客觀的:對神經外科醫生來說，包括鬆果體區在內的硬膜後間隙的直接手術入路仍然是一個挑戰。本研究的目的是1)比較各種後入路對後切口空間的手術視圖，2)提出一種新的入路，這是對枕部幕前入路的改進。

方法:用彩色矽膠灌注動脈和靜脈後，用×3至×40放大鏡研究了10個成人屍體標本(20側)。在逐步解剖中檢查病灶後路的術中視圖。此外，研究了枕部雙幕/鐮入路的療效。

結果:後切口空間有頂、底、前壁和外側壁，向後延伸至幕尖水平。每種入路所定義的手術視圖在允許觀察後切骨間隙解剖結構的程度上有所不同。枕側雙幕/鐮旁入路可以更好地觀察到對側半股四叉神經池。

結論:由於不同入路獲得的手術野有顯著差異，因此治療後切口間隙病變需要對每種入路的精確手術解剖學知識。枕側雙幕下/鐮側入路比枕側幕下入路能更大程度地暴露後切口空間。

後切膜間隙位於中腦後方，與鬆果體區相對應(13)。後切膜間隙的病變包括鬆果體腫瘤、腦膜瘤、膠質瘤和累及內側枕葉或小腦上部的動靜脈畸形。盡管最近神經外科方法的技術進步，直接手術入路到後切口空間和避免在這個相對較小的空間意外並發症仍然是神經外科醫生的挑戰。進入幕下切跡周圍的後切口可通過兩種眾所周知的入路，即幕下小腦上入路和枕側幕下入路(1,2,4,6,11,12,16 - 18)(圖1)。

每種方法都有優點和缺點。入路的選擇取決於目標病變的位置和範圍以及個別外科醫生的偏好。此外，包括小腦上、小腦上經小腦幕和聯合經小腦幕上/下經鼻竇入路在內的幾種改進方法已被用於改善患者預後(9,15,19,21,22,24)。然而，每一種方法所能觀察到的解剖結構還沒有很好地理解。本研究使用×3至×40放大鏡對10具成人屍體大腦進行檢查，目的是:1)比較各種後路入路對後切口空間的影響，特別關注這些入路與解剖結構之間的關係;2)提出一種新的入路，是對枕部經小腦膜入路的改進。

在動脈和靜脈灌注彩色矽膠後，研究了10個成人屍體大腦標本(20側)的後入路，使用×3至×40放大。骨解剖用Midas Rex鑽頭(Midas Rex Institute, Fort Worth, TX)進行。

手術入路:本研究采用後路，包括小腦幕下入路、小腦旁入路、小腦幕上入路、枕部小腦幕下入路、聯合小腦幕上/小腦幕下經竇入路，並逐步解剖該間隙的解剖特征。所有的手術都與臨床環境一致，所有的觀察都是從外科醫生的角度進行的。我們還研究了改良枕部幕下入路，即枕部雙幕下/鐮旁入路的療效。

使用數值分級係統和解剖結構犧牲的正百分比來評估每種入路的後切骨間隙手術野的範圍和正常結構犧牲的程度。值為0表示該結構未暴露，而值為3表示該結構在100%的試件中完全暴露。數值1和2分別表示該結構暴露在小於50%或大於50%的試樣中。

後切口空間有頂、底、前壁和外側壁，並向後延伸至幕尖水平(圖2,a - d)。

屋頂。後切口空間的頂部由脾的下表麵、穹窿的底部和海馬連合形成。

地板上。地板由上蚓的上表麵形成，上蚓被短而深的裂縫分為舌部、中央小葉、culmen和declive(從前到後)。除舌部外，每一分支都與相鄰的小腦半球小葉橫向相連。中央小葉與小腦半球中央小葉的翅膀橫向連續。在中央後裂和主裂之間是中間的骨門和外側的四邊形小葉，它們共同構成了後切口空間的底部。

前壁。從後方看，前壁由後第三腦室、鬆果體和四邊形板(口側至尾側)組成。前壁在丘以下的部分由蚓舌在中線形成，外側由小腦上梗沿舌部上升形成。

側牆。每一側壁由枕骨、穹窿小腿和大腦半球的內側表麵組成。顳葉的後下表麵(海馬旁回和舌回)環繞著後切口間隙和周圍池。

腦後動脈(PCA)和小腦上動脈(SCA)的幹、支由前方向進入後切膜間隙。在本研究中，PCA的片段根據我們之前提出的係統進行分類(23)。P1段在後交通動脈的近端。P2段從後交通動脈延伸到PCA進入四叉神經池的點。P2節段被細分為相等的前半段(P2a)和後半段(P2p)。P3段開始於中腦後部，經過四叉神經池，結束於鈣質裂的前極限。P4段是P3段的遠端分支。內側脈絡膜後動脈由前方向進入後切膜間隙，在鬆果體旁前轉，進入膜間膜。脈絡膜後外側動脈起於後切膜間隙，繞過枕骨後內側表麵並通過脈絡膜裂隙(圖2E)。

當它到達後切口間隙時，SCA在小腦-腦裂內行進。小腦小幕的分支在小幕的自由邊緣以下通過，供給小腦的小幕表麵。

PCA和SCA的穿支和內側後脈絡膜動脈供應後切口腔壁。幕狀動脈起源於頸動脈的海綿狀段，SCA和PCA。PCA的幕支作為一長彎曲的動脈，環繞腦幹並在遊離邊緣以下進入靠近腦尖的幕。

後切口間隙有複雜的靜脈關係。腦內靜脈和基底靜脈及其許多支流在這一區域的蓋倫靜脈彙合。蓋倫靜脈從脾下經過，進入位於幕尖的直竇。小腦腦裂靜脈起源於小腦上梗成對靜脈的結合。小腦裂靜脈穿過中央小葉前的四叉神經池，直接或通過蚓上靜脈流入Galen靜脈(圖2F)。幕竇和/或橋靜脈有四個來源，包括大腦半球、小腦、幕本身，以及從大腦半球或腦幹到幕自由邊緣的橋靜脈。

表1 - 3和圖3總結了每種入路手術後切口間隙的手術野範圍和正常結構的犧牲程度。

通過犧牲位於小腦後切骨頂部的橋靜脈，進入後切骨間隙(圖1)。在四邊形區域蛛網膜打開後，可以進一步確定該區域和位於直竇吻側的靜脈和Rosenthal靜脈的彙合處。本研究切開小腦腦裂靜脈，以獲得更廣闊的視野。

由於小幕切跡和上蚓，手術視野非常有限。雖然雙側SCAs和內側脈絡膜後動脈清晰可見，但pca不明顯(P3段除外)。靜脈複合體可輕輕移位，露出脾體下部、鬆果體和上丘，但上丘以下的區域不可見。通過鬆果體和腦內靜脈之間的空間，可以很容易地識別出後第三腦室。手術野的側緣是枕骨。隨著腦幕切跡的橫向回縮，在一些病例中隻觀察到部分顳後回(圖4)。

該入路是中位幕下小腦上入路的中位變異(圖1B)。硬腦膜打開後，探索幕與小腦之間的環境池，底部為小腦中梗，內側壁為中腦。通過犧牲位於小腦半球外側結構的橋靜脈，我們在小腦半球上做了一個入路。旁正中小腦上入路可到達鬆果體區、脾下部、同側四邊形板、小腦上梗和滑車神經。在手術視野的上三分之一可見點對點段。對側未觀察到解剖結構(圖5)。

沿著幕下表麵向上，越過小腦半球，可以觀察到與中正中入路相同的手術野。然後從下麵開始分割幕，從中部開始，盡可能向後延伸到幕裂孔的後緣。然後將幕的自由切割邊緣連同小腦的上表麵一起縮回。與中位和中位幕下小腦上入路相比，該入路在觀察顳葉後下表麵、同側P2p段和P2a段方麵具有優勢。對側半段的觀察很困難(圖6)。

枕極向喙部回縮。枕極周圍未見橋靜脈;然而，枕內靜脈存在於枕葉內側深部。枕極進一步回縮後，觀察到幕切跡的邊界(圖1B)。仔細觀察幕邊緣，注意橋靜脈、幕竇和腦膜動脈，平行於直竇1cm處開一個切口。大多數幕竇屬於III類，接受來自幕竇本身的靜脈血(8)。然後將切開的幕竇單獨支起，以使後切口空間進入顯微外科視野。本研究切開小腦腦裂靜脈，以獲得更廣闊的視野。

枕部經幕入路可進入Galen靜脈上方的脾;隨著後切膜間隙靜脈複合體的溫和回縮，也可以觀察到鬆果體和小腦裂的上部。此外，該方法還提供了到達周圍池同側後部的路徑。用這種方法可以觀察到P2a段和P2p段。對側半股四叉神經池的外側部分暴露受限。對側可見部分上丘、腦內靜脈、羅森塔爾基靜脈、P3p段。為了觀察後第三腦室，30%的病例進行了脾切開術(圖7)。

該入路是幕上入路和幕下入路的結合，通過除幕外分割橫竇(圖1A)。枕下硬腦膜在橫竇兩側的下方被打開。然後在枕硬腦膜下側、上矢狀竇內側和橫竇上方單側(非顯性橫竇側)打開枕硬腦膜，然後分割幕和橫竇。枕葉與橫竇之間未遇到橋靜脈，但必須犧牲小腦裂的小腦竇和小腦裂的靜脈。

與其他入路相比，該入路允許更大的後切口間隙暴露。與枕部幕前入路相比，該入路的手術視野寬約1.3倍，可見對側結構，如上丘、羅森塔爾基底靜脈和P3段。這種入路也比幕下小腦上入路產生了更大的後切口空間。這種方法提供了到達周圍池同側後部的路徑(圖8)。

這是一種新的入路是枕骨經幕入路的改良。皮膚切口、開顱術和硬腦膜切口與枕部經幕入路相同。切開平行於直竇的前幕後，在直竇上方平行1cm處再開鐮切口，然後切開平行於直竇上方1cm處的對側前幕。必須犧牲小腦裂的小腦竇和靜脈。通過使用此程序，可以獲得被鐮和其他幕突中斷的對側四頭神經池的手術視圖。與標準枕側幕前入路相比，幕上方對側的上丘、顳後回、P2p段、P3段、腦內靜脈和Rosenthal基底靜脈更廣泛地顯示(圖9)。

在本研究中，我們研究了鬆果體區的各種後路入路，以確定術中觀點的差異，並引入了一種新的入路，即枕側雙幕/鐮側入路。由於本研究是基於屍體大腦的發現，排除了腫瘤和腦積水等病理情況，因此結論並不適用於所有臨床病例。然而，後路手術入路之間的差異現在更加明顯。

根據入路是在幕下還是在幕上，後路入路可分為兩大類。這兩種類型分別由兩種眾所周知的入路代表，即幕下小腦上入路(6,16)和枕部幕下入路(2)。該區域手術方法的選擇一直存在爭議(1,12,14,20)。

幕下小腦上入路便於定位，不需要破壞重要結構，並提供重要靜脈的良好可見性(1,3,16 - 18)。這種入路的主要缺點是由於有幕狀切口，後切口空間暴露受限。深靜脈複合體上方、上丘下方和枕骨外側的病變，在這種方法獲得的手術野中心將很難治療。此外，PCA的P2段幾乎看不到，該入路是在患者坐著的情況下進行的。眾所周知，坐姿會增加患者發生空氣栓塞的風險，也會使外科醫生感到不舒服(5)。

中位小腦上和小腦上小腦幕下入路是中位小腦上入路的變體。Yasargil(21)開發了旁正中小腦上入路。由於此入路不像蚓尖以上入路那樣向上陡峭，因此可以觀察到中位入路不可見的下丘、小腦上蒂和中蒂以及滑車神經。然而，對側手術視野比中位入路受限。對側的下丘、滑車神經和P3段幾乎不可見。這種方法適用於有限的區域，包括鬆果體區、小腦腦裂同側半部分和周圍池的後部。Ogata和Yonekawa(9)報道，小腦上、下丘、小腦上、中梗、小腦四邊形小葉的病變均可通過該入路安全手術。

Voigt和Yasargil(19)於1976年描述了小腦上經小幕入路。這種入路的主要優點是容易到達後顳內側區和P2段。小腦上經小幕入路可在該區域進行腫瘤切除、動脈瘤切除和血管旁路手術(22)。我們觀察到，與幕下小腦上入路相比，這種入路可以更廣泛地觀察到海馬旁回、P2a段和P2p段。這種方法證明了切開幕以獲得更廣闊的後切口空間的有用性。對側觀察的難度與中位幕下小腦上入路相同。

與幕下小腦上入路相比，枕部幕下入路的主要優點是可以更大程度地暴露病灶，並能更好地觀察四邊形區底部。雙側滑車神經常出現在手術視野中。此外，該入路可將手術視野同側延伸至後顳回、P2a段和P2p段。然而，這種方法有一些缺點。首先，對側半股四頭肌區難以接近。本研究中，對側的上丘、腦內靜脈、羅森塔爾基底靜脈難以通過此入路觀察到。其次，犧牲一小部分脾以接近後第三腦室。第三，需要回縮枕葉，這可能導致同位偏視。最後，必須通過覆蓋和包圍病變的關鍵深靜脈複合體接近病變。

聯合幕上/幕下-經竇入路可進入幕上和幕下的後壁間隙。此外，枕葉之間的空間比枕葉幕前入路更寬。這種方法已用於切除某些較大的鬆果體區腫瘤(15,24)。在本研究中，除了對側海馬旁回和P2段外，幾乎所有的後切口空間結構都被觀察到。這種方法的主要缺點是需要橫切非顯性橫竇。橫向鼻竇重建可能是必要的，特別是對於年輕患者，以防晚年對側鼻竇閉塞。

雙側枕部幕上入路可獲得更廣泛的幕上手術視野。然而，雙側枕幕入路需要雙側枕葉回縮，這可能導致嚴重的視覺障礙。為了更安全、更廣泛地暴露後切骨間隙，我們發明了一種新方法，枕側幕前入路/鐮旁入路，這是枕側幕前入路的改進。這種方法的主要優點是可以更大程度地暴露對側半股四邊形區域。該方法可觀察對側上丘、海馬旁回、腦內靜脈、羅森塔爾基靜脈、P3段。對側在幕以上的觀察範圍比聯合幕上/幕下經竇入路更寬。手術技術並不比其他方法困難多少，盡管在鐮和對側幕的切開術中應特別注意不要損傷直竇和靜脈複合體。從幕竇和幕動脈出血的控製也很重要(7,8,10)。枕骨幕前入路的缺點也適用於本入路。雙幕下/鐮突入路強調切開鐮突和對側幕以獲得更廣闊視野的有效性，小腦上幕下入路證明了這一點。

通常選擇幕下小腦上入路治療位於後切口深靜脈複合體下方的病變。小腦上和小腦上小腦幕旁入路可進入更有限的區域，如小腦上梗和後顳內側結構。大多數幕下入路要求手術時患者要坐著。當病變延伸至深靜脈複合體上方或下方時，首選枕部經幕入路。應避免過度壓迫枕葉和損傷深靜脈複合體。當病變較大且向對側及複合體上下延伸時，首選經竇/幕上/幕下聯合入路或枕側雙幕/鐮旁入路。

總之，精確的解剖學知識是治療後切骨間隙病變的必要條件，因為不同入路獲得的手術野有顯著差異。每種方法的優點和缺點都應加以考慮。枕側雙幕下/鐮側入路比枕側幕下入路或聯合幕上/竇下入路提供了更大的對側暴露幕上方的後切口空間。

貢獻者:Masatou Kawashima, MD, Albert L. Rhoton, Jr, MD, Toshio Matsushima, MD

來自Kawashima M, Rhoton AL, Jr, Matsushima T.後路入路到後切口間隙的比較:顯微外科解剖和一種新方法的建議，枕骨雙小腦門/鐮入路。神經外科2002; 51:1208 - 1221。doi.org/10.1097/00006123 - 200211000 - 00017．經牛津大學出版社許可，代表神經外科醫生協會。©神經外科醫生協會。

神經外科188bet手机app圖集很榮幸能夠保持Albert L. Rhoton, Jr, MD的遺產。