一般考慮

從曆史上看，Harvey Cushing最重要的貢獻之一就是定義了後顱窩腫瘤的手術。通過術前評估，選擇合適的患者，精細的手術技術，結合腦室穿刺、電灼等方法，進一步提高了該區域腫瘤的切除技術。20世紀50年代顯微外科技術的引入最終改變了後顱窩手術的結果。

目前最常見的後顱窩入路包括正中枕骨下入路和外側枕骨下入路(乳突後入路)。小腦上開顱術是對這些入路的改進。的retromastoid顱骨切開術而且supracerebellar顱骨切開術在各自相應的章節中討論。

對於大多數蚓部、橋後下段和髓質、枕骨大孔、小腦中線和鬆果體區域，枕中線下開顱術是首選的暴露方式。影響第四腦室的病變最好通過telovelar方法．正中枕骨下開顱術最常見的指征是:

1. 發育異常，比如Chiari畸形，
2. 後顱窩腫瘤，如轉移性腫瘤腦膜瘤、室管膜瘤、星形細胞瘤和成神經管細胞瘤，
3. 血管病變，如動脈瘤、海綿狀畸形和動靜脈畸形
4. 鬆果體區腫瘤通過小腦上通道進入。

對於後顱窩延伸至中顱窩的病變，建議采用小腦上經小腦幕或中後顱窩聯合開顱術。

與對應的幕上隔室相比，幕下隔室空間有限，包含腦幹、顱神經等重要結構。這些因素使得後顱窩手術具有一定的風險，因此在術前規劃、手術執行和術後護理過程中應高度注意細節。

由於後窩腫瘤常引起梗阻性腦積水，術前規劃應包括在硬腦膜開窗前解除腦脊液壓力的方法。術前避免了腦脊液分流，因為切除一些腫瘤可以消除腦脊液阻塞，並且無需進行永久性腦脊液分流手術。

對於交通性腦積水患者，術中腰椎腦脊液引流可使大腦得到放鬆。當病變的位置阻止早期進入枕大池和橋小腦角池時，這種引流特別有用。

對於腦幹和顱神經附近的病變，手術時應進行神經生理監測。為了減少發病率，可以通過麵核繪製第四腦室底。

術前仔細研究影像學可以提醒操作者注意有危險的夾層區域。移位的腦血管結構應在術前影像學上進行研究，並在術中做好準備。應在影像學上評估腫瘤對腦幹髓膜表麵的侵犯，並計劃進行根治性次全切除術，使腫瘤在腦幹上留下薄片。

後顱窩高度血管腫瘤，包括動靜脈畸形和可以，需要特別注意。大型實體血管母細胞瘤是一種令人生畏的腫瘤，術前積極的栓塞可能會降低患者術中失血危及生命的風險。

患者可采用俯臥位、坐位或公園-長凳位。我更喜歡公園長椅的姿勢，因為在手術過程中重力會保持場地幹淨，在手術的顯微手術部分我可以坐著。

如果患者取俯臥位，兩名外科醫生可以通過顯微鏡共同觀察同時工作。然而，天幕的陡峭角度使得俯臥位相對不適合小腦上入路，尤其是當患者肥胖時。

坐位可使重力回縮使小腦遠離幕，有利於小腦上走廊。然而，靜脈空氣栓塞的風險和不舒服的手臂姿勢的需要可能促使一些操作人員避免這種體位。

硬腦膜主要使用4-0 Nurolon運行或間斷縫合線以不透水的方式閉合。我避免同種異體硬腦膜移植，更喜歡使用顱骨而不是枕骨進行硬腦膜移植。Valsalva手法可以排除明顯的腦脊液漏源。

如果沒有小腦腫脹，可以用顱骨板代替。我避免讓頸部深肌處於明顯的緊張狀態，盡量減少深縫線對其“絞殺”，因為這種操作會導致肌肉壞死和術後無法控製的疼痛。頸部肌肉輕柔地接近。然而，筋膜以不透水的方式閉合。

病人在重症監護室觀察一兩天，然後轉到病房。預防性使用類固醇可將無菌性腦膜炎的風險降到最低。如果術前有腦積水，術中植入腦室導管，則應在術中保留導管，術後“斷奶”。

術後影像學顯示，小腦的積極回縮可導致回縮水腫，最終導致後顱窩張力症狀，需要進行減壓。因此，在硬腦膜閉合和骨瓣置換時應謹慎操作。如果出現腦腫脹，關閉硬腦膜不應引起更大的張力，不應更換骨瓣。腦腫脹是由於潛在的部分橫竇血栓形成和蚓靜脈犧牲。

• 在顱頸交界處使用單極電切術時應謹慎，肌肉剝離時應避免穿透硬腦膜或損傷椎動脈。建議在該區域使用謹慎的鈍性解剖。
• 在操作靜脈竇時空氣栓塞的風險是顯著的，操作人員應該對這種並發症的低懷疑閾值。

*經Tew JM, van Loveren HR, Keller JT同意重畫。外科顯微神經外科圖集，王曉平，2001。©梅菲爾德診所

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch10