腹膜是腦脊液(CSF)分流的首選遠端末端。然而，當腹膜不合適時，必須考慮其他解剖位置，如感染或足夠粘連的患者無法有效吸收腦脊液。其他潛在的遠端部位包括胸膜間隙，膽囊,心髒心房．

腦室胸膜分流管將腦脊液分流到吸收性胸膜腔。它們通常被認為是二線選擇，有更高的失敗和並發症發生率比腦室腹膜分流(VP)。^1，2然而，VPL分流可以很好地工作，是一個可行的選擇，如果更常見的遠端部位不能使用。^3.VPL和VP分流的感染率相似。

對於VPL分流的患者有一些特殊的考慮。胸片上常可見少量無症狀胸腔積液。這個發現是意料之中的，不需要治療。如果胸膜空間不能充分吸收腦脊液，積液可能會增加，出現症狀，或導致危及生命的張力性胸水。⁴具有反虹吸功能的分流閥可降低患者發生症狀性胸腔積液的風險。¹其他描述的VPL分流並發症包括纖維胸、膿胸和氣胸。胸膜受神經支配，患者可從遠端導管感到疼痛。

手術計劃始於對患者心室解剖、呼吸能力和整體狀況的評估。有嚴重肺功能障礙或肺活量受限的患者不適合進行VPL分流。年幼的兒童和嬰兒的胸腔和吸收胸膜表麵積比成人小。因此，嬰兒發生分流失敗和有症狀性胸腔積液的風險比老年患者高得多。¹大多數外科醫生要等到孩子至少7歲的時候才會進行VPL分流。

應該選擇單向分流閥。在大多數患者中，VP和心室心房分流的遠端阻力被認為接近於零。然而，VPL分流器在每個呼吸周期都暴露在一個負的、大氣下的胸內壓力下，這賦予了一個主動的“吸力”。這種力可導致分流過多引流，顱內低血壓，裂隙心室和大量的胸腔積液。選擇具有反虹吸功能的閥門係統是至關重要的．⁵雖然許多外科醫生更喜歡可編程閥用於VPL分流，但對於使用可調節閥還是固定閥，目前還沒有達成共識。

應采用最小化分流感染風險的方案。⁶所有手術人員在整個手術過程中都要戴雙手套。

病人平臥於手術台上。我更喜歡用透視法放置遠端導管。因此，患者的體位必須有利於c型臂的使用。患者手臂被誘拐，頭部被定位以方便放置近端導管。頸部稍微伸展，使乳突與鎖骨處於同一水平麵上，便於在顱、胸切口之間操縱分流器。

顱內導管放置與VP分流放置的方式相同。中更詳細地描述了這種技術副總裁分流一章。

放置近端導管和分流係統，遠端導管皮下通過胸部切口。遠端血流已確認。胸膜空間的多個入口點已被描述。⁷

我做一個小切口(2- 3厘米)平行於肋骨通過肋骨3和4或肋骨4和5之間的空間，靠近腋窩中線。這個切口位於乳頭線的外側。用一種精細的止血鉗解剖皮下組織和肌肉，直到能觸摸到肋骨。胸膜的入口位於肋骨上方以避免位於肋骨下方的神經血管束。接近的軌跡與地麵是水平的。8型縫線被放置在進入部位的肌肉中，但不打結。

麻醉小組被要求進行長時間的呼氣，以部分放氣和放鬆肺部。我用一種精細的蚊子止血鉗通過肋間肌輕柔地“刺”進胸膜。起初阻力可能很大。外科醫生必須非常小心，以確定進入空間，而不是將儀器插入肺實質。止血鉗輕輕展開，遠端導管立即進入胸膜腔。我使用小口徑遠端導管。

當導管被放置時，助手積極地衝洗電場。一旦遠端導管到位，在灌水下重新擴張肺，理想情況下，直到入口點不再產生氣泡。采用Valsalva手法將任何可能進入胸腔的空氣擠出。然後在分流導管周圍收緊8型縫線，將肌肉組織拉在一起以密封間隙，防止下次穿刺時發生氣胸。傷口用抗生素液衝洗，分層封閉。

這個過程的多種變體已經被描述過了。外科醫生使用胸腔鏡來確認放置在胸膜腔內，其他人則描述使用套管針或剝離鞘。⁷盡管技術多種多樣，但概念是相同的。

遠端導管應容易通過而無阻力。顯著的阻力表明導管不在正確的平麵上或胸膜空間有疤痕。在有瘢痕的情況下，胸膜空間不可能提供足夠的腦脊液吸收，分流器很快就會失效。我使用c型臂來確認導管可以自由通過，不盤繞，並能順利地離開進入部位。預計會有輕微氣胸。然而，大氣胸合並肺壓迫應注意和適當治療。

在康複室進行便攜式胸片檢查以評估氣胸。病人繼續服用抗生素24小時。出院前獲得站立、後前方和側位x線片。患者應在一個具有評估肺部問題患者經驗的單位進行觀察。對異常的心肺症狀應及時、勤勉地進行評估。

在任何隨訪中都應進行全麵的心肺檢查。必須教導家庭成員識別呼吸窘迫的跡象。張力性胸水是已知的危及生命的VPL分流並發症．然而，它往往發生得很慢，患者經曆一個漸進的(而不是突然的)衰退。VPL分流和長時間咳嗽、用力時呼吸困難、胸痛和明顯呼吸短促的患者應及時進行影像學檢查。胸膜炎性胸痛是較常見的遠端導管，在排除氣胸和肺積液後，可以用抗炎藥物治療。

胸膜間隙是腦脊液分流的一個可行的末端。VPL分流術的失敗率比VP分流術高，一般隻在腹膜或血管空間不適宜時才放置。治療VPL分流患者的醫生必須意識到這些設備可能產生的特殊並發症。

• 必須使用具有反虹吸功能的分流閥以減少過度引流和症狀性胸腔積液的風險。
• 胸膜腔受神經支配，遠端導管可刺激。我發現小直徑的遠端導管可以減少胸膜炎性胸痛的發生。
• 遠端導管應容易且自由地進入胸膜腔。如果沒有，則胸膜間隙可能有瘢痕或纖維化，分流管不太可能在較長時間內發揮作用。
• 雖然一些外科醫生嚐試在嬰兒身上放置VPL分流，但我認為失敗率高得令人無法接受。我一般不會對7歲以下的兒童行VPL分流術。
• 患者應在每次隨訪時進行徹底的肺部體檢。必須對護理人員進行有關令人擔憂的體征和症狀的教育。VPL分流患者的任何肺窘迫跡象都應及時進行評估。

貢獻者:Daniel H. Fulkerson，醫學博士，Joel C. Boaz，醫學博士

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v12.7