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後半球間經胼胝體介入/靜脈旁變異
最後更新:2020年3月27日
內容表:後半球間經胼胝體介入/旁靜脈變異
圖1:Walter Dandy在大約100年前描述了後半球間經胼胝體入路切除鬆果體區腫瘤。
切除一個大的複發後第三心室表皮樣腫瘤
一般考慮
在本章中，我們特別感興趣的區域是第三腦室的後段。這一段由Sylvius渡槽周圍的區域和鬆果上隱窩劃分。組成這個區域的結構包括後連合、鬆果體和鉤骨連合。
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圖2:圖示後三室室管膜瘤。注意上麵的神經血管結構，包括腦內靜脈。後三腦室腫瘤是最難以觸及的腫瘤之一。深的間腦靜脈阻斷了它們通過後通道的通路。
圖3:部分第三腦室後部腫瘤侵入並擴大頂蓋內的開口。這個開口允許他們通過幕下小腦上入路暴露。
診斷和評估
有關腦室腫瘤診斷和評估的一般討論，請參閱腦室外科原理一章。
由於腫瘤位於第三腦室和導水管附近，在該區域有腫瘤的患者常表現為梗阻性腦積水。如果腫瘤較大或發生瘤內出血或鬆果體中風，患者可能發展為Parinaud綜合征。
圖4:第三腦室後區鬆果體母細胞瘤。該腫瘤經胼胝體後半球間介入入路切除(右圖)。我也用過靠近中央的supracerebellar這種腫瘤的路徑。深靜脈的位置決定了合適的入路。如果靜脈向後動員，小腦上通路被認為是不安全的
手術適應症
該區域的手術目標可能是完全切除、單純活檢或重建腦脊液流動。在術前計劃時，我根據腫瘤的大小和位置以及腫瘤對神經血管結構的侵犯來考慮手術的目標。
當然，外科醫生的經驗和對各種入路的適應程度在手術計劃中是必不可少的。此外，在決定是否采用特定入路時，必須考慮腫瘤的結構(軟的和可吸吮的vs硬的和血管的)。硬性和血管性腫瘤需要更寬的手術走廊。
進入後第三腦室/鬆果體區最常用的兩種方法是小腦上-幕下通路和枕骨半腦間-幕後通路。我主要使用幕下小腦上通路，因為它對正常解剖結構的破壞最小。我不喜歡枕腦半球間幕前通道，因為它會使許多幕上結構處於危險之中。
枕葉半腦間-幕後通路的缺點是易傷枕葉、直竇及其吻合靜脈和胼胝體(脾)。
由於使用小腦上-幕下路徑，四頭肌板受到損傷，可導致Parinaud綜合征。的小腦上旁位經心室入路對於小的後三心室病變，在其自己的專門章節中處理。
總的來說，根據病變的確切位置，我們描述了以下路徑:
- 後半球間經胼胝體介入/靜脈通路(本章描述)
- 小腦上旁位經心室入路
- 枕腦半球間幕前通道
- 前半球間經胼胝體穹窿間入路．
有關腦室腫瘤患者手術指征的一般討論，請參閱腦室外科原理一章。
術前注意事項
仔細研究術前磁共振圖像(MRI)確定了大腦內靜脈的位置，羅森塔爾靜脈和蓋倫靜脈與腫瘤的關係。這一重要信息將決定大腦內靜脈之間或周圍的解剖路徑(靜脈間隔性和靜脈旁性)。上靜脈和前靜脈脫位提示需要後路入路，最好是經小腦上徑路。
額葉後區和頂葉區矢狀旁靜脈更為重要，其犧牲和操作可使患者易發生靜脈梗死。術前MRI或CT (computer tomography, CT)靜脈造影可幫助確定入路一側，避免沿所需的半腦間手術走廊的主要矢狀旁靜脈。
在出現非溝通性腦積水時，建議使用腦室外引流，以便安全地進行半腦間夾層剝離。在沒有腦積水的情況下，在進入腦室之前，我使用腰椎引流管進行平滑剝離。
手術解剖
有關該區域解剖學的詳細資料，請參閱心室係統解剖和Transcallosal Interforniceal方法章。
後半球間經胼胝體介入/靜脈變異
後半腦間經胼胝體介入/靜脈旁變型適用於主要位於後第三腦室、四頭板和鬆果體區內的病變。在這種方法中，腫瘤的中心和體積應該在腦室內，而不是在鬆果體區。這種入路為大腦內靜脈、直竇、蓋倫靜脈和鬆果體區前區域提供了獨特而合適的手術視野。
圖5:對於後半球間經胼胝體介入/靜脈入路，患者可以仰臥位或側臥位。與前路經胼胝體入路相比，需要更多的頸部屈曲。我更喜歡直線切口，因為它能提供足夠的暴露和良好的愈合。對於中線病變，通常在右側做骨瓣。對於中側病變，骨瓣放置於同側。從前到後方向長約5 - 6cm，中心位於冠狀線或三分之一在前，三分之二在後。
在規劃骨瓣和胼胝體切開術的精確位置和微調手術軌跡時，導航是必須的。我打開上矢狀竇並沿上矢狀竇的曲線切口打開硬腦膜。在進入半腦間裂時，我經常需要犧牲1-2個矢狀旁小引流靜脈。
開顱手術位置越靠後，感覺運動皮質就越危險。因此，在暴露和半球間解剖時，外科醫生必須特別小心，以防止這些功能性皮質的撤消操作和收縮。開顱術後段的矢狀旁靜脈必須保留。
腦脊液的減壓和分流極大地促進了半腦間裂內的工作。
硬膜內的過程
導航應用於引導胼胝體切開術的範圍與腫瘤的前後緣的關係。大部分脾必須保留，以防止斷流綜合征的風險。外科醫生應在中線平麵後繼續胼胝體切開術和剝離;這個操作將引導術者到達分離大腦內靜脈的無血管膜。如果鼻中隔沒有被腫瘤侵襲，我會繼續在透明鼻中隔的小葉之間進行解剖，如果可能的話，避開側腦室。
透明隔常被腫瘤侵犯，其解剖結構扭曲。在這些病例中，我進入右心室(用於中線病理)或同側心室(用於中位病理)。有關此階段操作的技術原則，請參閱Transcallosal Interforniceal方法一章。
圖6:矢狀麵顯示後半球間經胼胝體介入/靜脈入路的手術軌跡。注意胼胝體較弱的部分被進入，脾髒被保留。工作角度從前到後，以防止需要橫切脾。手術盲點在脾下(脾下)和外側胼胝體下(胼胝體下)。引導鏡的視線從前到後的方向將暴露腫瘤內容物緊接在脾下部(重繪自Tew, van Loveren, Keller*)。
圖7:一旦胼胝體切開術(約2厘米)完成並進入右心室，我在室間隔小葉之間工作，以便進入(介入性)或周圍(靜脈)的大腦內靜脈(重繪自Tew, van Loveren, Keller*)。
圖8:如果中隔未被腫瘤侵犯，則使用鋒利的顯微儀器將其小葉分離，並沿中縫分離穹窿體。如果鼻中隔已被腫瘤破壞，則中線平麵發展，直到腫瘤和穹窿中縫下的腦內靜脈被識別出來。這些靜脈在第三腦室的後頂內分叉，常常被腫瘤進一步移開。這些因素形成了必要的切除通道。海馬毛細血管常被腫瘤侵犯或向後移位(重繪自Tew, van Loveren, Keller*)。
圖9:通常在中縫下有一層絨毛膜絛蟲包圍著大腦內靜脈。這一層被形狀地打開，從側麵分離靜脈，露出腫瘤包膜。動態回縮用於位於側側的穹窿體。大腦內靜脈在與Galen靜脈彙合處保持分離，並在此自然分隔處向前解剖(重繪自Tew, van Loveren, Keller*)。
圖10:左腦內靜脈被脈絡膜絛蟲包裹，並向外側輕度動員。這個方法分離了腫瘤包膜。我用柔軟的，不粘附的小棉花餅覆蓋大腦內靜脈以防止它們脫水。他們的操作被保持在最低限度，以防止他們的隱性血栓形成。如果腫瘤附著在靜脈上，則使用蛛網膜刀將腫瘤囊稍微遠離並平行於靜脈切開，在靜脈上留下一層薄薄的腫瘤薄片(重繪自Tew, van Loveren, Keller*)。
圖11:我使用標準的顯微外科技術去腫物，然後沿其前、外側和後包膜平麵解剖。我避免在心室使用固定的牽開葉片，無論多麼小(重繪自Tew, van Loveren, Keller*)。
圖12:我經常在地板上放置一個小棉絮，以防止碎片分散，特別是在有分流器的情況下。此時，我通常可以將腫瘤從頂板和小腦上方的腦房-蛛網膜邊界分離出來。較大的腫瘤侵犯頂蓋，腫物全切除暴露第四腦室。明顯的蛛網膜平麵將Galen靜脈與腫瘤囊分開(重繪自Tew, van Loveren, Keller*)。
在切除腫瘤後，我用斜鏡或內窺鏡檢查手術盲點，以發現殘存的腫瘤，這些腫瘤可能位於脾髒下方，胼胝體邊緣下方，或周圍組織和靜脈褶皺下方。
圖13:後半球間經胼胝體介入/靜脈變異的擴張範圍(綠色陰影區域)。脾下和胼胝體下的盲點可以用鏡子或內窺鏡檢查。由於胼胝體切開術是在脾前進行的，所以在解剖脾下區周圍或位於脾腹側的靜脈彙合處周圍時需要一個急性工作角。
副側病理的副側-穹窿間變異
圖14:來自丘腦後的軸內或外植性病變可通過上述入路的副靜脈變體到達。該神經節膠質瘤經此途徑接近。
利用導航技術，我在旁正中平麵切開胼胝體，直接越過腫瘤極，靠近側腦室。術前MRI使我能夠可靠地識別穹窿、腦內靜脈和可用的手術軌跡。
正常的室管膜可能覆蓋或不覆蓋腫瘤的包膜。瘤內去體積使腫瘤移動到切除腔內，同時剝離從外側向內側進行。腦內靜脈可能已被腫瘤移至對側包膜上方，也可能穿過腫瘤。
如果這些靜脈在包膜上，我就能更快地切除腫瘤。然而，我定期通過囊外解剖和直接可視化來確認靜脈的確切位置。
當靜脈被腫瘤吞噬時，根據靜脈在腫塊中的路徑，隻需要完成一個去體積過程。在這些病例中，不建議積極的腫瘤切除，因為其風險大於收益。
閉合和術後注意事項
有關心室腫瘤患者閉合建議和術後護理的詳細討論，請參見腦室外科原理一章。
案例
以下病例描述了通過後半球間經胼胝體介入路徑切除複發性大後第三心室表皮樣瘤的手術過程。
圖15:這名年輕患者表現為進行性偏癱，並發現複發的大的第三腦室後表皮樣腫瘤到達鬆果體區和上髓膜。右上方的圖像顯示了大腦內靜脈的路徑。
圖16:右側後腦半球間入路切除先前圖中描述的腫塊(圖15)。圖示患者體位。頸部與地麵傾斜45度左右。一些同事更喜歡頭部中性位，患者在本章前麵的插圖中描述的平臥位;這種頭部結構保持了腦血管結構的解剖關係，並易於將操作者導向深部結構。另一方麵，側頭位(上圖)利用重力回縮，使同側半球遠離中線(第二幅圖)。受影響的脾內的切口立即暴露了腫瘤(第三排)。這種方法的介入變體是必要的;識別右側腦內靜脈(藍色箭頭)。我橫切了鐮，以擴大對側第三腦室(第五排)的工作軌跡。 During tumor removal, the fourth ventricle was apparent (bottom image). Please see the video at the beginning of this chapter for further details.
後半球間脾下/脾後通路
這種方法很少使用，但值得一提的是，當靜脈解剖有利時可以考慮。這種方法是合理的，更後上方的目標，分離腦內靜脈和提供一個廣泛的介入走廊。半腦間入路完成後，脾邊緣被動員，腫瘤被帶入視野。如果脾髒被腫瘤嚴重削弱，可以部分切除以擴大手術工作空間。
圖17:脾髒被動員並輕輕收縮，使病變進入視野(上)。另一種方法是切除脾的一小部分病變，以達到更前的病變，主要位於脾內(下)。
珍珠和陷阱
- 後腦半球間經胼胝體介入/靜脈旁入路是暴露大的第三腦室後側病變的合理方法。這種方法的應用是有限的。
貢獻者:Frederick A. Boop，醫學博士和小Paul Klimo，醫學博士，公共衛生碩士
*經Tew JM, van Loveren HR, Keller JT的允許重繪。顯微神經外科手術圖集，WB Saunders, 2001。©梅菲爾德診所
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