隨著血管內治療顱內動脈瘤的進展，越來越複雜的動脈瘤患者被轉診為顯微外科手術。因此，神經血管外科醫生的技術和結果都要經過嚴格審查。

在動脈瘤顯微手術中，最引人注目和具有潛在破壞性的並發症是術中破裂(IOR)。控製IOR及其後續可為減少顯微手術並發症做出重要貢獻。報告的發病率IOR在7%至35%的案例。與IOR相關的幾個因素:外科醫生的經驗，動脈瘤的大小和形態，和破裂的曆史。

值得注意的是，IOR對患者預後的影響尚不清楚。一些係列顯示結果沒有差異，而其他表明在經曆IOR的患者預後較差。Batjer和Samson報告稱，在未發生IOR的患者中，有88%的預後良好，而在發生IOR的患者中，有62%的預後良好。在一項關於治療後腦動脈瘤再爆發(CARAT)研究的綜述中，經曆過IOR的患者術中死亡和殘疾從18%增加到31%。

術中破裂與血管內治療的術中破裂有一些相似之處，但也有一些主要的不同。血管內治療的術中破裂率明顯較低，研究估計其發生率為1%至9%。然而，通過血管內途徑處理IOR可能更困難。

CARAT研究報告稱，在血管內治療過程中發生術中破裂的患者的死亡率和致殘率為64%，是顯微手術的兩倍多。這種不良結果風險的增加是合理的，因為在血管內手術中，出血往往不能像顯微手術那樣迅速控製和減壓。

術中破裂可能是可以避免的，但盡管如此，在某些情況下它還是會發生，必須成功地管理以取得良好的結果。手術過程中，IOR可發生在幾個不同的時間點。避免和處理的步驟取決於手術的階段或夾層的階段，以及動脈瘤的位置和形態。並發症發生的點決定了可用的管理選項。

雖然在暴露過程中動脈瘤破裂的發生率不高，且與所有ior相關的發生率不到10%，但這一事件的結果可能是災難性的。在手術的這個階段，外科醫生還沒有機會確定相關的血管和動脈瘤的解剖結構，在某些情況下，甚至還沒有開始顯微解剖。

手術的早期階段從病人進入手術室開始，一直到血管顯微剝離開始。在這段時間裏，有許多潛在的重新爆發的原因。插管和針放置時麻醉不充分可導致血壓大範圍變化，導致IOR。

外科醫生在取骨過程中應注意護理。過度使用鑽頭，特別是在切除小蝶翼時，會將振動傳遞到動脈瘤穹隆，導致破裂。最後，過度引流腦脊液(CSF)可能改變動脈瘤的跨壁壓力，導致其壁的不穩定。

與動脈瘤穹隆相連的肺葉應避免早期有侵略性的收縮。具體來說，在後交通動脈(PCoA)和脈絡膜前動脈瘤的情況下，早期顳葉內側回縮可能會通過對動脈瘤穹窿進行牽引而導致IOR。大腦中動脈(MCA)動脈瘤常指向外側，附著於顳葉表麵，因此在考慮顳葉回縮之前，使用抽吸器輕柔、動態地活動額葉是一種安全的策略，可以暴露動脈瘤頸近端和M2支。

請參閱本章開頭的第一個視頻以了解更多細節。

對於體積較大的血腫患者，如伴有額顳區血塊的MCA動脈瘤，在對血腫減壓時必須小心。過度清除血塊會使動脈瘤囊不穩定，導致破裂。如果移除的血塊太少，外科醫生可能需要過度收縮承載動脈瘤的葉，這種操作也會使動脈瘤不穩定。

不幸的是，如果破裂發生在動脈瘤暴露或近端控製之前，外科醫生的選擇是有限的。在這種情況下，外科醫生必須減少出血並清除手術野，以便快速剝離主要的載瘤動脈或動脈瘤。這有時可以通過使用大口徑吸力跟蹤出血到出血源來完成。

靜脈注射腺苷可以提供短暫的心髒驟停，雖然這種方法通常隻能提供30到60秒的緩解時間，但它可以起到戲劇性和挽救生命的作用。血壓的大幅度降低可能使患者發生腦梗死的風險增加。如果動脈瘤位於前循環，頸動脈壓迫可以減緩出血，並對出血有一定的控製。

最終，外科醫生的目標是通過在動脈瘤近端動脈供應處放置一個臨時夾子來控製近端血管。這將提供停止大出血，允許顯微解剖動脈瘤頸部和夾應用。使用異丙酚或巴比妥類藥物抑製突發事件的腦保護可能是有用的。不建議快速閉合，不試圖找到近端控製，並希望顱內張力填塞出血，這可能會導致較差的結果。

如果外科醫生能夠跟蹤血液噴射到其源頭，他或她可以通過在動脈瘤囊的出血部位放置一個鬆散的棉球來控製出血。然後，可以將一個自我固定的牽開器輕輕地放在棉花上，填塞出血，解放外科醫生的雙手，最終處理動脈瘤。

外科醫生必須注意不要對動脈瘤施加太大的牽開器壓力，因為這可能會加重撕裂。另外，可以在近端動脈群周圍“盲目”放置一個臨時夾子，以短暫控製壓倒性的出血。

如上所述，動脈瘤在顯微解剖前或暴露過程中破裂與許多神經外科醫生無法立即控製的因素有關。當動脈瘤在剝離過程中破裂時，並發症可能是由外科醫生的手術操作引起的。幸運的是，在手術的這個階段，與暴露期間的IOR相比，有更多的選擇可以改善結果。

這個階段發生IOR最可能的原因是操作者對相關血管解剖，即動脈瘤穹隆、頸部和重要動脈分支的位置不完全了解。通過額顳入路進行尖銳解剖，使西爾維安裂大開，可安全暴露大部分前循環動脈瘤，使腦脊液從腦池流出，使大腦放鬆，將IOR的風險降至最低，並減少或消除固定牽開器的需要。

大多數IOR的發生是由於不分青紅皂白的侵略性鈍性，而不是尖銳的解剖技術。顯微手術的特點之一是尖銳的解剖，以減少並發症。隻要對精細的蛛網膜層和最低限度的血管壁進行這種操作，使用精細的解剖器進行溫和的鈍性解剖是安全的。

在手術的這個階段處理IOR需要技巧和果斷的手術措施。如果外科醫生保持冷靜，控製病情，並進行經過深思熟慮的手術，就有可能取得良好的結果。在我看來，作業者深思熟慮的技術反應，而不是IOR，是最終結果的最重要決定因素。

第一步是使用兩個大口徑的抽吸器清除出血區域，確定出血部位。如果相關的血管解剖沒有充分暴露，我使用吸頭跟蹤血液流向動脈瘤。接下來，我把一小塊棉花放在出血點上，用吸針輕輕填塞，這樣就可以合理地控製洶湧的出血。

由於抽吸控製了出血部位的確切出血，我經常可以完成一些血管樹的解剖，或者暫時將夾放在供血血管上，或者很少嚐試夾結紮動脈瘤/出血部位。如果外科醫生需要雙手分離來完成血管的準備，可以將固定的牽開器刀片小心地放在破裂部位的棉花上以填塞動脈瘤。在某些情況下，外科醫生可以暫時夾住動脈瘤穹隆的破裂部位，待剝離完成後再修改夾住位置，以實現頸部完全閉塞。

最重要的是，外科醫生必須避免匆忙盲目地夾住動脈瘤會加重穹隆的撕裂或撕裂周圍的穿支。我建議使用局部循環停止與近端和遠端暫時閉塞，以確定確切的血管結構動脈瘤，母血管，和重要的鄰近穿孔。

如果有可能，應避免低血壓，並使用腦保護劑，如依托咪酯。如果不能使用臨時夾，應強烈考慮靜脈注射腺苷引起短暫心髒驟停。如果運營商驚慌失措，就會導致令人失望的決策和糟糕的結果。

控製IOR的方法與此階段的具體原因有關。

在最後的解剖過程中，但在應用夾持器之前，IOR的原因通常與鈍性解剖有關。如果外科醫生在必要時避免早期臨時切除，他或她可能會對抗膨脹的動脈瘤。這種“鬥爭”經常導致IOR。我對短時間內(小於5分鍾)使用近端臨時夾紮的閾值較低，以提高在進行高危操作時有效夾紮的安全性。在這些暫時閉塞期之間允許兩分鍾的再灌注。

然後，動脈瘤鬆弛可以通過用抽吸頭輕輕“推”動脈瘤壁來確認。如果放置夾片後動脈瘤沒有軟化，操作者應重新檢查臨時夾片，以確保其橫過供血血管的圓周位置，或尋找因對應血管壁存在動脈粥樣硬化而導致的夾片閉合不完全。額外的臨時卡可確保牆壁完全坍塌;然而，暫時閉塞粥樣硬化的頸內動脈可能是不可能或不安全的。

在這個階段，IOR也可能直接歸因於外科醫生對分支動脈、穿通動脈和動脈瘤的血管構築缺乏了解。此外，在操作動脈瘤穹隆時，積極剝離穿孔器可能導致IOR。臨時夾閉可大大降低風險，同時促進穿孔剝離。此外，暫時閉塞載瘤血管有助於充分顯示動脈瘤頸周圍的情況，而不需要切除大腦或嚐試激進的固定內縮。

在這個階段，對IOR的處理依賴於對動脈瘤周圍血管結構的清晰的解剖學認識和完整的解剖。理想情況下，這種剝離是沿著動脈樹從近端到遠端完成的，以暴露動脈瘤頸以及穿通動脈和分支動脈。這個時候，動脈瘤可以被永久夾住。

如果整個遠端頸部看不見，夾子閉合不能止血，那麼夾子刀片要麼太短，沒有完全使頸部塌陷，要麼動脈瘤頸部有撕裂。因此，應重新使用臨時夾，以便進一步檢查。在近端控製到位後，通常可以用一塊棉花和吸血尖在出血點上很容易地控製出血。

目前，在動脈瘤頸上應用該夾子時，由於多種原因可能會發生IOR。如果外科醫生沒有充分解剖頸部並嚐試“盲切”，則可能通過刀片的尖端在頸部或囊部發生撕裂。當外科醫生使用夾片的尖端沿頸部完成解剖時也會發生這種情況。

如果夾刀閉合顯示有少量出血，手術者應檢查刀片以確保它們橫跨動脈瘤的整個頸部。如果夾子橫過整個頸部，應檢查夾子刀片是否完全閉合。有角度的，卡口的，和l形卡有較低的關閉壓力比直卡。

在這種情況下，試圖在頸部近端放置夾子會導致母血管狹窄或閉塞。縫合修複頸部是不可能的，會導致進一步撕裂。一個更可行的選擇是Sundt-Kees夾板移植。該裝置可用於血管腔的重建。不幸的是，這種類型的夾很難操作，而且大小匹配不完美會閉塞穿支或鄰近的分支。這種剪棉技術是有效的。

最後，在沒有其他選擇的情況下，外科醫生可以用永久性夾夾被損壞的喂養血管段來困住動脈瘤。雖然這種方法成功地排除了動脈瘤，但缺血性並發症的風險很高。如果懷疑側枝循環不良，則需要行顱外到顱內(EC-IC)或顱內到顱內(IC-IC)旁路術。

以下是對最常見手術治療的動脈瘤亞型中避免和處理IOR的相關技術細微差別的回顧。

相應複雜的局部血管解剖及其頻繁的變化(包括ACoA複合體的旋轉)可能會使外科醫生迷失方向。由於存在許多相鄰的分支和穿通動脈，包括雙側a2和下丘腦穿通動脈，因此經常需要對動脈瘤頸或穹窿進行精細的解剖。

這些高危的解剖操作增加了ACoA動脈瘤發生IOR的風險。深入了解動脈瘤頸部形態與顯性A1的關係對於準確應用動脈瘤夾和避免次優動脈瘤夾非常重要。

由於頸部顯示不充分，尤其是在上、後指向動脈瘤的情況下，部分夾閉是有問題的。指向下方的動脈瘤可能會影響對側A1的近端控製。暫時的閉塞尤其有助於壓縮動脈瘤囊，並允許準確的夾片應用，同時沿著許多重要的鄰近分支機動夾片和最大限度地減少使用固定的回縮。

使用直開窗夾(開窗內同側A2)治療前、上指向動脈瘤通常效果最佳。IOR最常見的原因是相對盲目放置夾片，因為外科醫生還沒有完全了解遠端頸部與ACoA複合體和對側A2分支的關係。

使用夾子刀片盲目解剖頸部可能導致頸部大撕裂。小的動脈瘤是很麻煩的，因為大量暴露他們的頸部通常需要移動他們的頭部。切除直回應局限於內側硬膜，直到近端充分暴露。最終，基於術前血管造影術對局部血管解剖的清晰了解將並發症降到最低。

Sylvian裂口的開闊提供了足夠的空間來操作MCA血管樹，以便準確夾取MCA分叉動脈瘤。然而，這些動脈瘤頸部常見的動脈粥樣硬化和鈣化會影響夾子片的完全閉合。大量的腔內血液也會導致外科醫生在沒有近端控製的情況下，誤入並錯誤地暴露穹隆。

與ACoA動脈瘤暴露時所提供的有限空間相比，可利用的空間和解剖的淺層很容易允許顯微手術操作，因此大多數ior使用一塊棉花覆蓋出血點就很容易管理。

IOR最常見的原因之一是操縱粘附者在通道血管附著於動脈瘤穹隆，隨後穿透穹隆。臨時M1修剪提供了最安全的機會解剖在通道船。在不小心刺穿囊囊的情況下，可以通過在手術穹隆上方的解剖部位使用一小塊棉花來控製低流量出血，同時完成永久性夾取。

由於載瘤頸動脈內相對較高的血流量，這一動脈瘤亞組導致最顯著的ior。垂直於頸動脈夾的應用通常是最可能導致IOR的原因(見圖2)。由於PCoA動脈瘤壁厚，垂直夾的應用可能導致刀片閉合不完全和囊內血流動力學紊亂，導致IOR。

此外，垂直夾閉通常會低估頸部的大小(尤其是在大動脈瘤的情況下)，導致斜向部分夾閉橫跨頸部。在未進行ICA臨時夾結紮的情況下，通過動員穹丘過度剝離粘附的前脈絡膜動脈也可能導致IOR。

由於這些原因，直的或有角度的開窗夾(在開窗內的ICA)提供最佳的效果，使頸部塌陷平行於頸動脈軸．由於夾內存在開窗，對附著的血管(包括脈絡膜前動脈)進行激進的剝離通常不是強製性的。

對於附著在扁桃體上的小腦後下動脈遠端PICA動脈瘤，手術時應避免小腦有力的回縮。前指向、近端動脈瘤可粘附於斜坡硬腦膜;他們的操作導致了眼底撕裂。

由於異食癖的直徑很小，動脈瘤頸的撕裂會嚴重危及動脈的通暢。在這種情況下，上述的剪棉技術可以挽救動脈。類似地，垂直於PICA的夾持可能導致父血管閉塞或部分夾持。

在應用夾子之前導致IOR最常見的原因是:

1. 使用不加區分的鈍性解剖和積極的腦內收
2. 使用鈍探針在動脈瘤周圍盲目解剖，而外科醫生無法確定動脈瘤周圍正確的血管解剖。
3. 沿動脈瘤頸部盲目插入夾片，沒有足夠的可見性。換句話說，夾帶刀片的尖端要完成解剖。在存在搏動性囊的情況下，神經操作者希望避免IOR，並過早地放置永久性夾。
4. 侵略性的動脈瘤處理-對抗“高膨脹”動脈瘤-沒有暫時的載瘤動脈閉塞。
5. 臨時載血管不完全閉塞，原因是臨時夾在載血管上的位置不適當，或存在動脈硬化斑塊，禁止關閉臨時夾刀片。

1. 仔細確認局部血管解剖可以使外科醫生沿著動脈樹近端至遠端解剖動脈瘤。
2. 暫時閉塞母血管有助於充分的解剖和整個頸部周圍的可視化和更準確的永久性夾應用。
3. 在暫時放置動脈瘤夾後，在考慮操作動脈瘤之前，應確認動脈瘤的鬆弛(通過輕推動脈瘤壁)。
4. 如果整個遠端頸部看不見，夾子閉合不能止血，則懷疑動脈瘤頸部有撕裂，需要臨時夾子和徹底檢查。

在應用夾子時發生IOR的最常見原因是:

1. 部分夾閉導致動脈瘤囊內血流動力學壓力增加和破裂。
2. 動脈瘤穹隆可能附著於周圍的大腦。在夾片放置過程中對圓頂的牽引可能會阻止夾片完全閉合。
3. 動脈瘤頸部的動脈粥樣硬化斑塊導致部分夾閉和IOR。
4. 在解剖學上可能的情況下，平行於母血管長軸的夾閉是必要的，特別是對於直接起源於頸內動脈的動脈瘤。垂直夾持可能導致夾持片閉合不充分和夾持片位移延遲。

1. 在應用動脈瘤夾之前，徹底檢查和了解動脈瘤的解剖結構是至關重要的。
2. 對於大的粘著性動脈瘤，可能需要仔細解剖動脈瘤的中段和穹隆，以防止在夾合過程中過度牽拉穹隆。
3. 對於頸動脈粥樣硬化較寬的動脈瘤，應盡早考慮采用串聯夾閉術以避免部分夾閉。

在IOR期間，外科醫生可以先進行兩次吸痰以清除野區並確定泄漏部位，然後在確切的出血部位僅使用一次吸痰來保持野區幹淨。在維持正常張力的同時，通過近端和遠端暫時閉塞母血管和使用腦保護劑進行局部循環阻滯，可以繼續進行尖銳的剝離。然後就可以完成對動脈瘤頸、母血管和重要鄰近穿支的確切出血部位的探索。

如果閉合夾片顯示有少量出血，操作者應檢查夾片以確保它們能覆蓋整個動脈瘤頸。如果夾子橫過整個頸部，則應考慮未檢測到的動脈粥樣硬化或鈣化導致夾子閉合壓力不足。

同時使用開窗夾和直夾的串聯夾技術可能是必要的，以確保完全閉塞動脈瘤。靠近夾子合頁的斑塊可能會阻礙夾子遠端閉合。在這種情況下，可加開窗夾以閉合遠端頸部。

如果認為初始剪輯太短，則可以使用第二段較長的剪輯與第一段剪輯一起使用;然後將第一個夾取下，並將第二個夾移至頸部近端。閉合夾子刀片後出血過多會引起頸部撕裂的懷疑，應考慮采用夾棉技術以及局部循環停止。

IOR是一種可預防的並發症，如果外科醫生不了解病因和可用的治療方案，它可能是毀滅性的。準確了解動脈瘤及周圍血管的解剖結構是預防和治療IOR的關鍵。

最重要的是，外科醫生不能急於盲目止血。通常並不是破裂導致死亡和殘疾，而是外科醫生隨後的行動可以決定結果的好壞。最終，與IOR相關的主要並發症是由於在沒有充分顯示的情況下，在放置永久性夾時，外科醫生的過早反應導致血管和顱神經損傷。

供稿人:Albert J. Schuette, MD和Daniel L. Barrow, MD

注:本作品已被修改，最初發表為:Schuette AJ, Barrow DL，Cohen-Gadol AA．減少術中動脈瘤出血並發症的策略:個人經驗。世界Neurosurg2015;83(4) 620 - 626。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.19