1962年，Woringer和Kunlin進行了首次記錄在案的人類顱外-顱內(EC-IC)搭橋手術。該手術在頸總動脈和顱內動脈之間進行。不幸的是，患者在術後期間死於肺炎。然而，這一經曆為腦血運重建的新時代鋪平了道路。

Yasargil於1967年在人類身上進行了第一例成功的顳淺動脈到大腦中動脈(STA-MCA)旁路手術。從那時起，該手術在技術和適應症上有了發展。目前STA-MCA旁路的主要適應症包括:

1. 腦缺血
2. 性煙霧病
3. 複雜顱內動脈瘤
4. 複雜顱底腫瘤

由於這種旁路手術的真實適應症存在很大爭議，我將簡要回顧這種手術應用的曆史和近期試驗的影響。

STA-MCA旁路在腦血管閉塞性疾病的治療中發揮了重要作用，如頸內動脈(ICA)狹窄或閉塞，不適合頸動脈內膜切除術。有症狀的ICA和MCA狹窄或閉塞成為該治療最早確定的指征。

1977年，Barnett和他的同事進行了一項大型隨機對照試驗，研究STA-MCA旁路(EC-IC旁路試驗)對腦血管閉塞性疾病的治療價值。他們的研究結果發表於1985年，表明旁路手術未能帶來好處。

盡管有這些結果，試驗顯示移植物通暢率超過95%，表明手術技術上是成功的。盡管本研究采用了適當的方法，但關於結果的適用性仍有許多爭論。一些最令人信服的質疑這項研究的論點是研究者未能確定缺血性事件(栓塞性或閉塞性)的原因，缺乏對狹窄或腦灌注和血流動力學的客觀量化，主要包括低風險患者，以及在試驗外進行大量的手術。

顯然，更嚴格的術前選擇標準是必要的。試驗結束後，盡管存在一些問題，但對腦血管閉塞性疾病進行STA-MCA搭橋手術的發生率有明顯下降。

上述EC-IC旁路試驗的支持者後來強調了血液動力學因素在患者選擇中的重要性。II級血流動力學衰竭或“悲慘灌注”的患者可能受益於STA-MCA旁路。II級血流動力學衰竭描述患者已用盡所有代償機製，以克服血管閉塞導致的腦灌注壓下降。

這種情況的特征是區域平均傳輸時間(rMTT)增加，區域腦血流(rCBF)減少，正電子發射斷層掃描(PET)區域氧提取分數(rOEF)增加。在聖路易斯頸動脈閉塞研究中，這些患者的rOEF顯著改善，並恢複到基線值。

2006年，一個日本研究小組基於上述標準和先進的成像模式進行了一項新的試驗，即日本EC-IC旁路試驗(JET試驗)。JET試驗顯示手術患者的2年預後顯著改善。

盡管有這些結果，一項於2008年完成的北美試驗——頸動脈閉塞手術研究(COSS)證明了STA-MCA搭橋手術的陰性結果，手術患者中30天的高發病率和2年發病率的無統計學顯著下降。

這些相反的結果引起了人們的懷疑，外科醫生的技術能力和STA-MCA搭橋單支開花所需的時間長度可能是導致結果差異的因素。鑒於這些不一致，許多研究小組通過病例係列或小型試驗提出，使用STA的兩個分支的雙管旁路可能會增加高流量旁路的流量，而不會產生再灌注損傷的高風險。

此外，血管內技術的進步又導致了缺血性疾病搭橋手術的應用和普及程度的下降。盡管如此，STA-MCA在罕見的急性腦卒中有限分水嶺梗死患者的緊急血管重建中發揮了作用，這些患者不適合血管內治療或血管內治療失敗。

我繼續為頸動脈閉塞患者提供這種形式的血管重建，盡管積極的藥物/抗血小板治療，但仍出現進行性缺血症狀，血流動力學成像上有證據顯示痛苦灌注。

STA-MCA旁路的第二個指征是煙霧病。盡管它對這種疾病的益處尚未在隨機臨床試驗中得到檢驗，但III級證據已足以使大多數臨床醫生相信它的益處。

這一理念背後的原因是在這種疾病的自然過程中看到的顯著的發病率和死亡率，以及血管重建手術後幾乎立即的好處。該病的自然史與約75%的兒童初次發病後2年內顯著的衰弱性發病率或死亡率相關。在類似的時間範圍內，20%的成年人出現了類似的結果。

盡管建立了許多煙霧病影像學分期的分類係統(最廣泛使用的是鈴木分級)，但尚未證實分級與手術指征或預後之間的相關性。

關於症狀性煙霧病的爭議可能並不一定是關於進行血運重建手術的概念，而是應該進行哪種手術:直接還是間接(如腦硬動脈血管合並症，EDAS)。無症狀患者最合適的治療方法是改變生活方式和醫療管理。

無症狀煙霧病登記(AMORE試驗)是一項正在進行的試驗，它將提供有關無症狀煙霧病患者長期預後的更詳細的知識。研究結果可能會改變這些患者的治療選擇。

值得注意的是，不同種族的煙霧病患者在人口統計學上存在一些差異。在亞裔患者中，煙霧病主要是一種原發疾病，在兒童和成人中都有雙峰分布，在成人中出血是更常見的表現。然而，在白種人中，煙霧病更常繼發於其他疾病和過程，如動脈粥樣硬化和輻射暴露，它往往主要發生在成人，主要表現為缺血。

許多臨床醫生認為，兒童最合適的治療方法是間接血管重建，因為他們的血管口徑相當小，使得血管吻合在技術上有難度，也因為兒童的增殖能力高，可以進行高效的新生血管。

然而，在成人中，STA-MCA旁路是更合適的選擇，因為成人有足夠大的血管可以進行吻合，一些研究表明直接血管重建比間接血管重建效果更好。2014年發表的日本成人煙霧病試驗支持了這一假設。

此外，由於成人原發性疾病更常見的表現是出血，間接技術可能會有問題，因為它增加了新生血管，增加了出血的風險。也有一些報告主張使用直接和間接相結合的方式來治療這類患者。

血運重建是指幾乎所有煙霧病患者出現TIA或中風。那些遭受過嚴重中風的病人幾乎覆蓋了整個MCA區域，因為剩下的大腦幾乎沒有可以通過搭橋來保護的了。

我建議對煙霧相關顱內出血進行血運重建，隻要在灌注成像上有低灌注和腦血管儲備減少的證據。旁路手術對未來顱內出血風險的保護作用尚存爭議。

有症狀的一側先進行血管重建。第二次手術可能最快在一周後進行。

有兩種情況需要使用搭橋術來修複腦動脈瘤:1)需要長時間中斷血流的暫時性搭橋術;2)需要損傷母血管或主要分支的動脈瘤夾子結紮的永久性搭橋術。

複雜動脈瘤手術中永久性搭橋的常見指征有:

1. 寬頸、大或巨型動脈瘤
2. 頸部缺損(梭狀動脈瘤)
3. 頸部動脈粥樣硬化或鈣化
4. 血栓性大或巨大動脈瘤
5. 水泡樣(背側斜旁動脈瘤)
6. 複雜的動脈瘤解剖
7. 海綿內巨大動脈瘤
8. 創傷性/感染性假性動脈瘤

然而，在這些和其他情況下，旁路並不是血管重建的唯一選擇。其他的可能性包括使用多個開窗夾進行管腔重建，血管內支架輔助動脈瘤盤繞，或對側支血流良好且成功進行球囊閉塞試驗(BOT)的患者進行近端血管內閉塞。但是請注意，BOT的結果可能相當不可靠。

先進的血管內方法，包括分流技術，大大縮小了動脈瘤血管重建的應用範圍。

侵襲性顱底腫瘤可能侵犯前循環的主要血管，因此需要犧牲某些不可或缺的血管，需要旁路以維持相關血管區域的血液供應。

盡管一些良性腫瘤，包括腦膜瘤，可以完全切除，而血管完好無損，但其他侵襲性更強的腫瘤無法從血管中成功切除。盡管有些外科醫生可能會選擇對腫瘤進行次全切除，同時對剩餘部分進行放射治療，但也有人主張在積極的腫瘤切除過程中犧牲血管。

近端動脈閉塞不搭橋是一種可能的替代方法，如果進行BOT。然而，考慮到盡管術前BOT手術成功，但許多患者術後仍死於中風，這種做法仍然存在爭議。我建議血管重建盡管BOT是令人鼓舞的。

在大多數情況下，我主張在放療後進行次全切除，因為完全切除腫瘤通常是不可能的，因為同時涉及其他重要結構，如顱神經。

需要一些成像模式來正確確定血管重建程序的需要，以及適當的手術計劃。

成像來源包括三種主要類型:1)用於評估腦實質、任何腫塊效應和/或結構異常的結構成像;2)血管造影顯示前循環的顱外和顱內部分;3)灌注或代謝成像，用於評估灌注紊亂與潛在病理或手術中近端血管閉塞或犧牲有關。

對於上述每種類型，已經描述了各種成像模式。本章隻包括那些在實踐中常用的和與本章目標相關的討論。

目前在臨床中使用的最敏感的結構成像方式是磁共振成像(MR)。正確使用不同的成像序列是有益的。

彌散加權圖像(DWI)在腦缺血中具有將缺血事件的解剖分布與血管區域相關聯的特殊價值。在單一血管區域內出現多個缺血灶引起閉塞或狹窄病因的懷疑，而沿不同血管區域隨機分布的缺血灶引起栓塞事件的懷疑更高。大腦前動脈與大腦中動脈、大腦中動脈與大腦後動脈交界區梗死是低灌注現象的特征。

在緊急情況下，計算機斷層掃描(CT)成像對排除顱內出血非常有價值，如對短暫性腦缺血發作和中風或腫瘤性中風的患者。

血管造影是診斷、術前計劃和術後評估移植血管通暢的必要手段。更具體地說，血管造影評估1)顱內循環和受體血管的通暢性;2)頸外循環供血管通暢;3)側支循環的發展，如果足夠，可以消除血管重建的需要;4)預期吻合部位的血管直徑，即STA的額支、頂支和MCA的皮質支。

盡管基於導管的血管造影是血管成像的黃金標準模式，它仍然有一定的侵入性。CT和磁共振(MR)血管造影等非侵入性成像具有有限的空間分辨率，並且由於顱底附近的骨偽影而複雜化。它們也不能提供有關目標船舶內流量的可靠信息。

在腦血管閉塞性疾病中，灌注成像決定了側支血管能否成功克服潛在血管閉塞或狹窄的缺血性損傷。這些成像方式包括PET、氙計算機斷層掃描、CT灌注、MR灌注和單光子發射CT。

正如前麵關於STA-MCA搭橋試驗的討論中提到的，在血管重建手術患者選擇中僅使用血管造影結果受到了批評。目前的標準做法是利用灌注成像來確定由於腦灌注壓降低而導致的克服腦缺血的儲備機製的狀態。

為了間接評價這種儲備機製，有4個參數特別有價值:1)區域腦血流量(rCBF)、2)區域平均通過時間(rMTT)、3)區域腦血容量(rCBV)和4)區域氧提取分數(rOEF)。

與腦灌注壓降低相關的代償機製涉及一係列事件。該方案將血流動力學損傷過程分為兩個階段。第一階段，也被稱為自動調節階段，通過小動脈血管擴張維持正常的rCBF值，導致區域平均通過時間(rMTT)和區域腦血容量(rCBV)增加。

第二階段，或者說血液動力學衰竭階段，發生在自動調節過程已基本耗盡，薄壁組織通過增加rOEF實現維持氧氣需求的時刻。rOEF的增加是中風的一個重要的獨立危險因素。盡管rOEF在正常rCBV狀態下也可能增加，但仍認為卒中風險增加。

標準灌注成像不僅對術前評估有價值，而且還可以采用挑戰試驗。第一個挑戰試驗是乙酰唑胺挑戰試驗。乙酰唑胺是一種血管擴張刺激物，可引起自調性血管擴張衰竭患者的盜血現象和缺血;這與未達到最大代償性區域血管擴張患者的rCBF改善形成對比。

乙酰唑胺刺激試驗的結果被分為三種類型:I型患者的基線腦血流量(CBF)在乙酰唑胺刺激後增加。在基線研究中，II型患者CBF降低的區域在給予乙酰唑胺後有所改善。III型患者基線時CBF降低，乙酰唑胺給藥後區域CBF矛盾地持續降低。III型患者被認為從顯微外科血管重建中獲益最多。

第二個挑戰測試是球囊閉塞測試(BOT)。該檢查確定在動脈瘤夾閉或腫瘤切除等近端血管犧牲的情況下，已建立的側支循環是否能維持足夠的血流。然而，盡管BOT取得了成功，仍有相當比例的患者在術後出現缺血。因此，無論BOT結果如何，血管重建作為近端血管犧牲後的標準做法是首選的。

了解STA的顯微外科解剖是在搭橋手術中安全剝離其分支的關鍵因素。

STA也與耳顳神經有關，耳顳神經在STA的後麵。STA的主幹內徑約為1.8±0.5 mm，而其末端分支內徑約為1.4±0.5 mm。直接旁路供血管的最小直徑為0.9mm。

鼻竇頂支通常是兩個末端支中較大的一個，在顱側和後方彎曲，與耳後動脈和枕後動脈以及對側鼻竇頂支吻合。STA的壁支在顳肌筋膜的表麵。額支向顱前方延伸，與眶上動脈和額動脈吻合。

熟悉顯微外科技術是執行這一程序的關鍵。

腦血管缺血患者的腦儲備已消耗殆盡。任何明顯的血壓或通氣變化都可能導致破壞性的缺血效應。

因此，手術過程中應嚴格控製血壓，進行有創監測，並保持正常碳酸血症。放置中心靜脈導管。由於這些患者易受由此產生的缺血性損傷，建議在臨時MCA分支切除時進行腦電圖(EEG)、運動誘發電位或體感誘發電位監測。電位的任何變化都需要血壓參數的改善立即作出反應。

此外，在臨時剪斷和吻合期間，患者可能被置於代謝爆發抑製使用巴比妥酸鹽或得普利麻(異丙酚)。在此期間，患者的血壓應比基線升高約20%。為了避免血栓栓塞並發症，在血管閉塞前3分鍾靜脈注射2000 - 3000單位的肝素。

患者取仰臥位，頭部用顱骨夾固定。頭部向對側翻轉30°至45°。在吻合過程中，我將頭部的頂點稍微向地麵傾斜以利用重力清除術中液體場。

適當固定後，使用miniDoppler探針定位和標記STA主幹及其額支和頂支的路徑。然後對站點進行適當的準備。避免局部注射多卡因/腎上腺素，以防止STA及其分支的痙攣。

我強烈推薦外科醫生的坐姿和正確放置的扶手，以避免手臂疲勞和手部顫抖。這些舒適的措施提高了我做顯微手術的樂趣。

STA采集應在顯微鏡放大或手術放大鏡下進行，以避免損傷性剝離，這可能導致血管不能使用。我更喜歡用顯微鏡來確保有一個健康的STA用於以後的血管重建。在我的脖子上使用顯微鏡比loups更符合人體工程學。

切口最好從顴骨水平的STA起始處開始，並沿壁支的路徑使用鋒利的剝離術向顳上線延伸。然而，從技術上講，這種剝離更容易如果做的是相反的，因此，我從它的遠端開始切開，向顴骨移動。

在解剖早期，外科醫生必須注意不要切開很深，以免無意中損傷血管。維持STA周圍組織的結締帶是避免後續血管痙攣的關鍵。仔細分離周圍的側枝，凝固，並分離。必須避免撕脫傷。

如果在剝離過程中對血管造成輕傷，應避免盲目凝固血管壁。我確定出血的確切位置用一小塊棉花填塞然後對出血部位進行精確的凝血。在STA腔內有相當大的缺損的情況下，可以使用中斷的10.0縫線來修複缺損。額支不被犧牲，也可以被切除，作為一種替代選擇，或用於雙管旁路。

在動員和吻合時，應標記血管上表麵，以避免血管扭曲。采集完成後，血管和結締袖保持完整或連續性，直到需要進行吻合。在我準備好做吻合術之前，血管通常不會遠端斷開。如果沒有找到足夠的皮質受體血管，這種技術提供了間接搭橋的機會。

將血管縮回至一旁後，沿STA長軸向顳肌切開一個垂直切口，也被移動以暴露顳骨。另一個在肌肉內的切口正好在顳上線下方允許肌肉充分活動。助手用寬牽引器葉片保護STA。

接下來，一個直徑6cm的開顱皮瓣，位於鱗狀縫線的中央，露出Sylvian裂。

星狀硬腦膜開口提供足夠的皮質暴露。在收獲的STA的根部做一個垂直的硬腦膜切口，以便在閉合過程中通過硬腦膜隧道。在吻合術中，每一步的完美止血是避免血漏的關鍵。

在煙霧病患者中，必須注意在硬腦膜打開時保存不可或缺的腦膜-皮質供血血管。這些血管可能在術前頸外動脈造影中可見，也可能不可見。在這個階段，可以通過打開局部蛛網膜和隨後的腦脊液釋放來實現大腦放鬆。在溝上進行寬的蛛網膜清掃對煙霧患者術後的血管新生是有益的。

選擇合適的MCA皮質支進行吻合至關重要。該分支的選擇標準包括其可達性，口徑，以及其明顯的近端和遠端血管床。在大多數情況下，直徑約0.9毫米或以上的M3或M4分支是理想的。在大STA或MCA流量完全替換(高流量旁路)的情況下，M2分支可能是合適的接收方選擇。應避免既往缺血事件和腦軟化部位出現白色扁平動脈。

我傾向於找到與Sylvian裂垂直的受體血管，因為這個工作角度有利於縫合。受體血管的位置應允許供血管的遠端達到吻合，有一定的冗餘，可促進間接血管重建。

一旦找到合適的分支，血管周圍的蛛網膜粘附物就會被釋放。在任何凝血過程中，應降低電灼功率，以避免損傷受體皮質支。我在傷口上塗抹大量罌粟堿溶液以避免或緩解血管痙攣。

用尺子測量供體STA支的長度，以確保血管長度合適，便於無張力吻合。如果STA支看起來太短，在STA根處進行遊離剝離會使血管稍微延長。

不僅要避免張力下的吻合，而且也不希望血管過長，因為它可能在吻合完成後促進扭曲和血流中斷。最後，在受體血管下方放置一個彩色橡膠壩，以幫助在吻合時顯示幾乎透明的空動脈。可能有必要犧牲一到兩條來自接受血管解剖段的小穿通動脈，以使其在橡膠壩上移動。

暫時釋放STA近端的動脈瘤夾以清除其腔內的碎片，並用肝素化生理鹽水衝洗血管。

當我使用微鉗處理供體和受體血管壁時，我小心地隻對外壁層(外膜)施加牽引，而不是內層，這將導致內膜損傷和可能的內膜剝離。腔內定期用肝素化鹽水衝洗，以預防夾閉血栓栓塞的後果。

最後，中斷的10-0縫合線在兩個初始腳跟和腳趾縫合線之間完成了STA到MCA動脈切開術端側的吻合。

吻合的兩側用兩條連續的縫合線或8到10條間斷的縫合線固定，首先從不易觸及的一側開始。這種方法允許從血管腔內檢查動脈切開術的閉合情況，然後再封閉另一側血管。如果采用運行縫合技術，則保持運行係帶鬆散，直到放置最後一個係帶，並用肝素化生理鹽水衝洗血管;隻有這樣縫線才會收緊，最後的結才會形成。

隻有針被操作，縫線不被碰觸，因為10-0縫線很容易在鑷子的輕微操作下斷裂。針在直視下穿過管壁，嚴格避免盲目插入，因為這將導致無意中合並受體血管的管壁和阻塞。

吻合術完成後，依次取下MCA遠端夾、MCA近端夾、STA近端夾。沿著吻合口的輕微泄漏可以很容易地控製，使用可吸收的外科填塞或其他止血劑。

如果明顯滲漏，可以在重新安裝夾後進行額外縫合。在縫合前，使用微多普勒探頭和/或熒光血管造影評估吻合口。如果吻合的質量仍有疑問，也可以進行術中血管造影。

如果移植物通暢不明顯，則懷疑吻合部位閉塞。我們重新打開縫合線的一側並移除血管腔內的凝塊。供血管允許短時間出血。用肝素衝洗衝洗所有血管並重建縫合線。如果此操作無效，則可選擇另一接收血管，隻要STA功能正常，即可重複此過程。

與傳統的開顱閉合不同，硬腦膜開口的下緣不閉合，以避免STA狹窄。此外，對於有煙霧病的患者，硬腦膜瓣可以被骨膜瓣或肌肉瓣所取代，以加強新生血管。

同樣，骨瓣在其下緣被修整，顳肌不在STA分支入口附近逼近。

最後，小心翼翼地完成皮膚閉合，以避免對底層供體血管造成任何傷害。然而，應避免放置過於淺表的縫合線，這可能導致皮膚開裂和傷口感染。

使用非壓縮頭部繃帶，術後頭幾天患者應避免在吻合口一側睡覺。建議在術後24 - 48小時內，在重症監護室仔細觀察任何潛在的血管痙攣或缺血跡象。每日使用床邊經皮微多普勒裝置監測STA脈搏。

術後立即將血壓維持在患者的正常血壓或輕微高血壓水平(通常為110-140毫米汞柱)。阿司匹林無限期地服用。充分的傷口護理對於避免裂開和傷口感染至關重要。

對於血液動力學儲備不足的煙霧病患者，即使在沒有任何明顯影像學表現的情況下，術後神經係統暫時惡化也並不罕見。這一現象反映了腦半球灌注狀態非常微弱，盡管術中采取了仔細監測和輕微的高血壓措施，但仍容易發生輕微的缺血事件。

有些患者的供血管和受體血管大小不適合直接血運重建。此外，一些患者之前進行過血管重建手術，因此沒有合適的血管。

在這些情況下，我采用間接的血管重建技術，包括腦髓動脈血管合並症(EDAS)，腦肌血管合並症，心包鑲嵌和帶蒂網膜移位術。

遲發新生血管導致大量血液流向灌注不足的腦半球。如果EDAS不可行，可以選擇顳肌和骨周膜的嵌貼。

關於STA采集和暴露的操作的初始步驟與上麵討論的直接旁路程序相同。STA不斷開，沿著STA保持一個寬闊的軟組織袖帶。

硬腦膜切開後，廣泛打開覆蓋腦溝的蛛網膜層，包括椎間裂。接下來，STA和軟組織袖帶被放置在暴露的大腦表麵。剝離蛛網膜帶可促進STA和軟組織袖帶的新生血管生長。

一些同事使用10-0腦膜縫線將STA袖帶固定到大腦底層，以保持組織的直接貼位。在更換骨之前，皮瓣應該被輪廓化，以允許STA暢通無阻地進入和退出。

近年來出現了一些新的技術，其目的是使顯微血管吻合過程的技術要求降低。

雖然這些技術還不能取代顯微外科縫合吻合，但近年來顯示出了巨大的潛力和前景。纖維蛋白密封劑有可能用於進行無縫合吻合術。這些密封劑可以作為吻合線內的多條縫合線，允許進入困難的部位。

另一種選擇是縫合夾，它與皮膚縫合釘非常相似，有兩種形式;非穿透鈦夾和自閉u型夾。

為了避免暫時性血管閉塞的不良影響，設計了準分子激光輔助非閉塞吻合術(ELANA)。動脈切開術是在供體血管附著後，通過準分子激光探針穿過受體血管腔形成的。

這些新技術雖然在促進更理想的腦血管吻合方麵非常有價值，但仍需克服神經外科最佳應用的一些限製，包括足夠的小型化。

貢獻者:Ahmed Enan Helal, MD, Ulas Cikla, MD和Mustafa K. baekkaya, MD

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch05.2