蛛網膜下腔包含腦脊液(CSF)，位於外膜(蛛網膜實質)和內膜(腦膜實質)之間。腦膜位於大腦實質表麵，並通過腦回折和腦溝與大腦保持接觸。硬腦膜的腦膜層包圍著蛛網膜，在這兩層膜之間有一個小的潛在硬腦膜下間隙。

蛛網膜下腔的解剖結構是這樣的，蛛網膜和腦膜之間的關係高度依賴於皮質地形。腦回侵犯蛛網膜的解剖切片顯示有膜將蛛網膜下腔分解成池。

蛛網膜下池是動脈瘤手術的基礎解剖結構，因為每一個都有特定的神經和血管。例如，腦池包含大腦中動脈，腦池終板包含前交通動脈複合體。事實上，動脈瘤手術中大部分感興趣的血管係統都位於蛛網膜下腔內，在解剖學上定義明確的池內。由於動脈瘤及其親血管位於蛛網膜下腔內，動脈瘤手術本質上是蛛網膜下腔的顯微手術。

盡管腦脊液通常被認為是在蛛網膜下腔自由流動的，但上述池之間的隔膜和膜為腦脊液的暢通提供了天然屏障。相反，在健康人的腦脊液膜中含有毛細孔和小梁，允許腦脊液不受限製地流動。

這種解剖結構在動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)中具有重要的病理生理學意義，因為貯水池之間的孔隙可能因出血而堵塞，導致腦脊液積聚和腦積水。此外，腦池結構在動脈瘤的顯微外科切除中具有重要的技術意義。

大量的手術工具和顯微外科器械可供腦血管神經外科醫生使用。然而，一個成功的外科醫生並不需要使用所有這些工具，在許多情況下，將這些工具限製在一小部分“特殊”器械中會受益。事實上，這個小的“特殊裝備”確保了外科醫生有他或她所需要的所有武器。

外科醫生的專業技術有助於充分發揮這套有限的器械的潛力。這種理念減輕了與適應新儀器相關的學習曲線，提高了操作效率，並防止手術室工作人員的混亂。事實上，隨著操作人員經驗的積累，他或她的專用儀器變得越來越有限。

必要的微型儀器包括各種針尖尺寸的卡口雙極鉗、鋒利的蛛網膜刀、精細解剖器、微剪和有角度的、可延展性的吸入裝置。在固定夾應用的最後階段，也應該使用自保持牽開器，作為“第三隻手”輔助使用。

有關用於顱底外科手術的類似器械的綜述，請參閱有關的章節術前考慮和器械．

在開始手術之前，規劃一條手術路徑或蛛網膜下腔到動脈瘤的路徑是很重要的。通往動脈瘤的路徑應從一個蛛網膜下腔到下一個蛛網膜下腔，且不發生顱腔外侵或明顯回縮，直到動脈瘤可見為止。

動脈瘤的位置決定了手術路徑，因為每根動脈，無論大動脈還是小動脈，都有一個安全剝離和暴露的首選路徑。不應該直接接近動脈瘤，因為這可能導致囊的過早破裂。

首選的手術路徑遵循目標動脈最安全的路徑，通常由動脈平滑的輪廓、最小的分支和很少的穿通動脈來確定。一般來說，動脈瘤的穹隆不應與夾層路徑重合，因為這會增加動脈瘤破裂的風險。穿通動脈尤其成問題，因為它們會抹掉夾層。

例如，MCA的下側和前側被認為是首選的夾層路徑;它們大多是光滑的，很少有穿孔枝。相比之下，MCA的上部有莢狀紋狀穿孔。違反這些穿孔將導致術後神經功能下降，應不惜一切代價避免。

一般來說，大多數動脈隻供應大腦的一個葉。一旦動脈葉被識別出來，當縮回動脈葉時，動脈就可以緊挨著那個特殊的動脈葉而不用擔心動脈緊張。例如，在Sylvian裂的解剖過程中，M3分支可能同時為額葉和顳葉提供供血血管，但在顯微手術隔離後，隻有它的袢附著在額葉上，其供血血管屬於顳葉。這個循環可能會向顳側移動，以擴大經sylvian走廊。

無論手術方案或神經外科醫生的技術水平如何，動脈瘤破裂是一種迫近的風險。必須適當規劃和處理適當的預防措施;這種並發症可能發生在手術過程中的任何時刻。此外，有些動脈瘤最好是在母血管上臨時夾閉。

獲得近端控製是正弦非血管外科的重要性不容忽視。這個控製的位置應該事先清楚地計劃好。血管控製被定義為暫時阻塞一條或多條動脈以停止或減少動脈瘤囊內血液流動的能力。通過對近端血管的臨時夾結紮提供區域循環停頓/停止。

理想情況下，血管控製應該建立在動脈瘤頸的近端，從而形成一個孤立的腦血管部分，不會對到實質的其他動脈產生很大影響。最終，區域解剖學決定了臨時夾應用的合適位置，在該位置穿孔動脈被最小程度地操縱，大腦的正常循環被幹擾最小。

在某些情況下，動脈瘤囊有多條動脈供血(如前或後交通動脈叢)。在這些情況下，我暫時隻閉塞主要供血動脈(主要A1和ICA)，並允許其他供血血管(非主要A1和後交通動脈)向遠端區域提供一些血流以保護它們。然而，如果有必要，所有的供血血管都被解剖，並可進行可能的短暫閉塞。這種保守的暫時性夾結紮策略或低流量區域循環停止使遠端區域缺血風險降低。

動脈瘤過早破裂和解剖限製可能改變計劃或首選的血管控製方式。在這些情況下，血管控製的位置被修正到沿著血管樹的更近的位置;這種操作導致更廣泛的局部血流抑製，並增加了多分支動脈分布的腦缺血風險。因此，在最初的大腦動員和腦脊液釋放後，顯微解剖的第一個目標應該是在計劃發現動脈瘤之前獲得近端血管控製。

遠端血管暴露是必要的，但其常規夾結紮不是先決條件。在近端結紮後，遠端臨時夾閉通常是不必要的，除非某些特殊的情況，如1)破裂動脈瘤持續大量出血，2)持續動脈瘤腫脹，防止必要的動脈瘤放氣，3)需要固定囊腔以方便抽吸減壓，或4)需要打開囊腔以方便夾閉，通過取栓或取出線圈。

遠端控製應在動脈瘤病理解剖環剝過程中自然進行;例如，在最後的結紮夾結紮之前，所有的流出動脈都應該被識別和解釋。

如果由於術中發現和/或解剖上的考慮，不能可靠地對近端血管進行合理控製，外科醫生必須準備實施其他形式的控製。例如，頸內動脈可用於治療近端斜旁動脈瘤。在基底動脈近端分叉動脈瘤的情況下，可能還需要準備股動脈通路，並使用球囊端導管阻斷某些母血管(如基底動脈)的血流。

最終，在特定的情況下可以使用暫時性心髒驟停。在解剖前術中囊破裂和在解剖上近端無法控製的巨大動脈瘤手術中，腺苷誘導的短暫性血流停止是有效和安全的。這種控製方式隻提供短暫的(30-60秒)血管停滯。

執行計劃的規劃和實施可能不會直接一致。SAH破壞了以前清晰的蛛網膜下腔空間和平麵，極大地幹擾了血管係統的顯示。SAH凝塊的清除應從已知的動脈地標開始並向外移動。應該用衝洗和輕柔的抽吸去除血栓。

一旦獲得了相關解剖結構的正確可視化，應該使用動態收縮來正確地動員腦實質，而不是強製的固定收縮。動態回縮是建立在通過鋒利的剝離和雙極鉗的輕柔彈簧作用大量溶解池膜的基礎上。致密的解剖空間應首先用細鈍的解剖鏡探查，以發現並獲得最初不可見的蛛網膜平麵。

一旦自然的蛛網膜平麵變寬，並且可以適當地對大腦施加溫和的張力，而不會造成明顯的變形，就可以使用微剪刀來打破蛛網膜下腔組織的任何剩餘條帶。腦脊液的動員和出口為大腦動員提供了巨大的幫助。

我通常用微剪刀的尖端把蛛網膜和血管分開;接下來，我用刀片切開孤立的蛛網膜帶。這種儀器使用上的極簡主義增加了手術效率。剪刀的下顎在切斷蛛網膜帶之前將蛛網膜帶抬起，以確保沒有其他結構無意中進入下顎。

我使用雙極鉗，在關閉它們的尖的過程中加入了額外的拉伸強度。鑷子的彈簧作用允許打開精致的蛛網膜層，特別是Sylvian裂隙內的蛛網膜層。鉗的方向與血管和裂隙平行，而不是垂直。鉗的打開力被定向穿過一個相當大的表麵，以防止胸膜損傷。使用這些鉗強行分離厚蛛網膜會導致軟膜損傷;在這種情況下，鋒利的解剖是必須的。

其次，皮質表麵或裂隙內的動脈可以追溯到基底貯池和威利斯圈，大多數動脈瘤都位於那裏。這些動脈的追蹤應遵循上述技術，即確定了主動脈，其安全表麵引導外科醫生接近動脈瘤。Willis圓的解剖是動脈瘤外科醫生的決定性地圖。

• 對蛛網膜下腔解剖及其相應的神經血管結構的熟悉是動脈瘤手術成功的必要條件。

貢獻者:Jonathan Weyhenmeyer，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.4