目的靜脈心室解剖知識是外科入路治療室間隔內及鄰近區任何類型病變的基礎。本研究的目的是在逐步解剖標本的基礎上，論證靜脈心室手術入路的選擇。

方法本研究提供了50個福爾馬林固定標本。解剖是在美國佛羅裏達州蓋恩斯維爾的顯微外科實驗室進行的。

結果中線矢狀切麵靜脈心室呈帳篷狀腔體，腔體頂部向後指向，腔體底部由腦橋和髓質形成。上頂由外側的小腦上梗和中線的上髓膜組成。下頂膜由脈絡膜、下髓膜和結節組成。靜脈心室底部呈菱形。吻側三分之二與腦橋相連，尾側三分之一位於髓質後方。中間的溝將地板分成對稱的兩半。溝界線向外側延伸至中溝，兩個溝之間的區域稱為中隆起。正中隆起包含與麵神經、舌下神經和迷走神經顱核相關的圓形隆起。側隱窩是靜脈腦室的延伸，通向橋小腦池。小腦髓質裂是小腦和髓質之間的空隙，可作為通向靜脈心室的手術通道。

結論在本研究中，我們獲得了不同解剖結構的教學解剖，其識別對於處理靜脈心室病變是重要的。

第四腦室是位於腦幹和小腦之間的中線腔。通過手術進入第四腦室的方法有兩種:分裂蚓部、切除部分小腦或解剖小腦髓裂[2-11]。為了為每個特定的病變選擇最佳的入路，需要了解靜脈心室的解剖結構。

本研究提供了50個福爾馬林固定標本。動脈灌注紅色矽膠靜脈灌注藍色矽膠。解剖以逐步暴露第四腦室的方式進行，以模擬打開小腦延髓裂、打開脈留膜和下髓膜、打開側隱窩、最後切除扁桃體所獲得的手術暴露。在Albert Rhoton Jr.博士的指導下，在美國佛羅裏達州蓋恩斯維爾的顯微外科實驗室進行解剖，並參加了幾門顯微外科解剖課程。

中線矢狀切麵顯示第四腦室為一個帳篷狀腔體，其頂部指向後方(圖1)。帳篷狀腔體的底部朝前，由腦橋和髓質組成。上頂和下頂在頂[1,8,12]處相交。

第四腦室通過腦導水管與第三腦室相連，通過Magendie孔與大池相連，通過側隱窩與橋小腦角相連。

第四腦室上頂由粗大的神經結構構成:外側的小腦上梗和中線上的髓質上膜(圖2和圖3)。髓質上膜位於舌下，是小腦蚓部最上的部分。小腦上梗是齒狀核的延續。齒狀核位於扁桃體上極的正上方。

下頂由脈絡膜、下髓膜和結節組成。小結節是小腦蚓部最下方的部分(圖2、3、4、5、6、7)。下髓膜是小結節和小葉的連接部位。下髓膜是一個薄的半月結構，位於扁桃體上部的上方。下髓質被膜從結節延伸到小葉的花序梗。下髓膜和上小腦梗之間的空間稱為上外側隱窩(圖8、圖9和圖10)。上外側隱窩是結節外側第四腦室的小突起。背脈絡膜與下髓膜和結節相連。端部脈絡膜從端瓣連接處向下延伸並附著在第四腦室底下外側的帶絛蟲上。脈絡膜側向延伸形成側隱窩的底部。從前麵看，這種橫向延伸使末段脈絡膜類似字母T(圖3)。末段脈絡膜有一個下開口，即Magendie孔，和兩個外側隱窩的外側開口，即Luschka孔。

第四腦室底部呈菱形(圖11)。吻側三分之二的基底位於橋腦後方，尾側三分之一位於髓質後方。側隱窩與橋髓連接處有關。底可分為三個部分:上部或橋腦部分，中間或連接部分，下部或髓質部分。上部分由連接小腦梗下緣的假想線向下限製。上部分在外側受到小腦上梗的限製，並與大腦導水管繼續向上延伸。中間部分延伸到側隱窩。下半部分在側麵被小脊(帶絛蟲)所限製，這些帶絛蟲在下方的obex處彙合。中間的溝將地板分成對稱的兩半。溝界線向外側延伸至中溝，兩個溝之間的區域稱為中隆起。 The median eminence contains a rounded prominence, the facial colliculus and three triangular areas, the hypoglossal and vagal triangles and the area postrema. The sulcus limitans has two small dimples, the superior fovea and the inferior fovea. The superior fovea is lateral to the facial colliculus, and the inferior fovea is lateral to the hypoglossal triangle. The vestibular area is the portion of floor lateral to the sulcus limitans. The vestibular area is widest in the intermediate part of the floor, where it forms a rounded elevation that extends into the lateral recess. The striae medullaris cross the midportion of the floor.

外側隱窩是第四腦室的外側延伸，通過Luschka孔進入橋小腦角。側隱窩可分為兩部分:花序梗部分和絮凝部分(圖9)[1,13]。花序梗部分由前麵的小腦下花序梗和後麵的小葉花序梗組成。絮凝部分由前麵的菱形唇和後麵的小葉組成。菱形唇是位於舌咽神經和迷走神經後方的一層神經組織。兩側隱窩的底部均由脈絡膜尾部形成。

小腦的枕下表麵是在第四腦室的手術入路中暴露出來的。第四腦室的下頂隱藏在小腦枕下表麵的下部。扁桃體和雙腹小葉覆蓋著側脈絡膜和側隱窩。結節被小舌和錐體所隱藏。小腦延髓裂是一個天然的空間，可用於進入第四腦室而無需切除小腦結構。小腦髓裂是小腦和髓質之間的空隙。它與小葉相連，小葉是每個扁桃體內側壁之間的空間。小葉通向第四腦室。扁桃體是擋住第四腦室下頂大部分視野的結構。如果扁桃體被切除，我們可以直接看到脈絡膜和下髓膜。 Removing the tonsil and opening the tela choroidea and the inferior medullary velum expose the most inferior part of the superior cerebellar peduncle and the superolateral recess. The tonsil is attached to cerebellar hemisphere through the tonsillar peduncle, located at the superolateral portion of the tonsil.

小腦後下動脈(PICA)沿著靠近第四腦室下頂的小腦延髓裂延伸，支配小腦枕下麵的大部分區域(圖9)。PICA可分為5段[14-16]。髓前段從椎動脈的起點開始，一直延伸到下橄欖最突出的部分。外側髓段從橄欖開始直到舌咽部、迷走神經和附屬小根的起源。扁桃體髓質段通常在扁桃體下極附近形成尾狀袢。端速扁桃體段從扁桃體中部開始，在扁桃體內側壁上升，通常在下髓膜附近形成顱袢。異食癖的最後一部分是皮層部分。皮質段供應小腦枕下表麵的大部分。異貫性耳膜有通往髓質的穿孔分支和通往脈絡膜尾部的脈絡膜分支。

進入第四腦室的常用方法是將小腦枕下表麵的蚓部切開。這是進入第四心室的最古老和最廣泛的方法。蚓部切口根據腫瘤的位置和大小延伸可變的距離，將其限製到切除病變所需的盡可能小的長度。這個切口應該在上髓膜的下邊緣有一個上界限，因為小腦上梗的交叉纖維相對於這個結構較深[1,5]。由於對平衡障礙和小腦緘默症的關注，有人提出了其他形式的第四腦室通路[17-22]。

端瓣入路利用小腦髓質裂的天然裂縫，暴露端部脈絡膜和下髓質膜(圖12、13和14)[6-9]。打開脈絡膜端，可從網膜到大腦導水管到達第四腦室底部(圖14)。側隱窩的暴露可以通過解剖扁桃體並向外側縮回來實現。打開形成側隱窩的脈留膜底，可以看到從小腦梗到Luschka孔的側隱窩(圖15和圖16)。打開背脈絡膜需要凝血異食癖的一些脈絡膜分支。端瓣入路也暴露上髓膜和上小腦梗。然而，後外側隱窩是使用端齶入路最難暴露的部位(圖14)。

扁桃體擋住了上外側隱窩的視野。如果需要更好地暴露上外側隱窩，如小腦花序彙合處附近的病變，則切除同側扁桃體可直接看到該區域(圖17、18和19)。齒狀核位於扁桃體上極的正上方，在切除上外側隱窩水平的病變時應小心，以免損傷齒狀核。切除一個扁桃體提供了第四腦室最寬的視野，包括直接進入同側側隱窩。

第四腦室內的腫瘤通常通過小腦髓裂擴張，為切除腫瘤提供了一個自然的通道，而不需要分裂蚓部或切除扁桃體。Infratentorial少見，被認為是靜脈腦室腫瘤，其中心通常位於小腦下梗的外側，通常向小腦髓裂擴展多於向靜脈腦室腔擴展。在腫瘤浸潤蚓部的情況下，切開蚓部是去除這些病變的自然方法。蚓部浸潤常見於成神經管細胞瘤，由於它們的起源，從生發細胞層遷移到第四腦室頂部形成外部顆粒細胞。當腫瘤在靜脈腦室內擴張時，脈絡膜端被拉伸，看起來像一個透明的膜，脈絡膜叢附著在腫瘤上(圖20和圖21)。在橫斷麵和端瓣入路中，第四腦室的整個底部都暴露在外，上入路的手術角度受到矢狀麵上髓膜的限製。

第四腦室底部的暴露可以在不損傷小腦結構的情況下通過端瓣入路實現。端瓣入路還可看到第四腦室上頂和側隱窩。如果有腫瘤浸潤，可采用切割蚓部的方法。如果需要暴露上外側隱窩和小腦梗彙合處，切除同側扁桃體和部分雙腹小葉可以提供更好和更容易的視野。

貢獻者:Antonio Cesar de Melo Mussi, Hamilton Matushita, Fernanda Gonçalves Andrade和Albert L. Rhoton, Jr

內容來自de Melo Mussi AC, Matushita H, Andrade FG, Rhoton AL, Jr.靜脈心室的外科入路解剖研究。蔡爾茲Nerv係統2015; 31:1807 - 1814。doi.org/10.1007/s00381 - 015 - 2809 - 0．

神經外科188bet手机app圖譜很榮幸能夠繼承Albert L. Rhoton, Jr . MD的遺產。