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團隊合作與溝通

最後更新:2021年4月20日

開放 目錄:團隊合作與溝通

“我一直對我的病人有強烈的個人責任感和自豪感。我認為任何錯誤或糟糕的結果都是個人的失敗。我身邊有一個團隊給我支持，但我並不總是歡迎他們的投入，我確信有幾次，無意中，我創造了一個別人很難挑戰我的環境。我抵製標準化的方法，認為我的工作既是科學又是藝術。總而言之，我確信這在許多情況下損害了病人的護理。”
-mitchell S. Berger，醫學博士，FAANS, FACS，在2013年AANS主席演講1

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介紹

隨著神經外科實踐的範圍不斷擴大，神經外科醫生越來越多地在複雜的、多學科的團隊中工作。2有效的團隊合作是以安全的方式提供高效高質量護理的基礎。

幾十年來，團隊合作和溝通技能被正式認為是對患者安全的重要貢獻，但與其他高後果職業(如航空業)不同3.)，醫學領域在實施培訓、標準化和評估這些技能的技術方麵進展緩慢。4因此，團隊合作和溝通障礙仍然是醫療事故的主要來源，5 - 8在1995年至2005年期間，報告給聯合委員會的哨點事件中，有近70%是由這些事件造成的。9

在神經外科手術室(OR)，糟糕的團隊表現可能會帶來毀滅性的後果，包括錯誤的手術位置，術後發病率和死亡。10，11本章的目的是檢查涉及團隊合作和溝通的手術安全文獻，同時確定提高神經外科團隊表現的因素。

本章圍繞以下4個外科團隊功能領域(4 C的)：

  1. 作文:手術團隊是如何組建和組織的
  2. 文化:團隊如何優先考慮和實施安全措施
  3. 溝通:團隊成員如何交互和共享信息
  4. 協調:團隊如何開發情景意識(SA)的共享心理模型

手術中的團隊合作與溝通

正式認可外科團隊合作與溝通

現代外科手術是最終的團隊努力，每年都有大量的患者因團隊合作和溝通不力而出現並發症。122007年，世界衛生組織(WHO)推出了“安全手術拯救生命”運動，作為一項公共衛生倡議，以降低手術並發症的發生率，他們認為手術並發症是“全世界死亡和殘疾的主要原因”。13通過出版《世衛組織安全手術指南》13工作組將“安全手術團隊”列為可改進的4個護理領域之一，並將有效的團隊溝通列為安全手術的10個基本目標之一:

”目標# 9:該小組將有效溝通和交換關鍵信息，以確保行動的安全進行。”13

聯合委員會將改善圍手術期環境中的專業間交流列為優先事項14和醫學研究所。15團隊合作和溝通技能也被認為是外科醫生非技術技能(NOTSS)分類的4個領域之一，16、17並具體描述了以下元素(映射到4c上):

  1. 交換信息(“通信”)
  2. 建立共同的理解(“協調”)
  3. 協調團隊活動(“協調”)

在神經外科領域，包括國家神經外科學會理事會在內的許多官方組織已經將團隊合作和溝通確定為安全手術實踐的基本技能病人安全特設委員會美國研究生醫學教育認證委員會和美國神經外科委員會(他們聯合出版了神經外科裏程碑項目18)和美國神經外科醫生協會。1

問題的範圍:無效的團隊合作和溝通

盡管幾乎所有人都承認團隊合作和溝通是手術安全的關鍵因素，手術團隊和機構之間在實踐標準、安全文化規範和質量評估方麵仍然存在顯著差距．19團隊合作和溝通的失敗仍然是錯誤手術部位和其他手術並發症的主要原因，12有證據表明，其中許多錯誤是可以預防的。20、21

在一項對444例手術事故索賠的研究中，格林伯格等人。8在258個案例中確定了81個溝通障礙，其中涉及導致患者傷害的錯誤;大多數(92%)的崩潰發生在提供者之間的口頭交流中。其他研究的結果表明，溝通障礙幾乎發生在每一個外科病例中22手術室中近三分之一的溝通交流是“失敗”的，因為時機不佳、信息丟失、缺乏解決方案或排除了關鍵人員。23對低發病率和高死亡率的手術團隊的比較表明，溝通更有效的團隊有更好的手術結果。24這些研究和其他研究25在有效的團隊合作和患者安全之間建立了明確的聯係。

團隊合作和溝通的4c

提高團隊合作和溝通需要對團隊結構和功能有係統的了解。我們在這裏檢查了有助於患者安全的團隊功能的4個領域(4 C的）.

作文

組成是指手術團隊的結構和組織。世界衛生組織定義團隊結構為“組成，等級，個人和專業團體之間工作的分配和協調．”13團隊結構至少包含以下3個一般組成部分:

  • 人員大多數外科團隊由主治醫生、外科見習醫生(如住院醫生)、麻醉師、擦洗護士和循環護士組成。根據病例的任務需求、醫院資源、人員配置和許多其他因素，可能會出現團隊人員的差異。在一次行動中，人員很少是靜止的，換班會引入新的團隊成員，他們可能具有不同的經驗水平和對手頭案件的熟悉程度。
  • 角色:手術室中的任務和職責很少是標準化的，角色分配可能是模糊的。19神經外科中一個常見的例子是手術顯微鏡的製備。在一些手術室，這項任務可能會分配給護理團隊中有操作顯微鏡經驗的成員。對於其他團隊，外科住院醫師可能會承擔這個責任。角色模糊會導致混亂，當團隊績效取決於人員之間的熟悉程度時，它會受到變化的影響．19這種安排與航空領域形成了鮮明的對比，在航空領域，團隊角色的定義非常細致，以確保團隊成員之間完全不熟悉，但也能在不降低績效的情況下發揮作用。26事實上，自20世紀90年代以來，航空公司就采用了一種名為“機組資源管理”的培訓方案，在領導力、人際溝通、機組角色和時間緊迫的決策方麵提供標準化培訓，所有這些都導致了責任的明確分配。3.
  • 組織:外科團隊傳統上是按垂直等級組織的，主治醫生是主治醫生事實上的團隊的領導者。規定的和分級的團隊結構對於某些任務是有效的，特別是那些更具程序性的任務(例如，檢查工具，準備手術室)。然而，術中任務通常要求更少的等級，更靈活的團隊組織。19例如，在診斷低血壓的原因時，麻醉師和外科醫生之間的互動就變得至關重要。當解決手術計數的問題時，護理團隊的成員承擔領導角色。研究發現，提供者可能對他們的團隊組織持有不同的觀點。例如，安德雷等人的一項研究。27發現護士認為手術室的團隊結構是單一的，而外科醫生和麻醉師認為它由多個亞單位組成。這些不同的觀點可能會導致外科醫生高估他們的團隊運作的凝聚力。27

文化

安全文化可以定義為“一種個人和組織行為的綜合模式，以共同的信仰和價值觀為基礎，不斷尋求將對患者的傷害降到最低。”281998年，兒童外科醫生、患者安全領域的先驅盧西恩·利普(Lucian Leape)博士提出了他對當前醫學安全文化的悲觀看法，認為這種文化“以對醫療差錯的憤怒、責備、內疚、恐懼、沮喪和不信任為特征....”。29外科團隊一致認同安全和問責是第一位的，4但研究發現，大多數OR提供者都認為他們自己的團隊安全措施不足。30.此外，團隊成員經常對他們的團隊的安全文化和實踐持有不同的觀點。

在一項調查研究中，馬卡裏等人。31發現85%的外科醫生將他們的團隊合作評價為“高”或“非常高”，而隻有不到50%的護士和麻醉師給予這樣的積極評價。這一發現在外科和重症監護室都得到了證實，4、32、33這表明，外科醫生(或其他團隊領導)比其他團隊成員更傾向於感受到安全和協作的文化。

權力梯度(即權力不平衡)可能導致對團隊凝聚力和安全文化的不同看法。正如加州大學舊金山分校神經外科主任Mitchel S. Berger博士在坦率的總統演講中謙遜地指出的那樣，外科醫生會在無意中創造一個敵對的環境，阻礙團隊成員暢所欲言，1在外科文獻中有記載的一種現象。34

Sexton et al。4在一項研究中，飛行員和外科醫生被問及當發現問題時，初級團隊成員是否應該質疑高級團隊成員的決定。飛行員幾乎一致鼓勵這樣的輸入，與之相反，接受調查的外科醫生中約有一半反對這樣的輸入，這表明外科醫生往往持有負麵影響團隊安全文化的態度。

溝通

團隊成員之間的人際溝通發生在外科護理的每個階段。12手術室內外的溝通不當與傷害病人的錯誤有關。6 - 8溝通失敗往往是多因素的，溝通錯誤的潛在原因是多方麵的(表1)。

表1:有效溝通的潛在障礙(非詳盡)
物理因素 係統因素 人際關係因素
  • 環境噪聲
  • 物理幹擾
  • 對話者之間的物理距離
  • 專門的時間不足
  • 缺乏標準化
  • 缺乏實現(例如，沒有專門的切換)
  • 技術障礙(如電話接收)
  • 資源不可訪問性(例如，醫療記錄停機)
  • 權威的梯度
  • 語言和文化障礙
  • 中斷
  • 注意力不集中
  • 過早的評估(即，在發送者傳達信息之前，接收方得出結論)

專業間溝通的標準化，特別是在關鍵任務(例如，交接)中，可以降低溝通失敗率．35條形(年代ituation,b背景,一個ssessment,r(recommendation)工具是用於這種標準化的通信框架。SBAR工具由美國海軍開發，並由科羅拉多州凱撒永久醫療中心的臨床醫生用於醫療保健環境，已得到主要醫療組織(如聯合委員會、醫療保健研究和質量機構、醫療保健改進研究所和世衛組織)的認可，並顯示出在患者交接過程中提高信息交換的準確性。36、37據報道，它還增加了跨權威階層(例如，護士或初級住院醫生和主治醫生之間)溝通的信心。38、39表2顯示了一個神經外科住院醫師使用SBAR方法給主治醫師的電話示例。

表2:示例電話演示SBAR技術*
一步 例子
年代

情況

  • 說明你自己和你所致電的網站/單位
  • 通過病人的名字和交流的目的確定病人
  • 描述你的關心
 “嗨，R醫生(神經外科主治醫生)，我是傑森(研究生三年級住院醫師)。我打電話來是關於M女士的，83歲的女病人，在術後恢複病房。我打電話來是因為我擔心她在過去的兩個小時裏出現了頭痛和逐漸的意識混亂。”
B

背景

  • 給出患者的簡短入院史(入院日期、入院診斷)
  • 突出重要的病史
  • 描述相關的程序，目前的藥物，過敏和診斷結果
 “這名患者在本周早些時候摔倒後，精神狀態發生了變化，昨天入院。昨晚我們診斷出硬腦膜下大麵積血腫並進行了引流。她在恢複室度過了一個平靜的夜晚，沒有任何頭痛，她的家人覺得她已經回到了神經認知的基線。然而，今天早上她的情況發生了變化。根據我十分鍾前的評估，她看起來昏昏沉沉很難適應醫院的環境。她還認可持續全頭頭痛，嚴重程度為8/10。她最近的血壓是165/105毫米汞柱。她沒有服用任何抗凝劑，她的凝血研究結果在正常範圍內。”
一個

評估

  • 臨床印象和注意事項
 “我認為問題可能是她硬腦膜下血腫複發，這可以解釋她的頭痛和精神狀態的改變。”
R

建議

  • 交流你的計劃
  • 征求意見或建議
 “我的計劃是安排一個緊急的頭部計算機斷層掃描研究，以評估血腫複發。你同意我的評估和計劃嗎?”

*改編自文獻40。

另一個在外科環境中被證明有效的溝通策略是使用閉環對話。41閉環交流應包括以下3個步驟，以確保關鍵信息不丟失或被誤解(圖1):

  1. 呼叫:發送方通過發出請求或問題來發起交換
  2. 核對:接收方確認收到消息，並向發送方表示理解
  3. 閉環:發送方關閉交換並發起操作(如果適用)

圖1:閉環對話。左邊的示意圖改編自文獻41。

圖1:閉環對話。左邊的示意圖改編自文獻41。

協調

協調是一種“為了實現共同的目標，使用策略和行為模式來整合相互依賴的成員的行動、知識和目標的過程．”42在我們的環境中，協調是一個清晰的團隊結構、良好的安全文化和有效的團隊溝通的最終結果，這將4c結合在一起。簡單地說，團隊協調是一種理解正在發生的事情、人們如何行動以及他們的行動如何與團隊目標相關聯的狀態。

協調良好的手術團隊對手術過程的目標、組成步驟和潛在缺陷有共同的理解。這種共同的理解在外科文獻中被不同的術語引用，例如共享心智模型，43分布式認知，2, 44意會團隊，45而且環境意識(SA)。46關於協調和SA的詳細討論，包括神經外科中促進SA的策略(例如，圍手術期簡報)，請參考環境意識一章。

加強神經外科的團隊合作和溝通

在開發係統的方法來改善團隊合作和溝通方麵，外科落後於其他高後果領域。13許多因素導致了進展緩慢，包括缺乏對問題範圍的一致意見，製度慣性，以及客觀衡量非技術技能表現的困難。

研究人員探索了幾種提高手術室團隊之間人際交往技能的策略，包括進行基於團隊的模擬，47、48實施非技術技能培訓;49建立一個正式的安全培訓課程(加州大學舊金山分校神經外科)視頻這概述了有效的多學科團隊合作的技能。50

安全檢查表

也許手術室安全和團隊合作方麵最重要的進步是安全檢查清單的普及。自WHO的手術安全檢查表2008年51以及阿圖爾·葛文德博士的暢銷書《清單宣言》在2009年,52檢查清單已經正式成為外科手術的主流。這樣的檢查清單旨在使各種基本圍手術期任務的執行和符合性標準化。檢查清單可以用於程序性任務(例如，確保OR準備的所有階段都已完成)、團隊任務(例如，手術暫停和彙報)、質量改進(例如，記錄錯誤和接近失誤)，以及潛在的無窮無盡的其他任務。53、54

大量文獻表明，手術檢查清單對可預防的錯誤、發病率和死亡率有積極影響。55-57一項大型係統審查的結果也提供了證據，表明安全檢查清單提高了手術室團隊合作和溝通的質量，同時減少了團隊崩潰導致的錯誤。58

數十名神經外科醫生呼籲在日常實踐中實施安全檢查清單，1, 59 - 61一些研究已經檢驗了檢查表在神經外科中的可行性和實用性。62 - 65特別是，已有文獻證明了手術檢查清單在降低神經外科手術錯誤部位發生率方麵的有效性。66 - 68這樣的檢查清單對脊柱手術尤其有用;在2006年的一項調查中，50%的神經外科醫生承認在他們的職業生涯中至少做過1次錯誤級別的脊柱手術。69

在檢查清單提供的眾多好處中，提高手術室團隊成員之間的溝通和協調似乎是其療效的核心。58因此，安全檢查表代表了在神經外科中改善團隊合作和溝通的一個有前途的機會。

摘要和結論

團隊合作和溝通是所有專業外科醫生的基本非技術技能。團隊合作的崩潰是可預防的手術並發症的來源，可以發生在任何級別的團隊運作中(表3)。改善團隊合作和溝通的策略包括標準化對話(如SBAR、閉環對話)、實施基於團隊的培訓、進行模擬和使用安全檢查清單。

作為團隊的領導者，神經外科醫生有責任創造一種積極的安全文化，賦予團隊成員權力，克服權力梯度，重視患者的安全高於一切。

表3:無效的團隊合作和溝通的原因，映射到4c(非詳盡)
作文
  • 模棱兩可的團隊角色
  • 有限的團隊熟悉
  • 對團隊組織和凝聚力的不同看法
文化
  • 關於安全文化和價值觀的共識有限
  • 敵對的權威使團隊成員沉默
溝通
  • 使用低效或容易出錯的對話結構
  • 過度依賴非語言溝通或假設理解
協調
  • 術前和術後簡報執行不良
  • 對個人任務與團隊目標之間的關係認識有限

貢獻者:Samuel B. Tomlinson，文學士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v0.5.09

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