腦島在內髒感覺運動處理、心血管張力交感控製和體感輸入中起著重要作用。它還參與疼痛處理，運動規劃，意誌吞咽，味覺，聽覺，前庭，情感和認知功能，包括語言。有關腦島複雜功能的進一步信息，請參閱維基百科．

與其他膠質瘤相比，島狀膠質瘤在表現和行為上是獨特的。這些腫瘤通常發生在鄰近分配皮層或中皮層的白質區域。在生長初期，這些腫瘤經常侵犯新皮層、中央核和腦室。

腦島是一個具有挑戰性的結構，因為它複雜的解剖結構和上麵高度活躍的皮質和白質束，以及關鍵的血管結構。顯微外科技術的發展和有意識鎮靜(清醒)和全身麻醉(睡眠)下皮層和皮層下映射策略的實施提高了島葉手術的安全性。

邊緣旁區，包括島葉，是膠質瘤的常見部位。25%的低級別膠質瘤和10%的高級別膠質瘤在這個區域被發現。島狀神經膠質瘤的臨床表現與其分級有一定的相關性。

低級別膠質瘤可以生長到非常大的尺寸，而引起很少的症狀。最常見的表現是新發性癲癇發作。島狀癲癇的符號學反映了其複雜的功能解剖學。它可能類似於額葉起源的顳葉癲癇或夜間運動過度癲癇。簡單的部分發作是常見的，其特征包括呼吸、內髒敏感或口腔消化症狀、麵部感覺異常、喉部收縮、味覺幻覺、伴有後麵部麻痹的多涎、幻聽或感覺失語。

由於早期症狀較少，這些腫瘤可以達到令人印象深刻的大小，而患者沒有明顯的神經功能缺損，隻有不具體的症狀，如頭痛、疲勞、微妙的語言障礙和行為變化。

高級別膠質瘤常引起周圍血管源性水腫並伴有組織浸潤，導致局部和半球腫塊效應以及感覺運動和語言障礙。在大多數情況下，神經心理學評估顯示認知能力下降，最有可能是區域性水腫或癲癇發作的結果。

磁共振成像(MRI)與t2加權和流體衰減反演恢複(FLAIR)序列最好地描繪了腫瘤浸潤的範圍，它可以局限於島葉或到達睫狀體周圍蓋和其他邊緣旁區域，即眼窩額和顳極區域。腫瘤的彌漫性影響其可切除性。

功能磁共振成像(fMRI)和腦磁圖可以幫助確定語言、聽覺、感覺和運動功能的覆蓋皮層分布。彌散張量成像和束造影術描繪了腦島周圍的主要束。合並三維皮層和皮層下解剖功能圖為手術計劃提供了高度相關的信息。所有這些信息都由術中皮層和皮層下刺激數據補充，以創建適當的手術軌跡，在保留功能的同時最大限度地切除腫瘤。

組織學分級較高的腫瘤常表現為結節狀或全身性造影增強。必須仔細注意增強區域，以便在手術中對其進行活檢，以允許適當的腫瘤分級。

過去，島狀神經膠質瘤的傳統治療是保守的，去體積手術隻適用於繼發於明顯腫塊效應或水腫的神經缺損患者。然而，顯微外科和繪圖策略的進步現在提高了切除術的安全性，並擴大了術前無密集神經缺損患者的適應證。

最近，隨著人們對低級別膠質瘤的自然史有了更好的了解，手術範式得到了拓寬。盡管其最初的惰性亞臨床浸潤，這些腫瘤的持續生長和惡性轉化的可能性很高。

盡管缺乏I類證據，但最近的一些研究支持切除程度作為總生存期、無進展生存期和惡性轉化的主要預後因素之一的作用。最大限度切除腫瘤，同時最小化神經缺損，應該是島葉膠質瘤手術的目標。

此外，切除這些腫瘤的經驗已經證明，在大腦的這一區域有顯著的功能可塑性。隻要保留術中皮層和皮層下刺激映射所識別的基本語言和運動區域，這種可塑性使大多數患者在積極的島葉切除術後能夠隨著時間的推移進行補償和恢複。

除了腫瘤對患者生存和惡性轉化的影響外，腫瘤切除也被證明對提高頑固性癲癇患者的生活質量有價值，這是這些腫瘤非常常見的情況。

我對島狀神經膠質瘤的算法方法包括使用顯微外科手術和測繪技術對疑似低級別腫瘤進行手術切除。然而，我對島狀高級別腫瘤的處理比較保守。我認為與島葉切除相關的風險膠質母細胞瘤(特別是位於中間部位的腫瘤)是非常重要的，盡管使用了我們目前的技術。除非高度腫瘤位於非顯性腦島外側的年輕高功能患者，明智地對腦島采用積極的手術策略膠質母細胞瘤是建議。

在決定使用有意識鎮靜或“清醒”或全身麻醉或“睡眠”刺激映射進行切除之前，必須建立半球優勢。左撇子患者應該通過功能磁共振成像來確認他們的語言優勢。腫瘤額側廣泛延伸的患者應接受功能磁共振成像(fMRI)，以引導語音定位，以期進行額下部分腦回切除術，以增加工作空間，切除腫瘤的上極和前極。經腰椎手術廊通常不適用於切除中等至較大尺寸的病變。

我喜歡在清醒的情況下切除顯性和非顯性的島狀腫瘤。這種方法可以更精確和有效地映射密切相關的功能皮質和白質束，同時映射數據不受麻醉影響。此外，我可以經常檢查病人，這種即時反饋非常可靠，特別是在處理與內囊密切相關的腫瘤後內側深緣時。

根據我的經驗，病人的持續反饋使我能夠進行更積極的切除，而不會引起額外的神經疾病或嚴重的病人不適。手術應該迅速進行，因為最願意合作的患者在清醒手術4小時後就會失去耐心。由於這一可能耗時的操作的技術複雜性，大多數同事選擇執行睡眠映射。

如有必要，可在全身麻醉下使用睡眠定位技術處理非顯性腫瘤，以最大限度地提高患者的舒適度和顯微手術的安全性。焦慮的患者也可以采用這種方法。在這些情況下，如果需要切除額下葉以達到較大的腫瘤，則映射可以保護下行運動通路和麵皮質區。

外側紋狀豆狀動脈決定了切除的最內側範圍。一些術者推薦術前血管造影以更精確地定位這些重要的穿孔。我沒有要求進行這項研究，因為術中檢查經常暴露這些可以小心保護的細小血管。

島葉是大腦皮層的一部分，被額葉、頂葉和顳葉的蓋覆蓋。腦島的三維結構構成了一個金字塔，其頂端是該結構最外側和最表層的點，位於距皮質表麵9- 16mm處。

島葉尖在前Sylvian點的下方，正好低於帕爾斯triangularis．前Sylvian點是Sylvian池最寬闊的部分，Sylvian分裂可以從這裏開始。島葉皮層由島周前溝、上溝和下溝所包圍。上、下島周溝是重要的手術標誌;手術早期暴露其基底，可確保大多數外側島瘤的下緣和上緣有足夠的手術範圍。

島葉皮層的腦溝-腦回解剖如圖2所示。島葉的兩個重要的解剖學標誌是島莖，它是位於Sylvian裂近端深度的島葉的前基底部分，以及島葉的邊緣，位於島葉莖內。

位於腦島中部和深部的幾個關鍵結構。極囊、幽閉囊、外囊和紋狀體位於腦島中部深部。運動皮層的纖維彙合到內囊的後肢直接深入到上島周溝的後段。鉤突束在上島周溝前內側。

大腦中動脈(MCA)沿島表麵的路線在手術中帶來了一定的技術挑戰。腦島的大部分血管供給來自於MCA的M2和M3段的短穿孔血管。這些短穿孔通常被腫瘤的表麵吞噬，在瘤下切除時可以安全地凝固和切斷，有效地切斷腫瘤的血管。M2節段還產生長穿孔分支，在腦島的後方和上方移動，並提供電暈輻射。這些分支必須保留，以避免缺血性損傷導致偏癱。仔細的血管解剖和保存在通道血管很重要。

M1段是側紋狀體動脈(LLAs)的起源，它們在前穿孔物質下經過，出現在腦島皮層上。lla的數量從1個到最多15個不等。這些動脈供應基底節區和內囊，但在大腫瘤的情況下，它們可以與M2-M3短穿孔分支一起成為腦島的血管供應來源。早期發現LLAs是避免內側結構缺血性損傷的關鍵。近端M1節段的解剖可識別出大多數外側小血管小動脈。

如上所述，對於所有島狀腫瘤，我傾向於清醒開顱術。下麵的部分將描述該過程的詳細信息。

患者平臥位於手術台上，同側肩在凝膠卷上抬高，頭部向手術側翻轉30度。我將頭部進行一定程度的延伸以方便進入額頂骨蓋下的腦島上部。這種頭部位置有利於Sylvian裂裂，因為它在重力壓力下活動了腦蓋，並提供了一個更容易到達腦島最後部的軌跡。如果過度轉動頭部，患者會感到不舒服，而且由於顳蓋會阻礙手術工作角度，進入腫瘤後部的通道會受到限製。

最終，頭部旋轉的程度和病人的其他位置的調整主要是為了病人的舒適。放置顱骨夾前，用0.5%利多卡因加腎上腺素和0.25%布比卡因按1:1的比例浸潤眶上神經、滑車上神經和枕上神經的軌跡、切口線、顳肌根和針點。

這種頭皮區域麻醉的方法為病人提供了額外的舒適感。術中常規使用立體定向導航。一旦切除開始，由於大腦移位，導航的可靠性降低，特別是切除腔內更側向的結構。請參閱有關的章節語言映射而且神經膠質瘤的感覺運動定位了解更多手術準備初始階段的細節。

采用“創傷皮瓣”或問號切口。這個切口可以到達整個Sylvian裂的長度，並根據需要繪製語言和感覺運動皮質。根據神經導航數據，可以對開顱術後伸進行定製。一旦頭皮皮瓣被反射，額外的麻醉滲透顳肌是必要的。

患者在開顱術和Sylvian裂清掃術中給予中度鎮靜。當Sylvian裂被充分劈開，上、下島周溝被識別，腫瘤經Sylvian通路的外側部分被切除後，應進行蘇醒過程。

Sylvian裂是用“由內到外”的技術來分裂的。將包含寬厚Sylvian池的遠端裂開，並將這種分離延伸到裂的深度，以確定腦島表麵的遠端MCA分支。接下來，斷開上麵厚的Sylvian淺表蛛網膜。

在沿著M1遠端向內側延伸和完成Sylvian裂剝離後，顳葉和額葉蓋被移離腦島。顳葉蓋和腦島之間MCA分支的存在比額葉蓋更有利於顳葉蓋的早期活動。偶見架橋式靜脈凝固和切斷。此時，近端裂剝離延伸到遠端M1節段和las水平，以減少脊髓蓋上所需的收縮量。

遠端裂的剝離通常是有限的，因為在這個水平的後骨蓋粘附;對這個區域的過度操作會使顳上回有受傷的危險。在每一步的解剖過程中，使用吸力器和雙極鉗對額顳蓋進行輕柔的動態收縮，通常能很好地暴露島葉皮層和島葉周圍溝。腫瘤常侵犯島葉皮層，導致腦蓋間粘連;解剖可能導致腫瘤表麵出血，小的短和淺的M2穿支可能被早期犧牲，以便止血和繼續顯微手術。必須避免在麵對出血時進行侵略性的不加選擇地凝血。

單純的椎間裂剝離為切除大多數中等至大尺寸的島狀腫瘤提供了一個相對狹窄的通道。此外，M3分支常將額顳葉蓋與上腦島係在一起，進一步限製額葉的抬高，破壞額葉蓋以切除額頂葉下的腫瘤。這些局限性是島狀腫瘤手術中次全切除的一些最常見的原因。

由於這些腫瘤通常有不同程度的顳葉或額葉延伸，在額顳葉蓋內額外的皮質切口或切除是必要的，以獲得足夠的空間來最大限度地切除腫瘤。需要繪製患者的麵部區域(對於非顯性腫瘤)或Broca和Wernicke區域(對於顯性腫瘤)，以進一步指導額下回和顳上回的安全皮質切口的位置。這些操作擴展了工作空間和角度，以促進充分的腫瘤暴露，同時最小化手術盲點。

在進行腫瘤切除前，充分地揭開上、下島周溝。

在患者蘇醒之前，應切除腫瘤的外側島狀部分。為了完成這一步，短穿孔的M2分支被犧牲，並動員M2分支來揭示被腫瘤浸潤的島葉皮層。充分暴露島葉皮層而不使腦蓋劇烈收縮是最重要的。如果腫瘤累及顳葉前部，有限的顳葉前切除可明顯擴大上下軌跡，使腫瘤得以切除。

我避免使用超聲吸引器，因為我害怕損傷MCA，我使用雙極電灼和吸引器分別乳化和切除腫瘤。我總是保持MCA分支和外側紋狀動脈在視線範圍內，以避免因過度收縮或操作而造成無意傷害。

紋狀體外側動脈是確定暴露和切除的安全內側範圍的可靠解剖學標誌。它們通常在中間移位。盡管上、下島周溝確定了外側手術走廊的上、下範圍，但這些標誌常受腫瘤擴張的影響，因此需要通過導航來進一步確定術者的方向。向中央小葉移動的較長的後方和上方的M2-M3穿孔被嚴格保護。

切除腫瘤外側部分後，讓患者的鎮靜作用逐漸消失，隨後可使用皮層下顯像指導切除腫瘤的後極和上極。

腫瘤切除在皮層下繪圖的輔助下繼續進行。應當保護小律師所在的區域。抽吸器很容易損傷這些穿孔器。用一塊浸泡過凝血酶溶液的明膠泡沫輕輕壓住內側區域的任何出血。

確定合適的切除深度是非常具有挑戰性的，而遠端LLAs提供了一個合理的標記。導航可以在這個節骨眼提供額外的信息，因為內側結構受大腦轉移的影響最小。通過使用手術顯微鏡和手術經驗，高度放大和光照良好的手術野可以提醒操作者注意稠度、顏色和紋理的變化，這為到達腫瘤邊緣與正常白質相關的線索提供線索。

將腫瘤後延伸至內囊後肢切除是手術中最具挑戰性的部分之一，在手術最後階段應耐心使用皮層下顯像。如果出現任何輕微的可逆性缺損，也應停止切除。

基本上，除了上麵討論的解剖標誌和腫瘤質地和一致性的變化外，根據以下參數指導切除:

1. 導航“估計”外科醫生已經到達了“正常”的大腦。大腦移位應該被考慮在內，它可能會誤導操作者(通常解剖平麵比導航指示的更側向)。
2. 皮質或皮質下刺激顯示了功能性皮質或纖維，或者
3. 術中檢查顯示患者有輕微神經功能缺損。

手術效率是相關的，因為大多數患者在清醒狀態下保持合作約3-4小時。我不使用術中MRI，因為它會導致清醒患者的手術時間較長。

較大的腫瘤需要擴大經sylvian走廊。

止血完成後，閉合硬腦膜，同時給予鎮靜。不需要水密硬膜封閉。由於開顱術體積較大，應在開顱術邊緣和骨瓣中心處進行粘接縫合，以避免術後硬膜外積液。

腦島膠質瘤手術中和術後的癲癇預防很重要;輕微的超治療水平通常是可取的，因為在手術中許多功能皮質被操縱，因此是易興奮的。手術前應測量藥物水平，並應遵循嚴格的劑量計劃，包括手術期間。術後進行MRI檢查，如果發現明顯殘留腫瘤(通常在額顳蓋下方或內囊附近)，則考慮再次手術。任何局部缺血都預示著術後恢複。

一些患者在術後24 ~ 48小時出現語言障礙是很常見的，特別是主側手術的語言障礙。這種延遲的但通常是暫時性的缺陷的病因尚不清楚，但術後水腫和局部癲癇最有可能是其原因。腦電圖可用於檢測癲癇放電，因此應相應地調整抗驚厥藥物的劑量或增加新的藥物。

大多數出現遲發性腎功能衰竭的患者將在2-4周內恢複。這家人應該放心。類固醇可在術後立即使用，但應隨著患者臨床狀況的改善迅速逐漸減少。

• 經椎弓根入路需要熟悉顯微外科技術，以慷慨地解剖裂隙。島狀腫瘤常延伸至白質並被額顳葉蓋覆蓋。最初的經睫狀體切除和隨後的經鞏膜手術走廊的延伸可以合理地接近大的島狀腫瘤。
• 腦莢狀紋狀動脈或大腦中動脈分支損傷引起的缺血性損傷是導致手術並發症的主要原因之一。為了避免這些並發症，外科醫生必須對區域解剖有一個全麵的了解，並執行細致的顯微外科技術。止血和溫柔地處理血管是至關重要的。通向輻射冠和中央小葉的m2穿通動脈也應保留，不要因疏忽而凝結，以防腫瘤過度出血。
• 對下行運動纖維的損傷可能是發病率的另一個來源，應該通過更前麵的仔細識別遠端LLAs和更後麵的內包膜水平的皮層下映射來避免。積極的切除會導致嚴重的發病率。
• 經sylvian入路後另一個常見的發病原因是脊髓蓋過度收縮，這可能損傷Broca區、靠近上島周溝的弓形束的水平纖維或靠近下島周溝的鉤狀束的纖維。為了防止這種類型的損傷，我不建議使用固定牽開器，而鼓勵使用動態牽開技術。我使用抽吸器和雙極鉗來移動包蓋，同時不斷移動壓力點。
• 外科醫生可能不得不依賴“負刺激映射”，而不能識別未暴露或無法映射的“陽性”功能區。
• 有些島狀腫瘤使島狀細胞擴張，並可從Sylvian裂突出。這一發現意味著額顳葉蓋與島葉皮層明顯粘連，使剝離困難，並使血管係統和功能皮質處於危險之中。

貢獻者:Roberto Rey-Dios，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch02.9