翼點開顱術|神經外科寰圖集188bet手机app - 188bet亚洲体育20%,188金宝搏足球官网注册账号

翼點開顱術:提高暴露效率

一般考慮

翼點或額顳開顱術是幕上入路的主力。由於其簡單、靈活、高效和神經外科醫生的熟悉，該通道是沿前顱底和中顱底病變最常用的手術路線。

我用擴展翼點入路，定義為標準翼點開顱術，由

沿蝶側翼截骨至眶上裂水平
沿著軌道的頂部鑽孔，使其表麵變平。
如有必要，使顳鱗狀瘤向中窩底部變圓。

這些修改提供了麵向髕旁和額下目標的通暢的手術工作角度。

我認為這個擴展修改是a顱底入路．蝶翼和眶頂的額外骨切除擴展了朝向顱底中線的額下手術軌跡，同時減少了額葉的收縮。沿著眼眶頂部的截骨術提供了眼眶顴骨開顱術的一些優點，但它更有效，與美容畸形較少相關。

擴展翼點開顱術必須根據具體的潛在病理進行調整。以下步驟描述了該方法的一般原理，而其他相關章節則回顧了通過該路徑的定製暴露和硬膜內剝離。

最近,一位經眉切口的眶上開顱術已被用作微創鎖眼概念的一部分，對髕旁和中線前顱底病變。使用相同的概念，還描述了一種翼點入路，主要以側裂的主軸為中心，其結果與標準翼點入路的暴露相似。曝光的最終選擇必須是最低限度的破壞性靈活的手術工作角度，安全有效地處理病灶。

最重要的是，暴露應提供適當的工作空間，以處理潛在的災難性情況，如動脈瘤和血管腫瘤術中大量出血。因此，應該避免常規地任意使用一種方法．操作者應熟悉額下走廊暴露的所有修改及其優點和局限性。

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方法的適應症

圖1:翼點延伸走廊可用於暴露威利斯環和視器周圍的鞍旁病變，前顱底腫瘤(包括眼眶病變)，以及踝間和骨鞘內病變。

在我的實踐中，擴展翼點入路已經取代了雙額開顱術治療巨大的前顱窩中線硬膜內病變(即嗅覺和篩狀板腦膜瘤)。除了硬腦膜外顱底腫瘤延伸到硬腦膜內(即感覺成母細胞瘤、軟骨肉瘤和其他竇性惡性腫瘤)，單側眶上側或翼位側暴露具有許多優勢，而且在必要的手術工作角度上沒有妥協。

在一些特殊的病例中，如對側眼動脈瘤、MCA動脈瘤和P1動脈瘤，我偶爾會使用翼點路徑觸及對側病變。

我不使用這種方法治療單純的第三腦室腫瘤，特別是適應證．內窺鏡鼻內路徑沿腦室和大多數鞍旁腫瘤的長軸提供了良好的工作角度，並在無需過度大腦操作的情況下便於剝離。在過去的十年裏，通過鼻內窺鏡技術，我沒有通過經顱途徑接近任何垂體腫瘤(無論其大小或質地)。

術前注意事項

對於術前沒有癲癇發作的患者，我會使用抗癲癇藥物，如果術後7天內沒有任何癲癇發作，我會在手術後7天停用這些藥物。對某些顱底大病變充填顱底腦池的患者，放置腰椎引流器進行腦脊液引流和促進大腦放鬆。這些病變阻斷了腦脊液沿著這些池的通路，並在相應的蛛網膜打開時阻止了充分的大腦放鬆。

根據腫瘤引起的腫塊效應的程度，開顱手術前可使用甘露醇。地塞米鬆用於有明顯血管源性水腫的患者。

我對有AVMs或腦膜瘤的患者有節製地使用栓塞。通常使用神經導航。腦電圖可用於確認動脈瘤夾結紮過程中爆發抑製，預計需要暫時閉塞母血管。我在整個手術過程中都保持患者血壓正常，除了AVMs患者，他們的收縮壓保持在比術前相應血壓低20-30%左右。

手術解剖

翼點開顱術的相關解剖包括對頭皮和顳部結締組織層和鎖眼位置的了解。在頭皮上，很容易辨認出五層同心圓層，即皮膚、皮下組織、盔狀腱膜、疏鬆結締組織和周包膜。

顳區有著更為複雜的解剖關係。在皮膚和皮下組織之下，顳頂筋膜包括顳區盔瓣的延伸。在外科手術中，它通常包括在皮瓣內。下一層是疏鬆結締組織乳暈組織，通常用於向顴弓方向發展解剖平麵。這個平麵延伸到顳下隔，在這裏三層筋膜融合(顳頂筋膜、鬆散的乳暈組織和顳筋膜)。在這一層，顳筋膜分裂成兩層，深層和淺層在附著於顴弓上緣之前涉及到顳淺脂肪墊。顳筋膜是顳肌上的最後一層它與顳上線上的骨膜相連。麵神經的額顳支位於鼻中隔前的脂肪纖維組織中。在這個階段，保留這些分支需要進行筋膜間或筋膜下剝離。

點擊這裏查看此圖像的交互模塊和相關內容。

圖2:翼點開顱術:暴露步驟和手術解剖。切口(A)。將肌層分成兩層(B)。筋膜下剝離以保護麵神經額肌支(C)。顳肌下部活動(D)。沿眶頂進行截骨術以擴大額下手術軌跡(E)。延長翼點開顱術提供硬膜內暴露(F)(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

圖3:麵神經額支穿過脂肪墊的位置。這些分支應通過使用單層肌皮瓣以及通過脂肪墊進行筋膜間和筋膜下剝離來保護。這些手法避免了術後額肌麻痹。

請參閱下麵的更多信息額外的注意事項關於保存額肌支的筋膜間和筋膜下技術的部分。

要了解更多有關鎖眼的解剖學信息，請參考Orbitozygomatic顱骨切開術一章。

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圖4:擴展翼點開顱術所提供的暴露。穿過視交叉的同側血管和對側血管可見(G)。注意視交叉下方的垂體柄(H)。對側眼動脈的起點在縮回的視神經下方(I)。前斜突已被切除(J)。頸動脈動眼肌三角和基底動脈可見(K)。基底動脈尖通過頸動脈光三角可見(L)(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。

逐層解剖

患者取仰臥位，雙膝彎曲，桌頭抬高約15-20度。用顱骨夾固定頭部，旋轉(20-45度)遠離入路一側，適度過度伸展，使額葉遠離前顱窩底部。後一種手法要求顴隆起是頭部的最高點。病變越靠近中線，病變位置越靠前，我就越少轉頭。例如，我將頭部旋轉~30度和~45度，分別為前交通動脈和大腦中動脈動脈瘤。

其他同事使用其他參數來定位頭部。更多的基礎病變，如眼動脈瘤和後交通動脈瘤以及海綿竇腫塊，需要很少的頭部偏轉和更大的頭部旋轉，以便眼眶脊留在上平麵。另一方麵，大腦中動脈瘤和頸動脈分支動脈瘤以及上伸的鞍上腫瘤受益於更大的頭部偏轉和最小的頭部旋轉，使顴突出保持在上平麵。

圖5:這張插圖描繪了翼點開顱術的典型手術室設置。將器械交給外科醫生的外科技術人員站在病人的一側，外科醫生站在(開顱手術時)或坐在(顯微手術時)技術人員的對麵。這種配置可以方便地將手術器械轉移給操作者。如果手術組需要額外的空間，麻醉師可能被安置在桌子的底部。

圖6:患者仰臥位，頸部活動受限的患者可采用側翻肩。針被放置在計劃的切口後麵。我傾向於將雙針沿對側顳上線放置而將單針放在同側乳突骨上。頭部稍微轉動並伸展，以允許額葉隨著重力下降。

圖7:切口開始於耳屏前方1cm處顴骨水平處。切口的初始部分包括一條垂直於顳上線的直線，之後切口繼續延伸至發際線後方，延伸至中線或對側瞳孔中線。顳淺動脈位於切口前的麵神經額支的後麵。額下入路不需要進一步擴大發際線後麵的切口(右圖)。

為了反射頭皮皮瓣以充分暴露鎖眼區域，連接切口兩端的一條直線(散列線)應保持在距離鎖眼1cm的距離內(用圓圈標記)(右圖)。

圖8:皮膚通過盔瓣切開至周包膜水平。止血使用蘭尼夾或雙極電灼。當切口到達顳上線上時，在皮下組織下引入骨膜提升器以保護顳淺動脈和顳肌。用切刀在骨膜提升器上切開皮膚(左圖)。

一旦發現顳淺動脈，用剪刀進行鈍性解剖，直到看到額支和頂支的分叉。額支需要凝固和分離，保留頂支。在考慮旁路手術時，保留額葉或頂葉分支尤為重要(右圖)。

在更大的頭皮皮瓣與更後延伸的切口，額支保留，以使皮瓣的最佳血管化和增強愈合。為避免傷及麵神經，切口不應延伸至顴骨以下。

圖9:我傾向於反映頭皮皮瓣與顳肌在一個單一的心肌層。或者，肌肉也可以在單獨的一層進行解剖。使用單極電灼在兩個方向切開顳肌，沿顳上線和切口的下側。然後肌肉被反射到前下方。在此過程中，避免單極電燒灼，保護顳深筋膜是很重要的。這個筋膜包含了肌肉的神經血管供應。該術式可使術後顳肌萎縮最小化。

然後將顳肌反射到顴骨下方並用魚鉤固定。暴露鎖眼前方的顴骨前突，使開顱術延伸至眶頂。

我在一層中反射了肌皮瓣並且沒有在顳上線上留下肌肉的袖帶。肌肉應盡可能向前下移動以露出翼點。當用魚鉤牽開器固定皮瓣時，我在皮瓣下麵放一塊卷起來的紗布，以防止頭皮扭結和隨後的缺血性損傷。

圖10:我在顳上線最暴露的後側下方開了一個鑽孔，從顱骨內側切開硬腦膜。這個單孔為我提供了足夠的工作空間，以導航或“掃描”硬腦膜解剖器(#3 Penfield解剖器)，沿計劃骨瓣的整個範圍移動硬腦膜，直至翼點。

另一種選擇是放置兩個刺孔，一個沿著鎖眼，另一個在顴骨根部上方。後一種技術會導致太陽穴額外的骨質流失，可能導致更多的術後美容畸形。如上所示的單個毛刺孔，將使這種畸形最小化，因為骨缺損位於發際線後的肌肉之下。

圖11:然後使用帶足板的開顱刀或B1位來創建骨瓣。鑽頭的踏板可能會撕裂硬腦膜，當它轉彎時很可能會這樣做，特別是在沿著額部區域轉彎時。有兩種截骨術(標記為步驟1和步驟4)。

完成第一次骨切割(#1)後，我在翼點旋轉鑽頭180度(步驟2)，在翼點鑽頭無法到達蝶側翼進一步前進的地方。這個轉彎在骨內創造了足夠的空間，以便按照相同的技術(#4)移除鑽頭(#3)，開始第二次截骨。概述了大腦中動脈和前交通動脈瘤開顱手術的範圍。對於大多數需要額下入路的前顱底腫瘤，開顱術的範圍遵循前交通動脈瘤。

開顱術的前內側可能侵犯額竇，因此應仔細檢查此骨區。雖然眶上切跡被認為是額竇外側的一個標誌，但這個標誌是可變的。術前成像和術中導航有助於確定額竇的外側範圍。如果額竇暴露在外，應該清除它，去除它的粘膜，填充肌肉或骨蠟。

圖12:蝶側翼上方的骨也用B1鑽頭鑽孔，將骨瓣與翼分離。抬高骨瓣後，我用彭菲爾德1號解剖器將硬腦膜從眼眶頂部剝離。我還把硬腦膜移到遠離蝶側脊額側和顳側的地方。

圖13:積極去除蝶骨外側和中部脊，最初使用咬牙鉗提高效率，然後使用帶有側切毛刺的空氣鑽。

圖14:在蝶骨脊鑽平後，沿著蝶骨脊進行額外的骨切除將暴露眶上裂。我還用鑽把眶頂的表麵和開顱術的眶上邊緣弄平。這些操作對於促進朝向前顱底中線的暢通的額下手術視野至關重要，並定義了“擴展”翼點開顱術。

三根硬腦膜粘接縫合線放置在開顱術的邊緣。

圖15:硬腦膜以曲線方式切開，前方可見，可用縫線固定在肌皮瓣上。請注意，硬腦膜回縮縫合線盡可能靠近大腦，以動員硬腦膜和肌肉遠離額下通路的工作區域。

關閉

圖16:硬腦膜內期手術完成後，硬腦膜初步接近。除非進入腦室或術後懷疑有腦積水/腦脊液壓力增加的風險，否則我不堅持幕上開顱術的“水密”硬腦膜閉合。

圖17:使用至少三個固定小板將骨瓣重新附著。將最初的毛刺孔放置在發際線後麵，保存了關鍵孔周圍的骨頭，並將美容畸形的風險降至最低。中央釘針是可選的。

圖18:顳肌筋膜與顳上線上的筋膜套重新連接。在單層肌皮瓣的情況下，筋膜隻在後方再植。肌肉不包括在閉合過程中，隻有筋膜被輕輕地逼近，以減少術後下頜運動時的不適。除非頭皮止血有問題，否則我一般不會使用盔膜下引流術。

通過筋膜間和筋膜下技術分離脂肪墊

以下兩幅圖像展示了脂肪墊筋膜間和筋膜下剝離技術，以減少額肌麻痹的風險。

圖19:對於筋膜間技術，在眶外側緣上方約4厘米處(斷裂線)，我在筋膜間脂肪墊的上邊緣切開了顳筋膜的淺層。這個動作調動了顳筋膜的淺層及其外表麵的麵神經分支和鄰近的前額骨膜與頭皮皮瓣(右上圖)。注意安全切口，以避免橫斷額神經分支(右中圖)。麵神經分支位於顳肌筋膜淺層的外表麵(圖片由AL Rhoton, Jr提供)。