顳骨開顱術是一種簡單的方法，對軸內和軸外病變有廣泛的適用性。顳下入路為中窩底和上岩斜坡區及其相關池提供了一條寬闊的手術通道。更具體地說，這個走廊通過前側岩石切除術到達前上腦幹。

外側新皮層顳葉，更確切地說，中顳回的上後部影響重要的功能，比如語言。前顳中回的確切功能尚不清楚，但它可能參與了諸如思考距離、識別已知麵孔和閱讀時理解單詞含義等過程維基百科）.

顳下回與視覺處理有關，與複雜物體特征的表征有關，如整體形狀。它也可以處理麵部知覺和數字識別維基百科）.

顳骨開顱術有利於切除中後側腦室內及隆起性顳葉腫瘤。這條路徑也可通過經腦溝入路到達海馬中部病灶，並通過經皮質經腦室經腦膜竇通路到達丘腦外側腫瘤和基底池。Sylvian裂的暴露是有限的。

顳下開顱術更為廣泛，可暴露中底窩、前基底池和上斜坡的各種腫瘤和腫瘤性硬膜內和硬膜外病理。中窩腦膜瘤，小的聽神經瘤和三叉神經鞘瘤，基底頂/基底上動脈動脈瘤，上岩斜腦膜瘤(通過岩前入路)是一些很容易通過這種途徑到達的病變的例子。

此外，該入路可修複上半規管裂。顳下入路可與翼點延伸路徑聯合使用，以進入複雜的血管異常的踝間池和填充內側切膜和視交叉旁間隙的纖維多室腦膜瘤。

對於需要後顳下暴露的病例，術前應根據磁共振(MR)靜脈造影估計Labbe靜脈的位置及其流入橫竇的位置。引流點位於顴弓上緣平行線上方約1cm，外耳道開口後方約2 - 5cm(平均2.9 cm)。

應確定沿著內側幕的其他動脈和靜脈結構的移位。對幕上和幕下腫瘤聯合入路的潛在需求應在術前規劃。

如果預期大腦“緊繃”，應在皮膚切開過程中使用甘露醇(1g/Kg)。如果考慮皮質刺激功能映射，冷乳酸林格氏溶液應該是可用的。在預期顳下入路的情況下，我通常會為大多數患者放置腰椎引流管，無論腫瘤大小，以盡量減少顳葉在硬膜內或硬膜外抬高時發生顳葉收縮損傷的風險。由於基底貯池直到腦葉抬高後才到達，早期腦脊液(CSF)引流的其他途徑是有益的。

外科醫生坐在手術室操作台的頭，外科技術人員坐在左邊或右邊，這取決於外科醫生的慣用手。麻醉醫生可能被安置在桌子的底部，如果必要的話，為助手和顯微鏡留出更多的工作空間。

根據皮膚切口的不同，顳淺動脈可能參與入路的實施，也可能不參與。動脈通常在耳屏前方一指寬處，分叉至顴骨上方約5cm處的額支和頂支。麵神經的顳支位於顴骨的前麵在兩層顳前淺筋膜的表麵。

顴骨根是確定中窩底水平的重要標誌。這一標誌應用於計劃最初的鑽孔和隨後的開顱手術。保存拉貝的靜脈是必要的。它的解剖關係如下圖所示。

在顱底深部病變的手術中，適當的頭部位置是至關重要的。患者的頭部位置應引導外科醫生通過一條路徑到達感興趣的區域，該路徑應允許病灶充分暴露，最大限度地減少大腦收縮，並提供靈活的工作角度。此外，在手術過程中，患者頭部的位置應使外科醫生有一個舒適的符合人體工程學的身體姿勢。

病變的確切位置和大小將決定相應的皮膚切口。一般而言，位於顳上回或中回內的較小病變可采用線性切口，而較大的顳下病變則可采用馬蹄形切口。對於需要進入前顳極的病變，一個小的反問號切口是合適的。

在顴骨根上方放置一個巨大的單孔後，我使用3號彭菲爾德解剖器將硬腦膜從顱骨內桌移開，為開顱手術做準備。如果計劃采用硬腦膜外入路進入中窩，在硬腦膜外顳下剝離和岩石切開術時，必須避免早期損傷硬腦膜，以保護硬腦膜葉。

如果硬腦膜附著在內頭骨上，我就會打很多小孔。腰椎引流術用於逐漸抽出30 ~ 40cc腦脊液(每等份10 ~ 20cc)，以放鬆大腦。這種引流有助於從顱骨剝離硬腦膜，減少硬腦膜撕裂的風險。然後用開顱刀完成開顱手術。

或者，沿著中窩的硬膜外剝離可以恢複顱底病變。重要的是，術前應估計Labbe靜脈的位置。為了保護這個重要的靜脈結構，應該調整硬腦膜開口和硬腦膜外顳葉抬高。額外的腦脊液可通過腰椎引流液釋放以進一步放鬆腦葉。

詳情請參閱前Pterosectomy第四章為硬膜外中窩剝離和岩骨截骨的進一步步驟。

這種擴展到腹外側腦幹的顳下入路特別值得，在必要時應使用，以取代更根治性的顱底入路，如前路岩石切開術。以下兩個關鍵步驟允許內側幕皮瓣的前外側反射:

1. 從硬腦膜管一直到海綿竇入口的滑車神經的解剖
2. 延伸到梅克爾的洞穴。

兩個收回縫合線放置沿幕有效動員它。用微型剪刀打開滑車神經硬腦膜管內側邊界。神經不附著在管腔內，用微型解剖器輕輕將其從管腔的其餘部分向腦幹移動。在三叉神經進入梅克爾穴的入口上方的岩上竇處繼續切開。滑車神經在硬腦膜隧道的入口到海綿竇入口的平均距離約為8毫米(範圍:3.4-14.9毫米;標準偏差，3.9 mm)。

通過這項技術，滑車神經擺脫了幕瓣，創造了滑車上和滑車下的工作窗口。如果幕狀切口延伸到Meckel's cave最外側，可以看到三叉神經根和小腦前下動脈(AICA)起源。

在空氣細胞存在的情況下，我傾向於首先或次要使用一塊異體硬腦膜進行防水閉合。具有球狀結構的脂肪組織是防止腦脊液泄漏的最佳屏障之一。在顳下顱底暴露需要切除腫瘤浸潤的硬腦膜和骨頭的情況下，將脂肪組織條放置在硬腦膜開口上以封閉硬腦膜缺損。在放置脂肪移植物之前，所有的空氣細胞必須小心翼翼地打蠟。

或者，可以旋轉從顳肌後部準備的帶血管的肌肉瓣來填補骨或硬腦膜內的缺損。後一種方法用於之前接受過放射治療的患者的重複手術。

任何額外的乳突和顳氣細胞都被重新上蠟。最後，骨瓣被替換，頭皮被解剖層閉合。

術後，患者被送入ICU進行神經和血壓監測和疼痛控製。經常和仔細的神經檢查是至關重要的，因為顳葉血腫可能發生由於大葉收縮損傷或靜脈引流損害，導致快速腦幹壓迫。

病人通常在術後第一天或第二天轉到普通病房。如果高度懷疑腦脊液漏，可繼續進行腰椎引流。由於顳葉的操作，強烈建議術後至少一周使用預防性抗癲癇藥物。

• 在體位過程中，使患者頭部向地麵傾斜是最大限度利用重力收縮和獲得適當的顳下暴露的關鍵操作。
• 顴骨上緣是確定中窩底水平的一個很好的標誌。
• 移除顱切開術的懸垂下緣對於準備通向中窩底的阻塞手術軌跡非常重要。
• 術前應估計Labbe靜脈的位置。為了保護這一重要的靜脈結構，應該調整硬腦膜開口和硬腦膜外顳葉抬高。

DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch05