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頂葉顱骨切開術

最後更新日期:2021年5月3日

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一般考慮和手術解剖學

頂葉開顱術的目的是在手術中暴露中後腦半球，同時保留高度功能的前部感覺運動皮質和後部視覺皮質。該方法可設計為外側和內側頂葉病變，以及半球間正中或旁正中病變。

這一通道的變化使病變可以通過經皮質途徑(通過功能更“沉默”的頂葉上)或半球間裂進入。後頂骨區矢狀旁靜脈通常較少，因此提供了通過半球間軌跡到達深部病變的機會。

的右頂葉或非顯性頂葉(見維基百科)與空間感知和導航有關。危及整個右葉的手術幹預與半體忽視有關。隨著時間的推移，這種忽視確實會顯著改善，但一些殘障仍然存在。

的左頂葉或顯性頂葉(見維基百科)與語言和數學中的符號功能有關。左葉受損會導致數學、長時間閱讀、寫作和理解符號方麵的問題。Gerstmann綜合征與顯性頂葉下葉病變相關，而Balint綜合征(同時失認、動眼運動失用、視神經共濟失調)與雙側病變相關。

後頂葉皮層可分為頂葉上小葉(Brodmann區域5 + 7)和頂葉下小葉(39 + 40)，由頂葉內溝分隔。

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圖1:大腦側(A)、前(B)和後(C)視圖。注意頂內溝分隔的頂上小葉和頂下小葉的位置(C)。矢狀旁橋靜脈的大小和位置各不相同，在旁正中半球的引流中起著重要作用。如果硬腦膜開口靠近中線，沿上矢狀竇的靜脈湖可能會造成問題(B)。(圖片由AL Rhoton Jr .提供)

根據引流麵(內側組或外側組)和引流方向(上行組:引流上矢狀竇或下行組:引流下矢狀竇或外側裂)將頂葉靜脈分為兩類。在葉外側麵上，上行靜脈為中央靜脈、後中央靜脈、前頂葉和後頂葉，下行靜脈為頂葉外側靜脈。在葉的內側表麵，上行靜脈是中央旁靜脈、前內側靜脈和後內側頂葉靜脈。最後，降肌群由胼胝體後周靜脈形成。

外側組還包括Trolard靜脈，又稱上吻合靜脈，它從外側裂到上矢狀竇穿過額葉和頂葉。特羅爾德脈最常見的位置是中央區後，但也可在中央區或中前區發現。皮質靜脈直接引流至上矢狀竇，或與硬腦膜旁矢狀竇或陷窩彙合，後者是腦膜靜脈的引流通道，通常位於頂葉和額後區。

圖2:大腦的上視圖(左上)、斜視圖(右上)和後視圖(下排)顯示了頂葉的上行靜脈群(中央靜脈、後中央靜脈、前頂葉和後頂葉靜脈)。螞蟻。:前;分:中央;中期:中間;前麵。:額;標準。:壁;職位。:後; Sag.: sagittal; Str.: straight; Sup.: superior; Temp.: temporal; V.: vein. (Modified with permission, courtesy of AL Rhoton, Jr.)

該方法的適應症

頂骨開顱術用於該區域的軸內和軸外病變，包括腫瘤，如轉移神經膠質瘤和腦膜瘤，以及血管病變，如動靜脈畸形和海綿狀畸形。頂葉半球間通道用於接近鐮旁、內側頂葉和脾髒病變。

頂骨開顱術最常用於治療凸麵、鐮狀和鐮旁腦膜瘤。在這種情況下，上矢狀竇未閉和相關的引流靜脈是危險的，應該避免使靜脈梗死失效。腫瘤包膜周圍的任何夾層都應保護流通靜脈和動脈。如上所述，頂葉的血管損傷可導致空間意識、感覺運動功能和視覺處理的缺陷，同時也可能損傷附近的運動皮層和深層白質束。

頂骨開顱術也可用於治療側腦室心房旁(心房周圍)病變。傳統的進入心房的方法涉及經頂葉上皮層的通路，有空間意識缺陷的風險，如星形失認症和言語或視覺處理。最近的研究表明，根據患者的職業和活動，生活質量確實可能受到這些缺陷的顯著影響。

為了避免這些風險，心房的病變可以通過旁正中後頂骨開顱及對側半腦間經鐮入路通過楔前葉。這種方法提供了一條通往心房的較長且技術上更具挑戰性的路徑，但涉及到的白質束破壞和大腦收縮較少。

術前注意事項

在“清醒”、“睡眠”狀態下的皮層刺激映射或相位反轉映射可被考慮用於定位感覺運動皮層，以發現位於頂葉前部的腦實質內病變。由於在頂骨開顱術中不能早期接觸基底池，所以我對放置腰椎引流管的門檻很低，即使是對於有明顯腫塊效應的大病變。為避免中線移位的巨大病變發生幕後疝，我在硬腦膜打開時打開引流管取出腦脊液(CSF)。這種腦脊液引流明顯有助於放鬆大腦和控製水腫的大腦。

如果術前磁共振增強成像(MR)考慮到半球間通道和懷疑有大的矢狀旁靜脈，MR或CT靜脈圖可以指導開顱手術的位置。當浸潤性腦膜瘤存在時，靜脈造影也可確認上矢狀竇的通暢。如果大量副矢狀靜脈禁止同側半球間通道，鐮旁病變可考慮采用對側半球間轉鐮路徑。

保存矢狀旁靜脈的轉鐮途徑

如果腫瘤部分浸潤靜脈竇腔，空氣栓塞的風險很大，術前心髒診斷檢查是必要的，以排除矛盾的空氣栓塞的風險。經食管超聲心動圖和經胸廓多普勒可以使用，在操作過程中應低閾值懷疑空氣栓塞。

頂葉顱骨切開術

圖3:患者四分之三俯臥於手術台上。這種體位避免了將患者頭部轉向非生理姿勢的需要，就像患者仰臥位一樣。此外，側臥位促進軸外病變保持易於接近，並可利用重力回縮到達半球間裂。患者必須牢牢地固定在手術台上，因為手術中傾斜手術台可能會導致患者移位。

患者頭部轉動和傾斜的程度取決於病變相對於中線、冠狀和lambdoid縫合線的確切位置。對於鐮旁頂骨病變，可將病變一側置於依賴位，利用重力回縮，同時頭部傾斜遠離地麵，以便在顯微手術中操作人員采用更符合人體工學的坐姿。同樣，當通過對側轉鐮路徑接近心房或心房周圍區域時，我傾向於將患者置於四分之三俯臥位，將正常半球置於依賴側。

腋窩卷支撐著對側腋窩。輕輕地將同側肩部向前下方拉緊，用膠帶固定，使其遠離操作者的工作區域。對於凸性病變，傾斜患者頭部使病變處於術野最高點是有利的。

圖4:患者頭部被固定在顱骨夾中。顱骨鉗的應用應符合一定的原則。首先，連接單針和相對兩個針(旋轉搖臂)之間的中點的線必須穿過患者頭部的赤道，以防止顱骨鉗固定失敗和頭部滑脫。第二，引腳不應該放在靠近頂點的地方。頭部的這種位置將允許重力收回依賴的半球，並促進通過半球間軌跡的更大走廊。此頭部位置與下一張圖中暴露皮質或凸性病變的位置相反，病變位於接近手術野最高點的位置。

圖5:標記了各種切口樣式。線性切口(紅色)通常提供充足的暴露。馬蹄形切口(藍色)用於較大凸麵腦膜瘤。圖中勾勒出旁正中開顱術(黑色)。我使用神經導航或術前MR靜脈造影/血管造影來確定開顱手術的位置。該工具有助於定位和避免矢狀旁橋靜脈，特別是在需要半球間分離的手術。

圖6:對於較大的側凸性腦膜瘤和膠質瘤，傳統的馬蹄形切口是合理的。旋轉頭部，直至病變位於手術野的頂部。

圖7:對於旁側半球間病變，我在神經導航的引導下在上矢狀竇上放置了兩個單孔。大多數患者的鼻竇典型地偏向矢狀縫的右側;最大偏差通常不超過11mm。鼻竇的早期識別有助於我規劃骨瓣的大小和位置。

Penfield #3型解剖器用於在顱骨內台麵和上矢狀竇壁之間進行慷慨的解剖。如果竇壁附著，應放置第三個單孔;所有單孔應在硬膜外腔內保持連續性。通過腰椎引流的腦脊液引流可使靜脈竇壁和硬腦膜遠離骨骼，從而防止鑽孔踏板對其造成損傷。最後的骨切口應該在靜脈竇上方。如果遇到出血和鼻竇損傷，此操作可及時抬高骨瓣。

當骨瓣抬高時，輕度至中度的竇壁出血可用凝血酶浸泡的明膠泡沫或SURGICEL纖顫(Somerville, NJ)來控製。後者在關閉期間保持原樣。請參閱本章硬腦膜靜脈竇損傷的修複在顱外科原理卷關於處理鼻竇損傷的更多細節。

圖8:術中導航(左圖)，對於凸麵或腦實質內病變，在離增強區2cm距離的情況下，圍繞腫瘤四周切開硬腦膜。

如果我打算到達半球間空間(右圖)，我以曲線的方式打開硬腦膜，並在上矢狀竇的基礎上形成硬腦膜瓣。注意避免損傷大的引流靜脈。偶爾，可能需要犧牲一小條引流靜脈。如果遇到矢狀旁靜脈流入竇內，必須調整硬腦膜開口以保護靜脈進入竇內(左圖，插圖)。

注意橋靜脈向後前方移動流入鼻竇，可能有多條支流。上矢狀竇的旁旁延伸或靜脈湖在這一區域經常遇到。它們的存在可能限製硬腦膜接近中線的打開，限製半球間暴露。在這種情況下，靠近中線的硬腦膜切口可能平行於靜脈竇而不是垂直於靜脈竇。

由於靜脈湖不可預測的橫向延伸，在硬腦膜旁切口時，會遇到沿竇側壁的小撕裂。裂口應該用細線縫合。雙極凝固導致硬腦膜收縮和撕裂擴大。

圖9:為了到達鐮旁間隙，我通過蛛網膜粘連釋放靜脈，並解開它們，為它們的活動做準備。這種操作可能是乏味的，因為蛛網膜可以厚和高度粘附。腦脊液腰椎引流可早期活動半球遠離中線和鐮(左圖)。

我在上鐮內放置回縮縫合，輕輕地移動和旋轉上矢狀竇，從而擴大手術通道和半球間空間內的工作角度(右圖)。

圖10:半球間通道的下一步顯微解剖現在可以開始了。矢狀旁靜脈不應處於明顯的張力下。

圖11:為了到達對側心房周圍區域，我在鐮內創建了一個t形切口(左圖)。鐮狀皮瓣被反射，並用回縮縫合固定。經對側楔前葉皮質切開術和對側內側半球斜向白質剝離術可進入心房(右圖綠色箭頭)。鐮、皮層和白質的劃分是通過導航進行的。

心房周圍腦膜瘤:轉鐮入路

關閉

一旦病理處理完畢，止血就完成了，外科醫生的注意力轉向縫合。如果進入腦室，可以在術後立即放置腦室引流導管以清除腦室內的碎片。

在做幕上開顱手術時，我一般不會用不透水的方式閉合硬腦膜。我避免同種異體硬腦膜替代物，因為它們有無菌性炎症或感染的風險。硬腦膜閉合不應使矢狀旁靜脈內血流“扭曲”或減少。

珍珠和陷阱

四分之三俯臥位是治療頂骨病變的合理選擇，因為它便於進入同側病變，並允許重力回縮擴大半球間手術通道。
在旁正中開顱術中，應不惜一切代價防止上矢狀竇損傷。對空氣栓塞保持低的懷疑閾值。
矢狀旁橋靜脈往往得不到應有的尊重。這個區域的靜脈梗塞可能是災難性的。

供稿人:Marcus A. Acioly，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch03

參考文獻

Al-Mefty O。腦膜瘤手術圖譜。費城:Lippincott-Raven, 1998。

Alvernia JE, Lanzino G, Melgar M, Sindou MP, Mertens P.在半球間入路中暴露上矢狀竇是必要的嗎?神經外科。2009;65(5):962 - 965。

Raza S, quinone - hinojosa A, Olivi A.凸性腦膜瘤，in DeMonte F, McDermott M, Al-Mefty O (eds):Al-Mefty的腦膜瘤, 2^nd紐約:泰姆醫學出版社，2011年。

Rhoton AL Jr:大腦。神經外科。51 2002; 16 (5): S1-51。

Rhoton AL Jr，腦靜脈。神經外科。2002;51 (4):s159 - 205。

Steinmet M, Krishnaney A, Lee J. Badie B.凸腦膜瘤的外科治療(編輯):神經外科手術圖譜:神經腫瘤學, 2^nd編輯:Rolling Meadows, IL: theme Medical Publishers和美國神經外科醫生協會，2007。

Tew JM Jr, van Loveren HR。顯微神經外科手術圖譜，卷1。費城:桑德斯,1994。

Tew JM Jr, van Loveren HR, Keller JT。手術顯微神經外科圖譜,卷2。費城:桑德斯,2001。

我非常關注建議的方法。1977年，我曾看過一位神經外科醫生，當時我還是一名外科實習生，他試圖用強力顱骨切開術在正中線切開矢狀竇，就像你所展示的那樣。病人死在手術台上。我永遠不會忘記那位年輕的母親。盡管開顱手術提高了風險，但並沒有改變。借助於神經支配術來鑒別竇道，在頂葉中後區幾乎沒有侵犯竇道的借口。這樣做最安全的方法是我教我的住院醫生在鼻竇兩側放置鑽孔，不要超過它。在所有安全的切口都完成之前，不要在鼻竇附近進行任何切割。在遠離鼻竇的地方進行前切口和後切口，然後將鼻竇兩側的孔連接起來，最後在對側進行最後一個切口。骨瓣被小心地移除從那以後我喜歡你的技術。 The danger of ripping longitutally through or placing a hole directly in the sinus are well documented. Even if the sinus is controlled, the risk of compromise of the middle or posterior third of the sinus is often complicated by venous infarction. Bottom line : Place two more burr holes, always work away from the sinus first, and your complications with a parietal craniotomy and your anxiety level will decrease. For a very novel midline approach to the interhemispheric region, place the patient in the full lateral position with the left side up, the head towards the ceiling in the three point holder and put your near midline burr holes on the right side of the sinus and turn a similar flap to what you have illustrated, use the falx as a retractor after carefully identifying the position of the large bridging veins with neuronav before you begin.

2017年11月12日01:09 AM

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