”人可能不還記得究竟是什麼你了,或者你說,但是他們將總是記住你給他們的感覺卡爾·w·布納

對於大多數神經外科住院醫師來說，手術室(OR)是一個令人生畏的環境，尤其是在他們剛開始訓練的時候。每一個高級住院醫師和主治醫生都能回憶起手術室裏的緊張事件，比如術中動脈瘤破裂。在這些情況下，外科醫生的情緒反應是最令人難忘的。學會為這些事件做好準備，並有效溝通，可以預防或減少與這些事件相關的風險。一個有技巧的溝通者會意識到他或她的話的巨大價值。

主治外科醫生是手術室的領導和“船長”，指導團隊，並為手術室環境中的互動和情緒定下基調。團隊希望主治醫生的專業行為能成為模範，正是這種領導才能使手術室成為一個高效和安全的地方。主治醫生必須具備有效的溝通技巧，尊重所有團隊成員，並保持自信。從曆史上看，不幸的是，一些標誌性的主治醫生並沒有始終表現出這些品質。

手術室的文化最近一直被要求最大限度地保障病人的安全所主導。這一變化為住院醫師提供了更多的責任來請求幫助或指導，這可能會在尋求獨立、自信和決心等內在性格特征的實習生內部產生衝突。這些特點被廣泛認為是可取的實習生，是以前外科文化的主要方麵。

外科醫生曆來被認為是不靈活和不妥協的，他們承認自己處於醫學等級階梯的頂峰。手術室的環境在曆史上美化了這種氣氛，並將“破壞性的醫生”認定為主治醫生。破壞性行為的常見原因如圖1所示。

為了討論手術室的氣氛和適當的禮儀，我將包括這一章，分為住院醫生和主治醫生的責任。最終，每位住院醫師和主治醫生都應該繼續提高他或她的自我意識/正念，並認識到他或她在什麼時候最容易表現出破壞性行為。這種自我意識和情商在緊張時期指導外科醫生是很重要的。例如，我在一天的晚些時候最容易受到傷害，因為我沒有休息(打電話後)，專注於最近一個糟糕的病人結果，發現自己卷入了一個非常具有挑戰性的病例，充滿了意想不到的技術困難，而一個沒有經驗的外科團隊正在幫助我。我認識到這些情況和我的缺點，控製我的情緒，積極地保持不評判。

住院外科醫生負責學習成為手術室的領導。這一角色不是任何實習生都能勝任的，而是需要住院醫生在緊張的情況下迎接挑戰，贏得團隊的尊重。這種尊重是必須爭取的(一種特權，而不是一種權利!)，因此這個角色需要時間、訓練和經驗來實現。

當易受影響的住院醫生在手術室觀察聲譽良好的主治醫生時，重要的是，他或她要注意到，並非外科醫生所展示的所有行為都是手術室所希望的。每個外科醫生都有自己的優點和缺點。

考慮到手術室是一個令人生畏的地方，需要初級住院醫師領導和保持鎮定，即使他或她缺乏信心，住院醫師模仿主治醫師的積極品質也是一項挑戰。這一事實突出了作為一名醫科學生建立領導特質的重要性。

在手術室中培養自信需要多方麵的方法，住院醫師通過不同的經驗和技術技能建立自信。說服和領導力是通過理解、目標、杠杆和影響來發展的(“ugi”)。

• U理解(清晰的背景和挑戰)
  • “你無法改變你不理解的東西。”花點時間去了解手術室團隊和他們的動態工作關係。分析挑戰和機遇。

• GOals(共同成果和緊迫性)
  • “定義成功。確定並溝通結果。”描述一下你認為整個團隊的成功之處。使用指標來定義進度。

• l杠杆(勢頭和冠軍)
  • “不要單獨行動。“我們所有人在手術室裏都會發現，那些人會立刻欣賞我們的友誼，慶祝我們的成功，分享我們的目標。適當地利用他們的支持來說服懷疑者，並轉變阻礙者。

• 我影響力(承諾，而不是服從)
  • “不要隻是希望說服和改變行為。你有什麼基於證據的影響策略?”定義激勵他人追隨你、相信你的願景的行動，不是基於你的地位，而是基於你有影響力的價值觀。開始看看關鍵的利益相關方在哪些方麵對新的計劃有精力。

實現對自己和團隊的信心是一個不同的概念，但它可以通過教練和練習形成習慣來實現。獲得信心的一個簡單步驟是精心準備。準備工作使住院醫師能夠在案件開始時告知團隊程序的目標和關鍵步驟。術前與團隊的討論也有助於增強住院醫生在手術室中的作用，並確立外科醫生的可接近性。

手術計劃還促進了其他團隊成員之間的清晰溝通，包括循環護士、麻醉師、外科技術人員和醫科學生。通過充分的準備，住院醫師能夠清晰地進行溝通，預測手術的每一步，並領導團隊實現手術的最終目標。

圖2顯示了處理破壞性行為的管理策略列表。這些技巧並不是針對問題根源的一係列補救措施，而隻是針對每個問題提供暫時的緩解。

對付破壞性外科醫生最常見的策略是向同事彙報情況。這種活動提供了一種有效的方式來驅散在敵對或環境中工作產生的情緒。

破壞性外科醫生行為的外化允許事件的去人格化，從而允許受訓者將醫生的憤怒與受訓者的表現分離開來。

應對破壞性外科醫生的另一個簡單策略是未來避免這種情況。這種策略經常被住院醫生和手術室工作人員用來應對已知的“慣犯”。盡管不總是合適的，當然也不是一個確定的答案，但隻要不損害病人的護理，回避是可以使用的。

OR概念中的這個領導者可以被比作“船長”，因為有一個人對航行的結果負有最終責任。這一概念在曆史上的外科職業中得到了證明。1949年，在賓夕法尼亞州的一家法院，麥康奈爾v威廉姆斯發現一名產科醫生對一名實習生使用不適當劑量的眼藥水導致新生兒失明負責。主治產科醫生與實習生的行為毫不相幹，甚至對實習生的行為毫不知情;然而，他被發現對該事件負有最終責任。因此，就像船長要對他或她的船員的行為負責一樣，主治醫生也要對所有手術室工作人員和受訓人員的行為負責。

如前所述，主治醫生必須成為住院醫師和手術室工作人員的榜樣。因此，接受過不同項目訓練的居民在麵對類似的壓力情況時，會表現出不同的防禦機製。

破壞性的主治醫生會對病人、醫學生、住院醫生和手術室工作人員產生巨大的影響。破壞性行為的例子包括褻瀆、麻木不仁的態度、貶損性的評論和過度活躍。有關這些行為的更完整列表，請參見表1。

該表的內容由Villafranca等人(2017)提供。

破壞行為在醫生群體中的流行是有爭議的，而且很可能被嚴重低估了，部分原因是醫療行業對破壞行為缺乏一個標準的定義。

破壞性行為導致注意力從病人轉移到外科醫生。盡管外科醫生可能是在表現出破壞性行為時尋求關注的潛在內在動機，但最終的結果通常是外科醫生失去了對他的尊重。

主治醫生的破壞性行為可能會阻止實習生追求外科醫生的職業生涯。它還可能造成學員和工作人員的減員，因為長期在這種惡劣條件下工作的嚴酷前景。人才的流失將進一步影響工作環境，導致惡性循環。

破壞性行為也會導致程序錯誤的增加。當團隊成員感到威脅時，由於害怕主治醫生的反應，他們不太可能主動應對可能導致“從未發生過”的事件。團隊成員也可能會從患者護理活動中分心，因為他們專注於化解和安撫破壞性的經曆。

對破壞性行為的管理提出了一個明顯的問題，即“慣犯”是否有能力在手術室學習更合適的工作方法。如圖3所示，如果沒有發生變化，補救措施應與紀律行動的後續行動一起發生，這一點很重要。鑒於這些行為的負麵後果，不應掉以輕心。

外科醫生的適當行為可以遵循在更廣泛的人群中建立的禮貌準則。這些行為包括尊重、自我意識和友善的言語。更詳細的列表見表2。表3顯示了一個基於調查的列表，包含主要和次要主題。

該表的內容由Villafranca等人(2017)提供。

該表的內容歸功於Currey等人(2011)。

對於一名外科醫生來說，成為手術室“船長”的過程是一項具有挑戰性但也值得的任務。當一切順利時，最終的結果是一個以病人的最佳利益為考慮的高效團隊。它允許每個團隊成員在自己的角色範圍內提供輸入，並鼓勵每個成員促進團隊的成功。隻有通過表現出尊重、有效的溝通和充分的準備，居住者才能獲得“船長”的角色。

• 每個住院醫師和主治醫師都應該繼續提高他或她的自我意識/正念，並認識到他或她在什麼時候最容易表現出破壞性行為。

貢獻者:Benjamin K. Hendricks，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.1007/s12630-016-0784-x