傳統上采用中窩入路切除沿內耳道(IAC)唇部的小聽神經瘤和腦膜瘤。該入路的自然延伸是前岩入路(前岩切開術)，包括在岩尖處擴大骨切除，以暴露上岩斜坡區和腹外側腦幹。

經岩入路比傳統的手術通道更有優勢，如乳突後、中窩和翼點軌跡，可暴露岩石斜坡區域內的病變。用於描述跨岩方法的術語非常不具體，有時還會引起混淆，因為在報告其修改時使用了不同的術語。然而，如果我們係統地分析所有經岩改良的程序，我們發現它們可以分為兩種類型:

1. 前岩切開術:切除岩尖
2. 後側岩切開術:去除岩錐體

文獻中所描述的更根治性或更廣泛的經岩截骨術通常是由傳統的開顱術與前路或後路岩石切開術聯合而成。

岩骨包含許多關鍵結構，包括顱神經VII/VIII複合體、頸內動脈和迷宮。前路和後路岩石切除術的目的是保持迷宮的完整性。完全的岩石切除會犧牲迷宮;我相信這種程序很少，如果有的話，是必要的。

在本章中，我試圖回顧標準岩前截骨術的技術細微差別，並描述在切除斜坡上三分之一、中腦腹外側部和腦橋上部病變時，盡量減少額外的骨切除需要的手術操作。的原則中窩入路治療前庭神經鞘瘤將在另一章討論。

前路岩石切開術最常見的指征包括:

• 顱內病變，伴或不伴硬膜外延伸，包括:
  • 岩前囊腫(表皮樣的或膽脂瘤)
  • 脊索瘤和軟骨肉瘤(首選經鼻內鏡)
• 上岩斜坡及梅克爾洞穴腫瘤，包括:
  • 腦膜瘤
  • 三叉神經鞘瘤
• 腦池內的皮樣的而且表皮樣囊腫擴展跨中線
• 外側和腹側中腦和橋腦軸內病變(海綿狀畸形和腫瘤)
• 後循環動脈瘤(基底尖動脈瘤和基底幹動脈瘤)

有些目標是不適合這種方法的有:

• 單純的斜坡腫瘤(起源於下岩竇溝或岩斜坡溝內側)
• 腫瘤延伸至IAC尾側或起源於IAC尾側和/或後方
• 腫瘤擴展到顱神經孔
• 單純的下腦橋和髓質病變

一般情況下，在以下情況下應優先采用前路岩石切除術:

• 腫瘤完全位於IAC內側和上方
• 腫瘤跨越中、後窩
• 需要更積極切除的年輕患者

磁共振成像(MR)揭示了腫瘤的局限性，並確定了該方法的候選腫瘤。由於該方法工作空間有限，術中擴展不靈活，不適當的患者選擇導致令人失望的結果和腫瘤的次全切除。聯合手術走廊的需要應在術前規劃。

顳骨的高分辨率CT掃描可以提供關於岩尖肺化程度的額外信息。這種成像方式對骨內病變尤其有益。

需要一定程度的顳葉回縮，並強烈建議使用腰椎引流管，特別是占優勢側的病變。術中神經生理學監測麵神經(肌電圖)和腦幹聽覺誘發反應(BAERs)對定位麵神經和警告外科醫生可能危及腦幹的操作非常有幫助。

岩前入路的最終目的是暴露腦幹上三分之一的腹側和腹外側。有了這個目標，在顱底方法中所涉及的步驟的重要性可以更容易地合理化。腫瘤延伸至IAC尾部不適合此入路，應考慮後側岩石切除術。

在安置病人之前，我先放置腰椎引流管。在顳葉硬膜外回縮期間，通過腰椎引流的腦脊液(CSF)引流是避免顳葉損傷的必要手段。通常逐漸排出40 - 60cc腦脊液(每等量10cc)，直到腦葉完全活動，以充分暴露中窩底。我還準備了病人腹部的下半部分以獲取用於硬腦膜閉合的脂肪移植。

病人平臥於手術台上。在患者的對側肩下放置滾肩，頭部旋轉，直到矢狀線與地麵平行或與地麵成最小角度。如果病人的頸部柔軟，他或她可以忍受高達70度的旋轉。如果患者頸部比較僵硬，可以增加肩部滾動的大小，以彌補旋轉不足。

對於頸部活動能力較差的肥胖患者，必須采用側臥位，以避免靜脈回流的充分中斷。我使用側臥位的門檻很低，因為岩石切開術的時間通常很長;生理上中立的身體姿勢(包括頸部姿勢)與術後不適較少相關。

外科醫生放置頭蓋骨夾，使針遠離手術工作區。我傾向於把一枚針放在前額區域的前麵，另外兩枚針放在枕骨的下麵。連接單針和相反兩個針(旋轉搖臂)之間的中點的線必須始終穿過患者頭部的赤道，以防止手術中顱骨夾固定失敗。

許多類型的皮膚切口已經描述了這種方法。

對於非線性切口，將肌皮瓣單層動員起來。肌筋膜袖帶可能留在骨頭上以促進閉合。對於馬蹄形切口，皮瓣在下方用魚鉤反射;應完成足夠的肌肉剝離，直到顴弓後根清晰可見。術者必須注意不要切開過低，以免侵犯下頜骨關節或外耳道。

如有必要，可使用更多的鑽孔以保持硬腦膜的完整性。或者，整個骨切割可以使用金剛石鑽完成。保護硬腦膜的完整性至關重要為了避免在沿著中窩底進行硬膜外剝離的後期損傷腦葉。

GSPN的起源可以在後麵的裂孔處找到;然後將硬腦膜沿著神經的方向向前剝離，以防止神經脫位。硬膜外暴露的第二個注意事項是找到岩脊的“真正邊緣”。上岩竇沿岩脊的上側麵形成岩槽。這個槽的上邊緣經常被誤認為是岩脊，導致硬腦膜高度不足。硬腦膜沿脊的適當抬高可以使牽開器的刀片輕鬆地靠在岩脊上，以最佳的方式收回硬腦膜而不滑脫。我放置兩個牽開器刀片:一個沿著弓狀隆起，另一個剛好在三叉神經印跡的外側。

下一步是確定耳廓平麵——覆蓋IAC的骨頭區域。介紹了三種定位口平麵的方法。Garcia-Ibanez技術依賴於GSPN和弓狀隆起之間的關係，通常位於120度角。這個角的平分提供了IAC的大致位置和鑽岩脊的起點。同樣，Fisch技術使用弓狀隆起長軸與口平麵之間的約60度角來估計IAC的位置。

值得注意的是，中窩底的解剖結構變化很大，弓狀隆起並不總是上半規管的可靠定位器。一般情況下，IAC從弧形隆起垂直於岩脊的一條線出發，呈45度角;這是我找到IAC的首選方法。

在大多數岩斜腦膜瘤的病例中，不需要完全暴露上覆的IAC硬腦膜，隻可以暴露管的最內側作為參考。從V3鞘和胃神經節外側緣切開固有硬腦膜有利於優化顳硬腦膜的抬高。

在切除岩尖時，我通常要求我的耳科同事參與。

硬腦膜切口應最大限度地擴大硬腦膜內暴露的範圍。

原發性硬腦膜閉合在這個部位顯然是不可能的，需要其他方法。具有球狀結構的脂肪組織是防止腦脊液泄漏的最佳屏障之一。脂肪組織條被放置在硬腦膜開口上以封閉硬腦膜缺損。在放置脂肪移植物之前，所有的空氣細胞，包括岩尖和乳突區域的空氣細胞都必須小心地打蠟。

或者，可以旋轉從顳肌後部準備的帶血管的肌肉瓣來填補硬腦膜的缺損。後一種方法用於接受過放射治療的患者的重複手術。用微型鋼板更換和固定骨瓣，其餘閉合按標準方式進行。

術後48小時使用腰椎引流液每小時引流8cc腦脊液。術後早晨的頭部CT掃描應排除明顯的腦氣，然後再使用引流。病人被盡快動員起來。

如果術後出現鼻漏，則重新進行腰椎引流，持續3-4天。如果在停止腰椎引流後出現明顯滲漏，則需要重複手術幹預，對根尖空氣細胞進行重新打蠟，並用脂肪條重新填充切除腔。然後繼續腰椎引流2 - 3天。

• 患者的選擇是手術成功的關鍵因素之一。前路岩石切開術的目的是進入上腦幹的腹側和腹外側區域或斜坡的上三分之一。這條走廊不是為到達IAC以下而設計的。該入路提供了狹窄、不靈活的工作區域，不允許操作者觸及較大的腫瘤。大腫瘤可能需要通過輔助途徑分階段入路。
• 腰椎引流是必不可少的，以避免後撤損傷。硬腦膜必須保持完整，直到操作者有意打開硬腦膜。
• 如果腰椎腦脊液引流不能進行足夠的顳葉減壓，則應放棄該手術，並在不同的手術階段考慮替代方法。用力大葉收縮是危險的，會導致令人失望的結果。
• 在鑽岩時，耐心是很重要的。實驗室實踐是保證岩石切開術安全性和有效性的必要前提。在這個過程中，我們的耳鼻喉科同事是我們團隊的重要成員。
• 硬腦膜內的切口必須小心放置。腫瘤移位顱神經和血管，在硬腦膜開口時對這些重要結構的損傷往往是最意想不到的。說“就是這樣”錯一千次也可以，但說“就是這樣”對一次也不行。

關於中窩-透骨尖入路到橋小腦前上角的其他圖解，請參考Jackler寰圖集，點擊下圖:

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v5.ch04.3