和所有其他腦動脈瘤一樣，小腦後下動脈瘤最常在破裂後或通過影像學檢查診斷出不相關的症狀，如頭痛。除基底尖動脈瘤外，異食癖動脈瘤是最常見的後循環動脈瘤亞型。

當動脈瘤破裂時，動脈瘤靠近延髓質很可能導致意識喪失，以及呼吸和心髒驟停。大動脈瘤很少出現腦幹和下顱神經功能障礙的症狀和體征。血栓性動脈瘤的栓塞現象可導致外側髓質(Wallenberg)綜合征。

盡管自然曆史研究表明7mm以下的動脈瘤破裂的風險很低，但大多數伴有出血的動脈瘤確實在7mm以下;這種現象給神經外科醫生提出了一個難題。這些研究沒有充分針對後循環動脈瘤，因此真正的自然曆史，包括異尼卡動脈瘤的出血風險，是未知的。然而，大多數臨床醫生將前循環動脈瘤的自然曆史數據應用於後循環動脈瘤。

患者的年輕年齡和囊的不規則形態都預示著較高的破裂風險，這些因素應該促進小到5毫米的動脈瘤的治療。

神經外科醫生們仍在圍繞著“剪”還是“卷”的爭論。微創線圈栓塞術和更持久的夾紮結紮術之間的權衡繼續使動脈瘤手術的決策複雜化。異食癖動脈瘤的小口徑和相關動脈瘤的寬頸使異食癖動脈瘤在線圈栓塞術中有一定的風險。因此，顯微手術仍然是部分患者的可行選擇。

患有異食癖動脈瘤的患者如果年齡較大，有內科疾病，以及患有窄頸動脈瘤，應該接受血管內治療;而年輕患者和寬頸動脈瘤患者應考慮進行顯微手術夾閉。一如既往，治療臨床醫生的顯微外科經驗在提供的治療選擇中起著中心作用。

無蛛網膜下腔出血或有蛛網膜下腔出血(SAH)的自發性第四腦室出血需要血管研究來排除異食癖動脈瘤。動脈瘤破裂後的影像學腦積水發生率達95%。

應評估椎動脈(VA)的形態，並應注意以異食癖結束的發育不良的VA，因為這種血管變異可能影響遠端神經區域對暫時性或永久性VA閉塞的耐受力。異食癖重複和供應異食癖區域的顯性小腦前下動脈(AICA)也是導致這種耐受的重要因素。此外，後交通動脈的大小可以決定近端VA閉塞是否安全。

累及穿通動脈的近端梭狀動脈瘤可能需要血運重建，但遠端梭狀動脈瘤可以用hunter結紮術治療。

導管血管造影提供了PICA近端穿通動脈的優越成像和側支血流的穩健性。此外，它建立了在血管區域內並不罕見的夾層的診斷。

CT血管造影可以有效地顯示與相應後窩骨解剖相關的血管組成，包括枕骨大孔和斜坡。與後循環擴張相關的中線動脈瘤在顯微外科手術中是非常具有挑戰性的，應該探索血管內選擇。

動脈瘤的可夾性與可纏繞性應與其他顯微外科醫生和介入醫師在多學科會議上討論。動脈瘤中任何位置的鈣化都使其不適合進行初級夾結紮，因為PICA的小徑極有可能通過夾片的閉合而受損。

通過近端VA閉塞術對主要合並異食癖起源的VA近端或遠端動脈瘤進行解剖是很簡單的。然而，那些合並異食癖起源的患者需要顯微外科幹預和血管重建，最可能的方法是異食癖-異食癖側側吻合。

椎動脈起源於鎖骨下動脈的第一支，進入第六頸椎椎體的橫孔。在頸-3處，動脈向外側轉向並進入頸-2孔。穿過椎間孔後，在寰枕關節後方彎曲，沿C-1後弓水平放置。

當椎動脈向內側走行時，它向胸側彎曲並穿過枕骨大孔。在椎動脈橫段通常有肌支與頸外動脈的支相吻合。這些分支的出血不應該與VA本身的出血混淆。

腦膜後支通常起源於VA段的中間部分。室性靜脈穿透硬腦膜後，先向外側，再向腹側與對側室性靜脈彙合形成基底動脈。在大約三分之二的患者中，這種愈合發生在下橋腦溝或其下方。大約15%的VA為顯性VA, 5-10%的非顯性VA止於異食尼卡，不與對側VA(發育不良的VA)相連。

椎動脈的分支包括PICA，直接穿過髓質的分支，脊髓前動脈，小腦膜分支，偶爾還有脊髓後動脈。起源於VA的異食癖的起源位置從枕骨大孔以下到椎基底連接處不等。

異食癖與顱內神經(CNs)的關係最為複雜。VA位於舌咽神經、迷走神經、副神經和舌下神經的前方。異食癖的近端穿過這些神經或在這些神經之間，經常拉伸或扭曲這些神經和鄰近神經的細根。

下橄欖從靠近VA和異食癖起源處的髓質前外側表麵突出。舌下神經在橄欖的前緣與腦幹相連，舌咽神經、迷走神經和副神經則沿橄欖的後緣生長。大多數pica發生在橄欖的水平或側麵。

PICA被分為五個節段，其中四個在外科醫生的視野中從經髁入路觀察:1)前髓質，2)外側髓質，3)扁桃體髓質，4)端速扁桃體，5)皮質。

前髓段從異食癖起源處延伸到CN XII水平，然後成為外側髓段。

動脈繼續向上延伸，在下髓膜上延伸，然後再繞180度，再向尾側延伸，然後從扁桃體雙腹裂出，沿著小腦表麵延伸。一旦到達小腦表麵，它就會過渡到皮質段。

不幸的是，在手術中暴露下中樞神經並確定其路徑之前，異食癖起源和VA形態的巨大解剖學差異排除了任何可靠的術前計劃。

我通過保守鏡暴露近端異食癖動脈瘤transcondylar方法髁狀突鑽孔很少或通常不鑽孔。本質上，這是一個側枕下開顱術到髁的水平。這種方法不會造成枕頸交界處不穩定的風險，並提供靈活的手術工作角度來展開夾子。

通過中線枕下開顱術暴露遠端異食癖動脈瘤。

患者取公園長凳位。我們的目標是調整頭部的位置，以便沿著VA軸直接創造最符合人體工程學的工作角度。我拓寬了肩膀和枕下骨之間的空間;乳突骨是手術視野的最高點。因此，頭部彎曲，直到下巴距離胸骨隻有兩指寬，並向地板旋轉45度。

從C3到小齒輪做一個曲棍球棍狀切口，然後向外側彎曲到乳突骨的水平，在乳突骨的水平下再稍微向下彎曲。在閉合過程中，沿頸線留下肌筋膜袖套以接近軟組織瓣。肌肉從骨和乳突區分離，並在一個單一的心肌層向下外側收縮。

顯露枕骨大孔和C1後弓，以擴大手術的上下軌跡。寬大的顱骨切除術從枕骨大孔下延伸到乙狀竇和枕骨髁外側;橫竇不是無頂的。

如果枕髁明顯突出直接進入手術野，它將限製硬膜內進入一些較中間位置的異食癖動脈瘤。在這些情況下，髁突切除的每一毫米都顯著地有助於暴露，類似於翼點入路中的蝶骨脊截骨術。

重要的是要認識到鑽孔超過髁狀突的三分之一是顱頸連接處長期不穩定的可能風險。三分之一髁突切除的限製是髁突使者靜脈。大多數異食癖動脈瘤位於顱內VA的近端，就在枕骨大孔上方。因此，在枕骨大孔處加寬手術通道的額外努力可以顯著改善手術通路。

沿著VA硬膜內過程進行細致的近端到遠端剝離是有必要的。與動脈瘤相關的下顱神經的解剖是影響夾結紮技術困難的關鍵。

第一步是獲得對VA的近端控製，因為它在齒狀韌帶下運行。齒狀韌帶可以被切斷，以改善其連接頸髓和外側硬腦膜的暴露。其可分辨的白色將其與副神經區分開來。韌帶在硬腦膜大枕骨外側孔處結束與繼續向上進入頸靜脈孔的神經相反。

為近端控製準備無脊髓穿孔的VA切片。

在硬膜內VA暴露到下顱神經水平後，扁桃體被輕輕地抬高到正中上方，暴露異尼卡的扁桃體髓樣段。接下來，我追蹤動脈近端到VA的起點;動脈瘤就是在這裏發現的。

同樣，VA可以追溯到異食癖的起源和動脈瘤頸。最後的途徑，無論是沿著VA還是異食癖，都可能涉及到下中樞神經的剝離。

CN XII通常在異食癖起源附近變為可見。副神經在野的中央是一個固定的地標，用來指導外科醫生。如有必要，應切開所有中樞神經周圍的蛛網膜層以擴大暴露範圍。我盡量避免在神經纖維之間工作，以防止它們受傷。

這一解剖將暴露腦幹深處的十二神經叢的起源至中樞神經叢IX-X。使用動態回縮術輕輕移動下中樞神經，通常是上側或下側，以暴露動脈瘤頸。一旦動脈瘤基部暴露出來，遠端VA(向內側、前方和遠離器械)必須被可視化，以確保在永久夾應用過程中的安全性。

大多數異食癖動脈瘤指向上方。動脈瘤頸部周圍的剝離是相當具有挑戰性的，因為工作空間小，動脈瘤基底通常非常寬，涉及小口徑異尼卡。這些障礙為開窗剪輯的使用奠定了基礎，以顯示其價值。

大多數小的異食癖動脈瘤是通過一個單獨的有孔夾包裹異食癖處理的。大動脈瘤需要串聯夾閉技術，使用開窗夾閉合遠端頸部，保護異動性動脈瘤，同時使用單一的直夾使近端頸部塌陷。附著的顱神經也可能包括在開窗內。開窗夾通常避免了將緊密附著的遠端動脈瘤壁與VA外膜分離的需要。

由於動脈瘤穹窿與PICA、VA和下顱神經的解剖和形態學關係往往不理想，我很少需要折衷和計劃替代技術，如椎動脈近端固定夾閉塞。隻要異食癖本身保持通暢，並通過對側VA逆行供血，這種手法是安全的。通過仔細研究術前血管造影圖像，應該確認一個健壯的，最好是占優勢的對側VA和有能力的椎基底動脈連接處。

如果罕見的動脈瘤位於中間，無法通過中樞神經通路或這些神經嚴重阻礙手術角度，則應中止顯微外科手術，並探索血管內機會。持續操縱這些神經會導致與它們功能障礙相關的高發病率。

對於鈣化或血栓性動脈瘤可以考慮旁路技術。一個理想的供血管是對側異食癖的扁桃體髓段，它經常靠近同側異食癖的相應段。側側吻合術是有效且相對容易進行的。顱外到顱內的旁路也可以通過枕動脈完成。

遠端異食癖環允許動脈瘤切除和端到端再吻合，因為異食癖環有額外的長度。其他選擇包括將異食癖切除和再植到VA上。僅在動脈瘤遠端和遠離穿孔段的異食癖閉塞也已被證明對引起動脈瘤血栓形成有效。

對於某些對腦幹造成腫塊效應的巨大病變，可以考慮結合手術和血管內技術進行切除和血流逆轉。在任何幹預之前都應該有一個周密的計劃。

在術後立即恢複期間，應監測患者是否存在下顱神經損傷引起的潛在氣道阻塞或誤吸。大動脈瘤需要大量操作下顱神經，並與術後CN神經失用症的發展有關;應采取適當措施，特別是留置插管，直到患者的意識水平允許耳鼻喉科評估。

• 在開顱術和枕骨大孔外側適當的骨切除提供了靈活的硬膜內工作角度。雖然不需要切除髁突，骨切除應該延伸到髁突。
• 下顱神經的操作與發病率相關，應盡量減少。如果發現下顱神經暴露後存在顯著風險，應采用VA近端閉塞或血管內選擇。
• 在夾板應用前，鑒別遠端VA是必要的。這一步由於技術上的困難不應被忽視。

貢獻者:Tarun Bhalla，醫學博士和Clemens M. Schirmer，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.18