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最後更新:2020年3月27日
在本章中,我們特別感興趣的區域是第三腦室的後段。這一段由Sylvius渡槽周圍的區域和鬆果上隱窩劃分。組成這個區域的結構包括後連合、鬆果體和鉤骨連合。
有關腦室腫瘤診斷和評估的一般討論,請參閱腦室外科原理一章。
由於腫瘤位於第三腦室和導水管附近,在該區域有腫瘤的患者常表現為梗阻性腦積水。如果腫瘤較大或發生瘤內出血或鬆果體中風,患者可能發展為Parinaud綜合征。
該區域的手術目標可能是完全切除、單純活檢或重建腦脊液流動。在術前計劃時,我根據腫瘤的大小和位置以及腫瘤對神經血管結構的侵犯來考慮手術的目標。
當然,外科醫生的經驗和對各種入路的適應程度在手術計劃中是必不可少的。此外,在決定是否采用特定入路時,必須考慮腫瘤的結構(軟的和可吸吮的vs硬的和血管的)。硬性和血管性腫瘤需要更寬的手術走廊。
進入後第三腦室/鬆果體區最常用的兩種方法是小腦上-幕下通路和枕骨半腦間-幕後通路。我主要使用幕下小腦上通路,因為它對正常解剖結構的破壞最小。我不喜歡枕腦半球間幕前通道,因為它會使許多幕上結構處於危險之中。
枕葉半腦間-幕後通路的缺點是易傷枕葉、直竇及其吻合靜脈和胼胝體(脾)。
由於使用小腦上-幕下路徑,四頭肌板受到損傷,可導致Parinaud綜合征。的小腦上旁位經心室入路對於小的後三心室病變,在其自己的專門章節中處理。
總的來說,根據病變的確切位置,我們描述了以下路徑:
有關腦室腫瘤患者手術指征的一般討論,請參閱腦室外科原理一章。
仔細研究術前磁共振圖像(MRI)確定了大腦內靜脈的位置,羅森塔爾靜脈和蓋倫靜脈與腫瘤的關係。這一重要信息將決定大腦內靜脈之間或周圍的解剖路徑(靜脈間隔性和靜脈旁性)。上靜脈和前靜脈脫位提示需要後路入路,最好是經小腦上徑路。
額葉後區和頂葉區矢狀旁靜脈更為重要,其犧牲和操作可使患者易發生靜脈梗死。術前MRI或CT (computer tomography, CT)靜脈造影可幫助確定入路一側,避免沿所需的半腦間手術走廊的主要矢狀旁靜脈。
在出現非溝通性腦積水時,建議使用腦室外引流,以便安全地進行半腦間夾層剝離。在沒有腦積水的情況下,在進入腦室之前,我使用腰椎引流管進行平滑剝離。
有關該區域解剖學的詳細資料,請參閱心室係統解剖和Transcallosal Interforniceal方法章。
後半腦間經胼胝體介入/靜脈旁變型適用於主要位於後第三腦室、四頭板和鬆果體區內的病變。在這種方法中,腫瘤的中心和體積應該在腦室內,而不是在鬆果體區。這種入路為大腦內靜脈、直竇、蓋倫靜脈和鬆果體區前區域提供了獨特而合適的手術視野。
開顱手術位置越靠後,感覺運動皮質就越危險。因此,在暴露和半球間解剖時,外科醫生必須特別小心,以防止這些功能性皮質的撤消操作和收縮。開顱術後段的矢狀旁靜脈必須保留。
腦脊液的減壓和分流極大地促進了半腦間裂內的工作。
導航應用於引導胼胝體切開術的範圍與腫瘤的前後緣的關係。大部分脾必須保留,以防止斷流綜合征的風險。外科醫生應在中線平麵後繼續胼胝體切開術和剝離;這個操作將引導術者到達分離大腦內靜脈的無血管膜。如果鼻中隔沒有被腫瘤侵襲,我會繼續在透明鼻中隔的小葉之間進行解剖,如果可能的話,避開側腦室。
透明隔常被腫瘤侵犯,其解剖結構扭曲。在這些病例中,我進入右心室(用於中線病理)或同側心室(用於中位病理)。有關此階段操作的技術原則,請參閱Transcallosal Interforniceal方法一章。
在切除腫瘤後,我用斜鏡或內窺鏡檢查手術盲點,以發現殘存的腫瘤,這些腫瘤可能位於脾髒下方,胼胝體邊緣下方,或周圍組織和靜脈褶皺下方。
利用導航技術,我在旁正中平麵切開胼胝體,直接越過腫瘤極,靠近側腦室。術前MRI使我能夠可靠地識別穹窿、腦內靜脈和可用的手術軌跡。
正常的室管膜可能覆蓋或不覆蓋腫瘤的包膜。瘤內去體積使腫瘤移動到切除腔內,同時剝離從外側向內側進行。腦內靜脈可能已被腫瘤移至對側包膜上方,也可能穿過腫瘤。
如果這些靜脈在包膜上,我就能更快地切除腫瘤。然而,我定期通過囊外解剖和直接可視化來確認靜脈的確切位置。
當靜脈被腫瘤吞噬時,根據靜脈在腫塊中的路徑,隻需要完成一個去體積過程。在這些病例中,不建議積極的腫瘤切除,因為其風險大於收益。
有關心室腫瘤患者閉合建議和術後護理的詳細討論,請參見腦室外科原理一章。
以下病例描述了通過後半球間經胼胝體介入路徑切除複發性大後第三心室表皮樣瘤的手術過程。
這種方法很少使用,但值得一提的是,當靜脈解剖有利時可以考慮。這種方法是合理的,更後上方的目標,分離腦內靜脈和提供一個廣泛的介入走廊。半腦間入路完成後,脾邊緣被動員,腫瘤被帶入視野。如果脾髒被腫瘤嚴重削弱,可以部分切除以擴大手術工作空間。
貢獻者:Frederick A. Boop,醫學博士和小Paul Klimo,醫學博士,公共衛生碩士
*經Tew JM, van Loveren HR, Keller JT的允許重繪。顯微神經外科手術圖集,WB Saunders, 2001。©梅菲爾德診所
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