醫生有責任“首先，不傷害”病人。盡管醫學倫理學的起源通常可以追溯到希波克拉底，但新技術的快速發展和醫療保健的限製促使倫理學家們挑戰希波克拉底傳統，並將其背景化，以適應現代實踐的要求。¹神經外科對快速技術創新的依賴極大地擴展了醫學治療以前難以治療的神經疾病的能力。

然而，隨著這些技術的發展，隨之而來的是日益複雜的倫理問題。神經外科手術涉及人體最脆弱的部位，在給予知情同意之前，醫生和患者之間必須進行複雜的討論。該領域還很大程度上依賴於研究和創新，以試驗幹預大腦的新方法，通過這一過程培養的夥伴關係需要適當披露潛在利益衝突(COIs)，以保護患者的權利。因此，適當的醫學倫理學研究對於外科醫生將他們的醫療設備轉化為提供最佳和富有同情心的病人護理的選擇是很重要的。本章的目的是回顧醫學倫理學的基本原則，並探討這些原則對神經外科實踐是如何至關重要的。

幾十年來，美國醫學協會等專業組織不斷發展的指導方針為了病人的利益。這些指導方針主要集中在4大原則上²：

1. 福利——為尋求治療的病人提供淨收益的義務
2. 非傷害性——將對尋求治療的病人的傷害降到最低的義務
3. 自主——有義務確保患者對自己的醫療保健決策有控製權
4. 公正——公平對待所有病人的義務

這些原則既不是詳盡無遺的，也不是相互排斥的。相反，它們的存在是為了指導涉及病人護理的決策。神經外科醫生的最終職責是為他們的病人服務，同時也有責任將困難的選擇轉化為道德上合理的決定。

2011年，世界神經外科協會聯合會(WFNS)發布了一份報告聲明神經外科的倫理問題。^3.與其他專業協會的建議類似，WFNS的建議包含了專業精神、患者權利、法律責任、臨終護理、循證醫學和該領域其他重要的當代倫理問題的指導方針。到目前為止，它們仍然是外科醫生應該遵守的最全麵的指導方針。

指南對臨床實踐很重要;然而，對於病人護理而言，還有其他方麵的道德規範並沒有被專業協會的建議所固有地規範。涉及神經外科倫理的情況可能會出現可怕的錯誤。最明顯的例子往往是最罕見的，幾乎不需要社區就什麼是對什麼是錯進行辯論。更確切地說，是患者個人決策中的細微差別，需要仔細研究倫理學，以做對他們正確的事情。

神經外科手術的知情同意仍然是一個積極研究的話題，並有充分的理由。克虜伯等人的研究。⁴發現接受神經外科手術的患者在知情同意過程中記得不到五分之一的信息，無論他們的年齡。獲得適當的知情同意的障礙包括缺乏時間、患者對程序的理解與住院醫師/主治醫師之間的差異，以及患者的目標與醫生的目標之間的差距。⁵正確的知情同意已被證明可以維護患者自主權，提高患者滿意度，並增加治療合作。^5、6使用在線互動程序和物理模型等教學輔助工具也被證明可以顯著改善知情同意過程。^{6 - 10}

患者自主和知情同意對良好的臨床實踐至關重要;然而，最近的研究也強調了偏見在決策中的作用。偏見被定義為決策啟發式和認知過程的存在，這些過程不是由理性思維所通知的。偏見可以是信息性的(例如，以不平衡的方式呈現一種程序的風險和收益)，地域性的(例如，盡管該程序的效果相似，但建議一種程序取決於文化和製度偏好)，或個體性的(例如，隱性偏見)。¹¹關於神經外科和神經危重症護理，替代決策者、妄想悖論(其中殘疾患者報告的生活質量比被要求想象自己有殘疾的患者更好)和醫生在預測危重患者生存期時的變化性可以進一步加劇偏見。^12、13

包括患者、代理人和提供者在內的協作決策模式有助於減少偏見，並提供更具道德責任感的護理。據估計，目前在重症監護病房中，30%關於臨終治療決定的會議不包括對患者偏好或價值觀的討論。¹⁴共享決策(SDM)是一種協作模式，在這種模式下，提供者、患者和代理人在做出治療決定之前可以清楚地交流他們的價值觀和偏好。SDM通常依賴於決策輔助工具的使用。¹⁵

盡管在神經外科實踐中使用決策輔助工具還有待充分研究，但急性中風護理的研究已經顯示SDM對患者護理的明顯好處。^16、17弗林等人的研究。¹⁸發現在急性中風護理中使用決策輔助工具，通過強調患者特異性結果，可以更好地溝通溶栓治療的風險和收益。這些輔助措施的使用並沒有影響幹預措施的質量。

外科的進步和創新對神經外科的實踐至關重要。通常，神經外科醫生依賴於與設備製造商和尋求治療的患者的合作。隨著這些關係的擴大，coi的機會也在增加。COI被定義為個人或組織所持有的競爭目標的存在。¹⁹COIs可以源於不同組織之間的經濟利益或義務。未能成功減輕COIs會導致程序呈現方式的偏差，對患者結果產生不利影響，並導致患者信任的喪失。¹⁹例如，醫生在與患者討論新設備時，如果它們參與了早期實施(被稱為宜家效應)，可能會“高估”這些設備。^20.經濟激勵也會幹擾理性決策，^19日21為了維護病人的信任，這些信息應該公開。因此，在知情同意過程中有必要適當披露與產業界的關係。

此外，患者在同意任何實驗性治療時，都應該清楚地了解自己的治療目標。治療誤解是指患者將研究和臨床治療的目的混為一談，通常期望從一種新療法中獲得高於預期的臨床結果^19日,22日；因此，這是神經外科領域一個尖銳的倫理問題。^19日23揭示一種新療法的潛在危害通常是困難的，因為風險以及該療法與黃金標準療法相比的情況並不為人所知。²⁴最終取決於神經外科醫生如何正確使用擴大後的醫療設備，並給予患者足夠的知識，使他們能夠自主決定是否采用新的治療方法。

在本章中，我們回顧了神經外科領域的重要倫理原則。知情同意、偏見、SDM和COI披露是重要的倫理主題，隨著神經外科能力的擴大，它們將發揮更大的作用。神經外科倫理學的研究可以作為一種擴大神經外科決策工具箱的方法，同時也使患者參與到自己的護理中。

撰稿人:Somnath Das和Sunidhi Ramesh

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v0.5.10