垂體大腺瘤|神經外科寰圖集188bet手机app - 188bet亚洲体育20%,188金宝搏足球官网注册账号

圖1:大約在1929年，Harvey Cushing放棄了經蝶竇手術，因為他的經顱技術不斷進步，被認為是安全的。經顱路徑使他能夠更徹底地減壓交叉。在這些照片中，庫欣展示了他用於切除垂體腺瘤的經典“額部”切口。

內窺鏡經蝶竇切除一個巨大垂體腺瘤

診斷，手術適應症和術前考慮

關於疑似垂體腺瘤患者的手術診斷指征和術前注意事項的詳細討論，請參閱垂體腺瘤:診斷及手術注意事項．

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圖2:垂體大腺瘤直徑大於10mm，周圍結構可見腫塊效應。它們的壓迫在臨床上表現為雙顳側偏視，這是由交叉和/或視神經的腫塊效應引起的。

圖3:圖示典型垂體腺瘤矢狀麵結構。注意垂體後上方受壓的位置。

翼點開顱術切除垂體腺瘤

用翼點入路切除垂體腺瘤是非常罕見的。在不到3%的患者中，我使用經顱，更具體地說，翼點入路來觸及無法通過蝶竇手術達到的殘留腫瘤。

經顱入路的主要指征包括明顯的顱內腫瘤擴大，遠遠超出了鞍旁邊界和啞鈴狀腫瘤膈頸很窄．的存在擴張的頸動脈沿中線突出是經蝶竇路徑的另一個禁忌症，證明了使用經顱走廊的合理性。

經顱入路的主要局限性是需要大腦操作和難以進入腫瘤的鞍內部分，而鞍內部分可經蝶竇進入。內窺鏡的使用擴大了經蝶竇路徑的範圍，在幾乎所有病例中都不需要使用經顱通道。

本節的其餘部分著重於使用翼點路徑到達和切除垂體腺瘤的技術的細微差別。有關實施翼點入路的其他技術指導，請參閱逐層解剖．

在完成開顱術和硬腦膜打開後，打開前Sylvian裂，使用動態回縮輕輕移動額葉。局部蛛網膜被剖開，視交叉旁區廣泛暴露。腫瘤通常被同側視神經覆蓋，膈膜包裹上腫瘤囊。同側視神經可通過神經內側和外側的手術軌跡進行大規模減壓。

外側軌跡需要在頸動脈和視神經之間進行解剖。視交叉下表麵和後表麵的頸內動脈穿通血管及其相關的蛛網膜層應小心保護。保存這些穿孔器可降低出血和周圍重要組織缺血性梗死的風險;這些並發症是該手術的重要病因。

附著的腫瘤包膜是一個重大的外科挑戰。如果囊附於頸動脈、後交通動脈或大腦中動脈的穿通血管上，次全切除是謹慎的。保守的方法包括隻切除大腺瘤的核心，保留包膜以保留栓係的關鍵結構。

附著的腫瘤包膜常包裹顱底的中小型動脈，因此對完全切除不敏感。嚐試徹底去除包膜所帶來的額外風險是不合理的。在這種情況下，外科醫生應專注於神經/交叉減壓和允許的腺瘤切除，而不危及其他結構。放療是部分切除後合理的選擇。

圖4:這名患有巨大中線外不對稱大腺瘤的年輕患者接受了擴大經鼻內窺鏡入路手術(上圖)。由於腫瘤的一致性和“盲目”的外側手術範圍，通過經鼻路徑不容易切除外側和後翼傘部分。完成了鞍上腫瘤減壓，但術後明顯殘留腫瘤繼續造成輕度視神經和腦幹壓迫，限製了放射手術治療的效果(下圖)。翼點開顱術被認為是適當的進一步減壓視神經和腦幹。在第二次手術中，腫瘤被去瘤，神經被減壓，但被發現包膜非常粘附，並留下以保護穿通動脈。

經顱入路治療垂體腺瘤

經鼻經蝶竇垂體大腺瘤切除術

該程序從經蝶竇手術的標準準備開始，使用無腐蝕性防腐劑清潔患者的鼻隔室、牙齦表麵和下臉。用稀釋可卡因溶液浸泡鼻內可吸收棉花可選擇性地用於誘導粘膜內的血管痙攣。這在最初的粘膜下剝離過程中促進了止血。

我之前在關於的章節中討論了顯微鏡引導方法的技術細微差別顯微鏡引導下經鼻蝶入路的顱的方法體積。此外，還討論了內窺鏡引導的路徑內鏡擴大經鼻入路．有關行動的初始和最後階段，包括暴露和關閉的信息，請參閱這些章節。

在顯微鏡和內窺鏡引導下大腺瘤切除的技術非常相似，將在此討論。內窺鏡方法顯著增強了手術空間的直接可視化和更大的工作角度，從而最大限度地減少了對周圍結構無意傷害的風險。

具體來說，內鏡引導下大腺瘤切除更有效，因為廣泛的可視化的重要性，增加了術者更積極的操作和切除的信心。換句話說，通過角度內窺鏡的橫向盲點的改進視圖促進了在顯微鏡指導下被認為有風險的操作。

圖5:鞍底寬骨切除完成後，使用雙極電灼輕輕燒灼暴露的硬腦膜，包括海綿間竇。我使用大量FLOSEAL止血基質(Baxter, Deerfield, IL)來封閉海綿竇和外露硬腦膜內其他靜脈湖的出血。硬腦膜過凝導致硬腦膜收縮和硬腦膜外靜脈出血加重。

剔骨的司法極簡主義原則，同時不影響充分的病灶暴露、顯微手術和腫瘤切除，是相關的。次全切除最常見的原因是骨去除不充分導致硬腦膜開口受限。我在蝶鞍底部做了一個很大的骨開口，包括兩根頸動脈壁。

在硬腦膜切開前，周向骨緣應無粘膜，以便在手術結束時重建骨底。超聲檢查可引導硬腦膜開口，避免損傷頸動脈。硬腦膜十字形切開，用圓形解剖器從硬腦膜內表麵廣泛切開腫瘤包膜。這種方法在手術後期加快了腫瘤包膜的識別，因為腫瘤去體積會使包膜不易識別(重繪自Tew, van Loveren, Keller*)。

硬膜內的過程

下麵的部分描述通過顯微鏡和內鏡輔助的方法切除大腺瘤。關於顯微鏡輔助和內鏡引導腺瘤切除的優缺點的更詳細的討論，見垂體腺瘤:診斷及手術注意事項．我通常采用內窺鏡切除垂體腺瘤，我相信它為最大限度地安全切除腫瘤提供了顯著的優勢。

圖6:大腺瘤切除的第一步包括順序的去體積手術。用環形刮匙刺穿腫瘤下極並將其粉碎;抽吸去除脫落的組織。鼓勵采用標準化的腫瘤去體積方法，應從下、後、側、上開始。這個序列可以防止橫膈膜的過早下降及其對腫瘤操作的幹擾。橫膈膜的早期暴露和下降會妨礙手術人員對腫瘤根治性切除的觀察，並使橫膈膜有撕裂的危險。

由於對膈肌施加向下牽引的風險，腫瘤的中心部分應盡早避免，從而掩蓋腺瘤的側麵。由於可能損傷垂體柄(重繪自Tew, van Loveren, Keller*)，應謹慎操作腫瘤的上側。

圖7:去腫應該繼續到腫瘤的外側，結束於上節段。在大量去體積後，腫瘤囊被輕輕地從海綿竇壁剝離。斜角內窺鏡可以使我的手術操作有更大的視野，這樣我就可以在直視下從海綿竇的內側壁切開腫瘤囊，而不是用環形刮匙盲目地尋找腫瘤的外側極。圖示中正常垂體的位置被橙色模糊。注意雙解剖技術的使用(重繪自Tew, van Loveren, Keller*)。

圖8:應仔細檢查海綿竇的內側壁，以清除任何殘留的腫瘤。這是至關重要的一步;殘留的腫瘤將阻止膈肌的下降和腫瘤的根治性切除。顯微鏡的直接視線不允許充分顯示這些側角。盲目的攻擊性動作會導致頸動脈受傷。關於頸動脈損傷處理的討論，請參閱有關的章節垂體腺瘤:診斷及手術注意事項．

如果腫瘤侵犯內側海綿竇壁或橫膈膜，可以繼續進行海綿內和橫膈膜上切除，但要謹慎進行。使用角度內窺鏡的內窺鏡擴大感知在直接可視化下促進了海綿竇內腫瘤的保守切除(重畫自Tew, van Loveren, Keller*)。

圖9:切除腺瘤的鞍下部分(特別是外側部分)後，軟腺瘤的任何鞍上部分的尾側脫垂進入鞍腔室有助於進一步的腫瘤切除。纖維性或分離性腫瘤(特別是複發性腫瘤)可以抵抗這種脫垂，使其切除具有挑戰性。直接的內窺鏡可視化允許安全的鞍內尖銳分離。

在這些情況下，向腰椎引流管(巨型腫瘤術前放置)注射15 - 20毫升乳酸林格氏溶液或空氣，壓迫兩側頸靜脈，並施加呼氣末正壓也有助於腫瘤轉移。在腫瘤逐漸下降的情況下，耐心是一種美德。最安全的策略是“切除腫瘤”，而不是不加區分地摘除腫瘤的死角。

切除這部分腫瘤後，可見膈肌脫垂入鞍內。這是充分切除的良好指征，但需要進一步檢查。如果膈肌不容易塌陷，通常沿切除腔的外側有殘留腫瘤，阻止膈肌的下降。骨暴露可能需要橫向擴大，並在這些區域進行額外的腫瘤切除。不建議盲目接觸(重繪自Tew, van Loveren, Keller*)。

圖10:腺瘤的前上方部分在切除過程中帶來了挑戰，因為有損傷鄰近結構的風險，最常見的是膈肌。這是另一個非故意腫瘤次全切除的常見部位;殘留的腫瘤可繼續引起對症性視神經壓迫。角度內窺鏡在這個區域提供了優越的可視性。輕輕移動腺體，暴露殘餘腫瘤。需要充分的骨切除以避免殘留腫瘤(修改和重繪自Tew, van Loveren, Keller*)。

圖11:在盲目強行切除位於鞍結節(鞍前隱窩)上方切除腔前部的腫瘤時，常發生膈肌內撕裂和由此產生的腦脊液泄漏(附圖)。重要的是識別膈肌並在整個切除過程中保持其完整性。如果明顯的無意泄漏，我將之前從患者腹部準備的脂肪球填充在泄漏的確切位置，避免不加區分和強行填充整個鞍區，因為這種操作可能導致鞍上腫塊效應和視力損害(來自Tew, van Loveren, Keller的修改和重畫*)。

切除腔持續出血提示腫瘤殘留。實現止血最適當的技術是完全切除腫瘤。切除腫瘤的最後一部分後，出血立即自動停止。為了停止靜脈出血，可能需要少量的明膠海綿填充物。

在完全切除腫瘤後，橫膈膜將脫出並基本上充滿整個蝶鞍。這種脫垂可以隱藏沿鞍角的腫瘤碎片。為了進一步檢查這些角落，我把一個小棉花餅在隔膜和輕輕動員隔膜使用吸力裝置。這種方法可以方便地檢查經常包含額外腫瘤碎片的排水溝。同樣，橫膈膜的折疊，通常在巨大的腫瘤周圍很明顯，掩蓋了腫瘤，這些隱藏的點應該仔細檢查，以避免術後影像學的意外發現。

完整的腦垂體更加牢固，血管更大，不應過度操作。

複發性腫瘤內形成的瘢痕阻止了腫瘤進入蝶鞍。更積極的和非傳統的操作，包括在仔細的內鏡視野下鞍內的尖銳剝離，通常是必要的，以動員分隔內的腫瘤和實現合理的切除。腦脊液漏的風險很高，但這種風險不應阻止根治性次全切除。術中MRI對複發性腫瘤的手術有一定的推動作用。