘤通常位於腺體中央，纖維性和浸潤性更強，術中定位和切除可能比較困難。

請參閱有關的章節垂體腺瘤:診斷及手術注意事項了解更多關於手術適應症的細節。

如果放射學證據不明確acth分泌腺瘤的存在或位置，岩竇取樣可以幫助集中和側化高分泌腫瘤。確定可能功能過度的一側可以指導切除相應一側40%的腺體，試圖切除術中不易識別或擴散影響該一側腺體的微腺瘤。

關於垂體腺瘤患者術前標準考慮的完整討論，請參閱有關章節垂體腺瘤:診斷及手術注意事項．

我之前在關於的章節中討論了顯微鏡引導方法的技術細微差別顯微鏡引導下經鼻蝶入路的顱的方法體積。此外，還討論了內窺鏡引導的路徑內鏡擴大經鼻入路．有關行動的初始和最後階段，包括暴露和關閉的信息，請參閱這些章節。

雖然我通常采用內窺鏡切除垂體微腺瘤，但在此討論內窺鏡和顯微鏡輔助腫瘤切除的細節。與大腺瘤相比，內鏡手術的好處和更寬的工作區域對微腺瘤的影響較小，因為大多數微腺瘤不會延伸到蝶鞍以外，相對局限於腺體。

以下提供描述通過顯微鏡和內窺鏡輔助的方法切除微腺瘤。更多關於顯微鏡下腺瘤切除與內鏡下腺瘤切除優缺點的詳細討論，見垂體腺瘤:診斷及手術注意事項．

在某些情況下，區分正常和腫瘤腺組織是相當困難的。微腺瘤組織通常比腺體更黃。此外，腫瘤組織的結構和完整性是易碎的，通常可以通過抽吸或刮除去除。

然而，微腺瘤可以出現，沒有任何可識別的表麵特征，以區分它們與正常腺體。小腫瘤(< 5mm)常見於腺體中部三分之一處。這種結構與促腎上腺皮質激素(ACTH)分泌腺瘤相反，泌乳素或生長激素分泌腺瘤更常位於腺的外側。當沒有可識別的特征提示微腺瘤的位置時，這種構型可以指導腺內的初步剝離。催乳素分泌腺瘤或生長激素分泌腺瘤幾乎總是很容易識別，而且非常柔軟和可吸收。這與分泌acth的微腺瘤相反，後者更緊實，浸潤性更強，嵌在腺體中心。

如果硬腦膜切口不易發現acth分泌的微腺瘤，則需要采用如上所述的係統方法對腺體進行檢查。如果這種檢查沒有結論性，應考慮對中央粘液樣楔進行活檢。如果在最初的中心活檢中沒有發現腺瘤的證據，可以隨後進行側翼活檢。高分辨率3T磁共振成像或岩靜脈取樣通常指導外科醫生對可疑部位或側進行活檢。

如果活檢結果不明顯，庫欣病的生化診斷毫無疑問，外科醫生可能會進行垂體次全切除術，隻留下原腺垂體的小蒂。這種方法僅適用於未來的生育能力不為患者所擔心的情況。然而，如果切除的腫塊不包含微腺瘤，外科醫生可以考慮擴大切除範圍，包括神經垂體和/或雙側海綿竇壁。

微腺瘤很少出現在鞍上區;然而，在缺乏放射學證據的情況下，通常不建議或不建議切開膈肌。

雖然我對一些生化證實為庫欣氏病的病人進行過次全垂體切除術，但我沒有嚐試過更積極的切除。

由於鞍前隱窩的位置難以到達，在腺的前外側切除微腺瘤在技術上是困難的。微催乳素瘤可以隱藏在這個位置。我使用角度內窺鏡和一個有較長軸的直角微刮匙到達這個區域。靜脈出血的囊血管破裂引流到鄰近的海綿竇是該技術的常見並發症。為了止血，我用凝血酶浸泡過的明膠海綿包裹傷口。人們不應該試圖凝固出血源，因為這種策略幾乎總是導致更多的出血。

位於後方的微腺瘤也難以觸及。切除位於後位的微催乳素瘤首先楔形切除側翼前段，保留正常組織以便組織學比較。微球偶爾會出現灰紫色或白色。我開始用鈍環刮匙或去核器進行解剖，然後過渡到使用鋒利環刮匙以提高我的解剖精度。應保留腫瘤包膜，以確保完全切除結節。

切除腫瘤後，應仔細檢查切除腔內是否存在正常的腺體(呈橙色)。此檢查證實腫瘤已完全切除。如果對次全切除有任何顧慮，或者腫瘤包膜在某些位置看不清，a分級分葉切除術可以完成。這種肺葉切除術包括沿著切除腔可疑部分切除一小部分垂體實質。

正如在切除後位腺瘤的方法中所注意到的，在剝蓋腫瘤時，可能需要部分切除正常腺體以完全切除腺瘤。這對於沒有持續內分泌缺陷的患者來說是很好的耐受性。避免這種操作可以忽略殘留的高分泌腫瘤，並與長期不良後果有關。正常垂體實質內的實質性改變(>80%)導致一個或多個內分泌軸的損傷。

微腺瘤切除後的輕微腦脊液漏並不少見。

該患者表現為庫欣病，接受內鏡下經蝶竇切除其微腺瘤。以下圖像顯示術中腫瘤全切除生化緩解過程中發生的事件。

有關術後注意事項的更詳細描述，請參見垂體腺瘤:診斷及手術注意事項一章。

術後2 - 3天的實驗室分析表明，acth分泌微腺瘤切除成功。完全切除的標準實驗室證據包括未檢測到血清促腎上腺皮質激素水平和早晨皮質醇<5微克/分升。重要的是，如果術後血清皮質醇水平急劇下降，但仍保持在正常生理範圍內，通常表明手術切除不完全。對於這些患者，如果庫欣病的診斷在生物化學上毫無疑問，經蝶竇再探查手術是合理的。其他進一步治療的選擇包括藥物和放射治療以及雙側腎上腺切除術。

庫欣病患者術後應在重症監護病房進行監護，以便迅速診斷和治療急性低皮質醇綜合征。這種診斷是一個令人滿意的發現，因為它幾乎總是意味著生化治療。

肢端肥大症的緩解被定義為術後血清胰島素樣生長因子-1 (IGF-1)水平在正常範圍內，在口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中提取生長激素(GH) <1 ng/ml。曆史上，基礎生長激素< 5ng /ml可能提示手術治愈;然而，這一措施受到了質疑。通過滿足上述緩解標準，基礎生長激素水平幾乎普遍<5 ng/ml;然而，這不是一種互惠關係。因此，評估緩解應包括OGTT GH和IGF-1測量。

• 分泌acth的微腺瘤很難識別和完全切除。應係統地探查腺體，以發現隱匿的小微腺瘤。通過治療性切除，這些患者的生活可得到顯著改善。

貢獻者:Benjamin K. Hendricks，醫學博士

有關顱底手術中使用內窺鏡的其他說明，請參考傑克勒圖集，點擊下圖:

*經Tew JM, van Loveren HR, Keller JT的允許重繪。顯微神經外科手術圖集，WB Saunders, 2001。©梅菲爾德診所

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch04.1.3