圖1:通過更根治性的經岩截骨術，顯示腦幹腹側和腹側暴露的進展水平。與乙狀結腸後入路相比，迷路後、迷路後和耳蝸經路的前腦幹梗阻較小，但也有較高的並發症發生率和延長手術時間。

圖2:左側乳突骨解剖圖。胃竇的暴露突出了側管的位置。位於外口後上緣的亨利棘是一個淺表標記，接近麵神經外側半規管和鼓室段的較深位置(上圖)。額外的骨鑽孔和乳突切除術暴露了後管和外側管的包膜以及鼓室和乳突麵部段。這是擴展後側岩石切開術所需的骨切除範圍(下圖)。麵神經的骨骼化是不必要的(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

圖3:左側半規管的骨骼化提供了沿乙狀竇前間隙擴張的軌跡。注意硬腦膜切口的標記。在乙狀竇前硬腦膜切口時內淋巴囊得到保護(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

圖4:在硬腦膜打開和乙狀竇緩慢回縮的情況下，可以看到通向橋小腦角的手術路徑(上圖)。相關顱神經的擴展視圖顯示(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

圖5:通過乳突切除術完全揭開右側乙狀竇後，清除乙狀竇前的空氣細胞，暴露中、後窩硬腦膜。在乙狀竇上留下細小的附著皮質骨島，以減少對這個重要靜脈結構的損傷。

圖6:下一步是沿著中窩板和後內耳道壁穿過剩餘的上乳突氣細胞來識別胃竇。胃竇位於亨利脊柱約15mm深;外側半規管位於胃竇深部。在竇的深處，砧骨的短突在砧骨窩中被發現。毛刺不應該接觸砧骨，因為振動會傳遞到患者的內耳結構，導致聽力損失。

圖7:硬腦膜後窩先在乙狀竇前方平行打開，從頸靜脈球延伸至上岩竇。內淋巴囊可見於後半規管下方，為硬腦膜的白色厚區。這個結構是硬腦膜後窩暴露的前界限，應該保留以避免聽力損失。如果硬腦膜切口侵犯了內淋巴囊，如果保留了內淋巴管，則聽力仍可保持完整。內淋巴管位於後半規管下部的後方。

圖8:硬腦膜切口的第二段沿顳窩底部延伸至橫竇。切開時必須小心，並檢查硬膜下腔，以防止損傷Labbé的遊離靜脈。

圖9:岩石上竇現用Weck夾凝固或結紮。鼻竇的分割點必須位於包括Labbé靜脈在內的顳主引流靜脈的插入點的前方，以保留它們流入橫狀乙狀竇的流出。如果Labbé靜脈穿過暴露區域，它可以部分解開，動員，並保護遠離手術走廊和收縮載體。

術前使用CT/導管血管造影或磁共振(MR)靜脈造影評估顳葉靜脈引流模式和天幕橫斷靜脈有助於為天幕橫斷確定安全區域。如果岩上竇與該區域的靜脈引流密切相關，則沿岩上竇內側的幕狀切口將使該竇不受影響，並允許手術走廊通向竇周圍的岩斜坡區，盡管受限。

圖10:切開岩上竇後，硬腦膜切口在與岩錐體邊緣平行的幕上繼續向岩上切肌延伸。完成硬腦膜切口後將導致幕瓣阻塞手術走廊。注意牽開片和硬腦膜保留縫合線的位置。

圖11:在橫斷幕內側邊緣之前，確定頸靜脈至進入硬腦膜的位置。為了保護神經，我在神經進入腦幕邊緣的位置後切開了腦幕。

圖12:接下來，幕後皮瓣與顳葉一起抬高，並在牽開刀下固定。另一個牽開刀片在小腦的後方向固定。用保留縫線將乙狀前硬腦膜、顳硬腦膜和幕膜動員起來。注意縫合線盡可能靠近骨緣，以最大限度地暴露。

圖13:乙狀竇後側的溫和回縮使腹外側腦幹和沿岩斜坡間隙的顱神經起源的全景一覽無睹。