圖1:圖中顯示的是整體改良OZ的基本截骨位置。第一個截骨(左圖)穿過眶緣。第二截骨術(中圖)斷開顴骨額突，最後一截(右圖)通過擴大的鎖孔穿過眶頂。鎖孔暴露眶和額硬腦膜的“關鍵”位置對於後續的截骨手術很重要。這些骨割傷導致眶緣、顴骨和眶頂關節脫落。

圖2:大的內側蝶翼腦膜瘤(上圖)通過改良的OZ切除(中圖)。顯著的上延伸腫瘤需要一個陡峭的下至上硬膜內手術軌跡，通過眼眶修剪截骨。同樣，第三個腦室顱咽管瘤(下圖)通過相同的方法通過終板切除。

圖3:應避免沿眶頂或側蝶翼在直視下激進地抬高眶顴骨瓣或翼點骨瓣而不完全斷開。對於蝶骨翼側側腦膜瘤，如果盲目地將骨瓣邊緣骨增厚處骨折，會導致骨折無意中延伸至視神經管(左)或篩竇(右)，從而導致視神經損傷或術後未被確認的腦脊液泄漏。

圖4:脂肪墊淺筋膜內麵神經額肌支解剖圖。筋膜下技術用於反射這些分支，而不是顳肌的分支(圖片由小AL Rhoton提供)。

圖5:改良OZ包括眶緣、眶前頂和部分顴骨額突的切除。這個截骨術可以延伸到眶下裂的水平，但很少需要這樣做。額顴骨縫合(藍色箭頭)接近眶頂水平(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

圖6:顯示了與OZ相關的前外側顱底(左上圖)的骨解剖。注意鎖孔相對於眶內額顴縫合的位置(右上圖和左下圖)。翼點“鎖眼”隻暴露額側硬腦膜，比真正用於OZ的暴露眶和額側硬腦膜的McCarty鎖眼位置更高(圖片由AL Rhoton Jr提供)。

圖7:鎖眼周圍的骨學(左上圖)。我發現A1的位置(右上圖)是鎖眼最容易暴露眶和被眶頂隔開的額硬腦膜的位置。注意軌道頂的方向與垂直散列線的關係(左下圖)。軌道頂板的厚度和方向是可變的。在鑰匙孔擴張時應牢記其典型的斜向方向，以便同時暴露額硬膜和眶周(右下圖)(圖片由AL Rhoton, Jr .提供)。

圖8:精確、準確地放置初始鎖孔以暴露眶和額葉硬腦膜是眶顴和眶上/額眶開顱手術的最重要步驟。鎖孔的中心通常在額顴縫線上7毫米和後5毫米(黑色箭頭)。

圖9:顯示了一個整體修改OZ的執行步驟。3、4、5、6和7步驟對應的截骨均使用不帶踏板的B1鑽頭進行。第8步是使用一個薄骨塊完成的(圖片轉載經授權:Balasingam, V和同事。改良骨成形術眶顴開顱術。J Neurosurg102:940-44, 2005)。

圖10:顯示眶顴開顱術後硬膜內暴露。注意顱底前部和中部的擴展手術視圖(圖片由AL Rhoton, Jr .提供)。

圖11:切口基本上沿著發際線，保持垂直於顳上線，沒有明顯的後伸。為了避免損傷麵神經分支，我不會將切口延伸到顴弓下方超過1cm。如果未來可能需要對側手術，或者患者已經有對側瘢痕，可以修改切口，使其會聚為整體雙冠狀切口。當刀切開皮膚時，扁平的解剖器將盔瓣與顱骨分開。

圖12:皮膚切口急劇下降至顱包膜和顳肌筋膜水平。盡可能保留顳淺動脈後支。這條動脈的額支已凝固並分裂。

圖13:如果關閉時需要帶血管蒂的顱蓋皮瓣，盔瓣和顱骨之間的平麵就會形成。頭皮瓣向前反射，並與顳肌筋膜分離。10號手術刀的腹部可用於將顱骨與盔瓣分離。脂肪墊露出來了。

圖14:盔瓣和顱骨之間的平麵逐漸形成，直到可見盔瓣下脂肪墊，其中包含麵神經的額顳(額肌)分支。這些分支位於脂肪墊的淺筋膜內，而不是脂肪墊內。因此，有兩種方法可以反射脂肪墊而不損傷這些分支:

1. Interfascial技術:顳淺筋膜通過剝離在脂肪墊下方、顳深筋膜淺表處與脂肪墊一同向前反射。

2. Subfascial技術:顳淺筋膜與脂肪墊、顳深筋膜呈一層向前反射(這是我的首選方法，因為它能最大限度地保護麵神經分支)．

圖15:筋膜下技術:將包裹脂肪墊的兩層顳筋膜切開至肌纖維水平，平行於顴弓額部。這個包含脂肪墊和神經分支的皮瓣(附圖)隨著頭皮皮瓣被抬高並反射到前麵。顳骨上線的骨膜內側與顳骨上線垂直。換句話說，沿顳上線的切口應該與用來抬高脂肪墊的切口平行並保持連續性，而不是垂直於它。這種方法反映了筋膜下皮瓣和顳淺線內側的顱骨皮瓣一層。

圖16:顯示顴骨骨膜下顯露。顳深筋膜沿著它的前邊緣與額顴突的骨膜融合。繼續筋膜下剝離與骨膜下剝離額顴骨實現充分暴露上眶緣和額顴骨突。額骨上方的顱骨也向眶緣前方反射，繼續進行骨膜下剝離，直到找到眶上神經和切跡。

圖17:在眶緣周圍和眶前頂下方進行骨膜上或顱骨下剝離。在眶緣之外，顴骨和額骨的骨膜融入眶周。鈍性剝離用於將眶周從眶緣外側遊離到眶上切跡。眶周常附著在額顴縫合處。首先剝離附著體，然後用鈍性剝離器從眶下裂向眶上切跡掃過眶周，直到骨膜下平麵清晰可見。

圖18:眶上神經常嵌在其切跡內，但可通過輕柔的鈍性剝離將其移出其凹槽。然而，神經很少有自己的孔。如果存在這樣的孔，則使用小口徑、直的側邊切割鑽頭切割眶上神經周圍的眶緣暈，以便在不損傷神經的情況下使神經及其孔前運動(內圖)。

圖19:下一步，沿顳肌止點位於顳上線，平行於頭皮切口線後方切開顳肌。在顳上線處保留肌筋膜袖帶，以便在閉合時修複肌肉。然後使用骨膜提升器將肌肉以骨膜下的方式提升，從顴弓開始，向顳上線移動。

圖20:眶顴骨瓣需要兩個鑽孔。如有必要，可增加鑽孔以保持硬腦膜的完整性。第一個毛刺孔位於緊接尾側的顳上線，靠近骨暴露的後緣。注意使用魚鉤，最大限度地調動軟組織;顳肌是向下運動而不是向前運動。

圖21:鎖眼要放在合適的位置，鑽孔角度要正確，通過擴大的單孔暴露眶周和額葉硬腦膜。鎖孔的準確完成有助於實施整體眶顴開顱術，並防止鎖孔區域的過度骨丟失和導致的美容畸形。

鎖孔位於顳窩，距額顴縫合線(黃色箭頭)約7毫米，5毫米後。鑽軸與顳骨平麵成45度角。這個單孔的上後半部分暴露了前窩的硬腦膜，而前下部分暴露了眶周(插圖)。軌道的頂部在鑰匙孔內把這兩個隔間分開。

圖22:帶腳板的開顱刀現在用於開顱手術。第一個骨切開術從眶上切跡開始，在此之前進行了小截骨術以釋放神經(上圖)。或者，更常見的是，暫時的毛刺孔可以用作起始點。這條切麵位於顳上線的上方並遵循其輪廓。如果眶上切跡不需要鑽孔來鬆解神經，則使用側切鑽頭在切跡外側行眶緣截骨術(下)。

圖23:腳板附著物也用於創建開顱手術的下半部分。從顳單孔開始，開顱器向下，然後向前，直到蝶翼停止踏板的前進。此時，鑽子“自行翻轉”(步驟1和步驟2)，擴大骨切口的最後幾毫米，創造足夠的空間，以便將踏板從硬膜外間隙移除(步驟3)。

圖24:接下來，我用直側切割B1鑽頭代替踏板進行第一次眶骨截骨。這個切口包括通過沿眶側壁和蝶翼的截骨術將鎖孔的眶部與前麵的開顱點連接起來。

圖25:接下來，使用相同的直側切鑽頭在額顴縫合處下方約2厘米處切開顴突。刮刀保護眶內內容物。最後兩次截骨切斷了額骨顴突。

圖26:進一步將眶周從眶外壁和眶頂剝離，為下次截骨做準備。

圖27:從用於鬆解眶上神經的截骨處開始，用一個薄而小的截骨器從內側向外側沿眶頂行最後的截骨術。眶頂骨可以很薄，使用木槌時應避免用力過大。

圖28:完成眶頂截骨的另一種方法包括使用一個小而薄的骨切開器通過鎖孔切開眶頂。兩塊棉餅可用於保護前硬腦膜後方和眶周下方不受骨突的傷害。

圖29:一旦完成開顱手術以及顴骨和眶骨切除術，整體式改良OZ骨瓣就遊離出來了，可以小心地抬高。如果進入額竇，應徹底刮除其粘膜，並使額竇充滿肌肉和骨蠟。在閉合期，帶血管蒂的顱骨皮瓣可用於其覆蓋。

圖30:一旦顱骨-眶骨瓣被抬高，眶頂前外側的額外骨被移除，小蝶骨翼進一步縮小。使用直側切B1鑽頭。軌道內容物是受保護的。這一小塊眶頂在關閉期間可能不需要更換。

圖31:沿額下通道可根據病變的位置進行額外的骨切除。沿顱底的頸內動脈近端周圍病變可能需要硬膜外斜疝切除術。在對鄰近的壓迫性腫瘤進行操作之前，斜突切除術可在視神經孔處進行早期減壓。

圖32:從前、中窩底部進一步切開硬腦膜，露出小蝶翼。可以使用牽開器來保護額葉，並促進進一步暴露。使用咬骨鉗或切削毛刺去除較小的蝶翼。通過腰椎引流液進行腦脊液引流可顯著促進硬腦膜在此及後期的活動。

圖33:進一步複位小蝶翼後，眶上裂被識別，硬腦膜進一步向內側分離。在這一點上，遇到了腦膜-軌道帶。這個額顳硬腦膜褶代表了中窩硬腦膜通過眶上裂與眶周之間的連接。該束帶可防止硬腦膜內側進一步剝離，可切開約5毫米，以便於通過額顳硬腦膜的收縮暴露前clinoid突。

圖34:腦膜-眶帶解除後，可沿眶上裂進一步脫離硬腦膜，擴大前斜突的顯露。在顳側，顳硬腦膜和海綿竇硬腦膜之間可以形成一個平麵。顳硬腦膜從海綿竇前部和眶尖剝離。此操作有助於沿前斜突內側進一步抬高硬腦膜。這一策略並非在所有情況下都是必要的。

圖35:覆蓋眶上裂上外側緣的小蝶骨翼的剩餘部分被切除。形成上眶裂下外側壁的大蝶骨翼的部分也被部分切除。金剛石毛刺可用於此目的。必須使用連續的冷卻灌洗來防止骨骼過熱和對周圍結構的熱損傷。這一步驟的完成為眶上裂的內容物提供了進一步的活動。

圖36:在嚐試進一步操作床突之前，將床突內側視神經孔上方的骨切除，並解除視神經栓係。神經上方的骨很薄，通常很容易從前顱窩的後內側辨認出來。該手法可使神經從其椎間孔釋放出來，並在操作和活動床突時最大限度地減少對神經的損傷。充足的衝洗是用來避免熱損傷神經。然後用菱形毛刺將前斜突從視神經支柱上取下。

圖37:從周圍的硬腦膜皺襞(包括床突韌帶)沿周向剝離中央有殼的床突，可使用垂體咬骨鉗將其取出。海綿竇靜脈出血用凝血劑浸泡的明膠泡沫填塞很容易控製。

圖38:切除前斜突後，如有必要，可進一步擴大視神經管。眶後部的骨也可以切除。

圖39:硬腦膜呈半圓形切開，其基底朝向眶尖。這個切口的目的是暴露顳上回、西爾維亞裂和額下回。將額部切口延伸至開顱角處有利於額下入路。

圖40:放置多個硬腦膜保留縫合線以改善暴露。這些縫合線被放置在硬腦膜瓣的底部而不是邊緣，這樣硬腦膜內額下軌跡受眶內容物和包括顳肌在內的其他軟組織的影響最小。

圖41:硬腦膜以標準方式閉合。如果額竇已進入，應盡一切努力完成無水硬腦膜閉合。額竇粘膜被完全切除，鼻竇被顳肌塊填充。推薦常規使用帶血管蒂的顱骨移植來覆蓋切除的額竇。請參閱Bifrontal顱骨切開術更多細節章節。

圖42:用微型鋼板替換並固定骨瓣。使用小型鋼板將骨瓣固定在顴骨額突上。可以使用顱骨成形術材料來填充骨缺損。

圖43:使用暴露時創建的肌腱和肌肉袖口將肌肉固定到位。脂肪墊可能會反射回原來的位置。

圖44:通過閉合盔瓣逼近頭皮瓣，使用可吸收縫合線閉合皮膚。

圖45:OZ提供了一個向前外側裂和M1(左上圖)延伸的軌跡。該通道在頸動脈分叉區和A1近端(右上圖)繼續擴大。然而，由於眶內內容物和眶頂內側較多，擴大手術軌跡對交叉前病變的效果明顯較差(下圖)。